3.8 Options in sampling
3.8.1 Epsem, PPS, fixed-size, fixed-rate sampling
Deficiencia de antitrombina III (AT-III)
El descubrimiento de una disminución de la actividad de la AT- III representó el primer paso para el reconocimiento de un estado con tendencia a la trombosis, la trombofi lia. La AT-III es una glicoproteína que se sintetiza en el hígado y es el mayor inhibidor fi siológico de la trombina que se genera durante el proceso de coagulación. Su efecto enzimático inhibidor incluye, además de la trombina, a los factores activados Xa, IXa y XIIa (Hageman). En condiciones fi siológicas, la inhi- bición de la trombina por la AT-III es relativamente lenta (actividad inactivadora de trombina); sin embargo, en pre- sencia de heparina, la velocidad de inactivación de la trombi- na se incrementa de 1000 a 10 000 veces. La presencia de la AT-III es indispensable para que la heparina pueda ejercer su efecto anticoagulante. Esta cohesión “obligada” explica la rara observación de una aparente resistencia a la heparina cuando hay defi ciencias notorias o alteraciones funcionales de la AT-III.
La molécula de AT-III contiene 432 aminoácidos y se sintetiza en el hígado. Sus funciones enzimáticas principa- les se concentran alrededor de dos dominios funcionales: un
Cuadro 34-1
Enfermedades asociadas con trombofi lia
Hereditarias Adquiridas De signifi cado incierto Defi ciencia de antitrombina III Resistencia a la proteína C activada
Aumento del factor II (protrombina) Factor V R506Q (factor Leyden) Defi ciencia de antitrombina III Glicoproteína rica en histidina Defi ciencias de proteínas C y S Anticuerpos antifosfolípidos
Defi ciencia de factor XII (factor Hageman) Hiperhomocistinemia Hiperhomocistinemia Cofactor II de la
heparina Disfi brinogenemias Hiperfi brinogenemia
Alteraciones del sistema fi brinolítico
Criofi brinogenemia Aumento del factor
VIII (factor antihemofílico)
Antecedente familiar de trombosis Trombosis “idiopática” recurrente
Trombosis en edad temprana (menos de 40 años) “Resistencia” al tratamiento anticoagulante convencional Trombosis sin causa aparente
Asociación simultánea de trombosis venosas y arteriales Asociación de trombosis con pérdidas fetales recurrentes Trombosis venosas en sitios poco comunes
Necrosis dérmica inducida por warfarina Púrpura neonatal fulminante
Cuadro 34-2
Hematología, la sangre y sus enfermedades 180
centro reactivo que actúa como receptor para la trombina y los otros factores preactivados, y la región captadora de he- parina ubicada dentro de dos áreas contiguas de la zona ter- minal de la molécula.
Los distintos defectos moleculares de las proteínas de la coagulación se manifi estan básicamente por:
• Una disminución conjunta y proporcional del antígeno y de sus correspondientes funciones (defecto tipo I). • Alteraciones funcionales sin modificación en las con-
centraciones del antígeno (defecto tipo II).
A la fecha, y según el tipo y localización de las mutaciones descritas, se han identifi cado cuatro alteraciones hereditarias claramente diferenciables (cuadro 34-3). Para identifi carlas, se utilizan dos tipos diferentes de pruebas: las funcionales, que valoran específi camente la capacidad de interacción en- tre la trombina y la heparina y las inmunes, que usan anti- cuerpos purifi cados anti-AT-III para cuantifi car al antígeno (inmunodifusión, método de Laurell, inmunoelectroforesis cruzada, etc.). Las mutaciones correspondientes a cada uno de estos defectos sólo pueden verifi carse mediante la tecnolo- gía de amplifi cación y partición del ácido desoxirribonucleico (ADN, prueba de la transcriptasa inversa o PCR).
La incidencia de la defi ciencia de AT-III en donadores de sangre es aproximadamente de 1 en 5000. El defecto tipo I que predispone a complicaciones trombóticas es poco fre- cuente; sin embargo, la variedad tipo II heterocigota, carac- terizada por un defecto en la captación de heparina y que no conlleva riesgo trombótico, se ha estimado en una proporción de hasta 1 en 700 en individuos normales.
Para el tratamiento de estos defectos hemostáticos, no existe una terapia antitrombótica preventiva, ya que sólo se logran mantener los niveles hemostáticos de la AT-III me- diante transfusiones repetidas de plasma o la administración de concentrados comerciales purifi cados de la proteína. En muchas ocasiones se aplican estas transfusiones durante los ataques de trombosis o embolia con sólo la sospecha diag- nóstica basados en los antecedentes personales o familiares de trombosis. En condiciones óptimas se deben obtener las muestras de sangre para los análisis apropiados antes de la administración de transfusiones o de iniciar la terapia con heparina. La presencia de heparina en la circulación inva-
lida las pruebas funcionales de laboratorio, pero no afecta la cuantifi cación de la proteína (determinación del antígeno AT-III). En los defectos puramente cuantitativos (reducción del antígeno AT-III, defecto tipo I), la tendencia trombótica se empieza a manifestar con niveles reducidos relativamente moderadas (25 a 30%) por debajo de los valores hemostáticos normales.
Factor V Leiden (resistencia a la proteína C activada)
En la superfi cie de las células endoteliales hay una proteí- na llamada trombomodulina (TM). Ésta interactúa con la trombina para activar a la proteína C de la coagulación e iniciar de esta manera el mecanismo anticoagulante natural de la sangre. La actividad enzimática procoagulante clásica de la trombina y que es independiente de la TM, consiste en la conversión del fi brinógeno en fi brina y en la intensifi cación de la activación de los factores V, VIII y XIII de la coagu- lación. La proteína C activada (PCa), integrante principal de uno de los sistemas anticoagulantes fi siológicos naturales, actúa mediante la neutralización de los factores de coagulación V y VIII previamente activados (Va y VIIIa).
A principios del decenio de 1990 se publicaron varias se- ries de pacientes con trombosis venosa profunda que mos- traban una resistencia poco común del factor Va a la acción inhibidora de la PCa. Después, se comprobó que este defecto es muy común y se expresa con gran frecuencia (hasta 15%) en varios países europeos. La anormalidad genética causante de este fenómeno se localizó, la mayoría de las veces (> 90%), en una mutación específi ca del factor V (FV 506Q), denomi- nada factor “Leiden”, por la ciudad en la cual fue inicialmente descrita.
La resistencia a la proteína C activada, el factor V Leiden, parece ser la alteración relacionada con más frecuencia con trombofi lia. La variedad heterocigota produce un incremento de 5 a 10 veces la probabilidad de desarrollar una trombosis venosa, en tanto que en los homocigotos, esta probabilidad aumenta 50 a 100 veces. Se ha podido demostrar que la co- existencia de trombosis venosa y el factor V Leiden se detecta en más del 40% de los pacientes con antecedentes familiares de trombosis y en 20% de los casos sin antecedentes familia- res, en tanto que la incidencia en la población normal es de sólo 5%. Este trastorno no conlleva necesariamente un riesgo
Cuadro 34-3
Defi ciencia de antitrombina III
Tipo de defecto I II III IV
Sitio de la alteración genética Centro reactivo Captación de heparina Pleomorfa
Actividad del cofactor de heparina d d d d
Actividad inhibidora de trombina d d n d
Antígeno antitrombina III d n n d
Antitrombina III por inmunoelectroforesis cruzada n n a a
181
Estado hipercoagulable. Trombofilia capítulo 34
aumentado de trombosis arterial, a menos que se vincule con tabaquismo u otros factores predisponentes para trombosis arterial; en este caso, se puede ver facilitada la aparición de infarto de miocardio en personas jóvenes.
La confi rmación de la resistencia a la PCa por el laboratorio se ha simplifi cado mediante la introducción de modifi cacio- nes simples en algunos de los procedimientos básicos de coa- gulación, como el tiempo de tromboplastina parcial. Cuando los resultados proporcionados por estas pruebas “simples” de laboratorio son inconclusos, se puede recurrir a la demostración de la mutación específi ca por análisis del DNA por la prueba de la transcriptasa inversa o PCR.
El tratamiento de los pacientes con resistencia a la pro- teína C activada con anticoagulantes orales (warfarina) de modo permanente no está indicado en los individuos hetero- cigotos, a menos que presenten crisis de trombosis venosa, o cuando haya un antecedente familiar notorio de trombosis. Los homocigotos para la anormalidad deben ser anticoagulados de por vida.
Factor II (protrombina) G20210A
Este defecto representa una sustitución G-A (guanina-ade- nina) en el nucleótido 20210 del gen de la protrombina. Se ha demostrado que su incidencia es sólo ligeramente menor a la del factor V Leiden, lo que la ubica como la segunda causa más frecuente de trombofi lia hereditaria aun cuando su variedad homocigota es muy rara. La variedad heterocigota se ha hallado en 18% de los pacientes con antecedente familiar de trombosis (sólo 1% en grupos testigo), y en un 6.2% de individuos no seleccionados con primer ataque de trombosis venosa profunda (2.2% de prevalencia en testigos). Esta mu- tación no predispone a trombosis arterial, aunque al coexistir con otras alteraciones puede acentuarse el riesgo de enferme- dad coronaria en gente joven. Casi todos los casos publicados cursan con un aumento simultáneo de la concentración de protrombina total, por lo general en un límite de 20 a 30% por arriba de los valores normales. La demostración inequí- voca de esta alteración sólo se logra por técnicas genéticas de amplifi cación (PCR) y digestión enzimática del RNA y la comparación con las sondas moleculares apropiadas.
La experiencia general con esta anomalía todavía es li- mitada y persisten algunas incógnitas en cuanto a su real importancia clínica y a las medidas terapéuticas aplicables a heterocigotos y homocigotos. Durante los fenómenos trombóticos agudos en casos previamente diagnosticados, la transfusión de plasma estaría justifi cada aun cuando se desco- noce el volumen, la frecuencia y el tiempo de administración requeridos, debido a la difi cultad que hay para la cuantifi ca- ción seriada de la proteína anormal. Desde el punto de vista profi láctico, no hay datos sufi cientes para recomendar un ré- gimen anticoagulante permanente.
Deficiencias de las proteínas C y S de la coagulación
Estas dos proteínas que son dependientes de la vitamina K forman parte del sistema anticoagulante natural de la he-
mostasia. Tienen gran importancia, ya que limitan los efectos procoagulantes de los factores activados V y VIII (Va, VIIIa). La proteína C es la proteína principal del sistema, en tanto que la proteína S es su cofactor enzimático.
La proteína C (PC) está conformada por un par de ca- denas, una cadena ligera y una cadena pesada con un total de 417 aminoácidos. La cadena ligera contiene los sitios de unión para los fosfolípidos y el calcio. En la cadena pesada se localiza el sitio de acción de proteasa de serina que, cuando es activada por la trombina en presencia de la trombomodulina, adquiere su capacidad para inhibir a los factores Va y VIIIa.
La concentración plasmática de la proteína C es alrede- dor de 5 mg/L y se puede demostrar su defi ciencia en 2 a 5% de los individuos con trombosis venosa, aunque en personas mayores de 40 años con trombosis recurrente, la incidencia puede ser tan alta como 10 a 15%. El cuadro clínico habi- tual en los heterocigotos incluye la TVP, la trombofl ebitis superfi cial y la embolia pulmonar. En términos generales, la defi ciencia de la proteína C de la coagulación incrementa en siete veces el riesgo de tener una trombosis venosa; sin embargo, no incrementa el riesgo para la trombosis arterial de manera signifi cativa. Los ataques de trombosis venosa au- mentan con la edad y con los anticonceptivos orales. Aun cuando la proteína C se incrementa durante el embarazo, las mujeres con esta defi ciencia tienen un riesgo aumentado de presentar trombosis venosa durante el embarazo o bien en el posparto.
La variedad homocigota de defi ciencia de PC es una enti- dad rara pero muy grave. Su incidencia en la población general es de aproximadamente 1 de cada 200 000 a 400 000 indivi- duos. Se detecta casi sin excepción en el recién nacido con un cuadro de “púrpura neonatal fulminante” que se caracteriza por lesiones necróticas cutáneas ocasionadas por oclusión ca- pilar. Este padecimiento resulta casi siempre letal a corto plazo y la única posibilidad de tratamiento es la administración de plasma fresco o de los concentrados comerciales de PC.
Como manifestación clínica adicional, se pueden presentar casos en los que aparecen lesiones cutáneas de necrosis a las pocas horas de haber iniciado el tratamiento con anticoagu- lantes orales (warfarina). Esta situación patológica se origina por un desequilibrio transitorio entre el mecanismo procoa- gulante y anticoagulante debido a la vida media corta de la PC (8 h), en comparación con la de los factores procoagulantes II, IX y X más prolongada (20 a 24 h).
Se han descrito dos fenotipos diferentes de la defi ciencia hereditaria de PC. En el primero, los individuos heterocigo- tos son sintomáticos y hasta 50% de sus familiares presentan ataques de trombosis antes de los 40 años; en este caso, se estima una prevalencia de 1 en 16 000 sujetos. En el segundo tipo, de herencia recesiva, los heterocigotos por lo general son asintomáticos y se estima una incidencia de 0.1 a 0.3% en donadores de sangre.
La proteína S (PS) es una glicoproteína de 635 aminoáci- dos. Contiene los dominios específi cos para su unión con el calcio y una región sensible a la acción de la trombina.
Se han identifi cado múltiples funciones a la proteína S, entre ellas:
Hematología, la sangre y sus enfermedades 182
• Acelera dos a 25 veces la inactivación del factor Va por la PCa.
• Aumenta de manera variable la capacidad de inactiva- ción del factor VIIIa por la PCa.
• Ejerce un efecto inhibidor directo sobre la protrombina. • Anula la acción protectora del factor X sobre el factor
V, facilitando su degradación por la PCa.
• Anula la acción protectora del factor IXa sobre el factor Xa.
• El 60% de la PS circula unida a una proteína regulado- ra del sistema complemento (C4b-BP), sugiriendo su participación en funciones inmunes sobre la superficie de células endoteliales.
La forma libre de la PS es la única capaz de actuar como cofactor anticoagulante, en tanto que la fracción unida a pro- teínas es inerte. La concentración plasmática de la PS varía generalmente entre 20 y 25 mg/L, aunque tiende a ser muy fl uctuante, incluso en condiciones fi siológicas.
En la población general, la defi ciencia de PS parece ser menor que la de PC, pero en pacientes con trombosis ve- nosa las cifras de ambas son similares. La defi ciencia de la proteína S se hereda de manera autosómica dominante y los individuos heterocigotos tienen mayor predisposición a fe- nómenos trombóticos sintomáticos. Se calcula un riesgo del 50% de presentar una crisis de trombosis venosa antes de los 45 años de edad. Los homocigotos cursan con cuadros clíni- cos muy graves, incluyendo la púrpura neonatal fulminante. En general, la defi ciencia de PS tiene características clínicas muy semejantes a la defi ciencia de la PC, con la excepción de que en 5 a 13% de los individuos heterocigotos se pueden manifestar fenómenos trombóticos arteriales. Los niveles plasmáticos de la PS están disminuidos en mujeres menores de 45 años, durante el embarazo y durante la ingestión de anti- conceptivos orales.
Aparte de los defectos tipos I y II, una variedad especial (tipo III), quizá la más común, se caracteriza por mostrar una relación muy anormal entre sus fracciones circulantes, encon- trándose la libre muy reducida y la ligada a proteínas relativa- mente alta, sin alteraciones importantes en la concentración total. Dada la diversidad de combinaciones fenotípicas posi- bles, el diagnóstico de laboratorio de ambas defi ciencias debe incluir su determinación antigénica y funcional.
El tratamiento consiste en la sustitución con plasma o con concentrados comerciales de las proteínas durante los ataques de trombosis aguda y la administración crónica de anticoagulantes orales (warfarina) para los heterocigotos sintomáticos y los casos raros de homocigotos que logran sobrevivir.
Hiperhomocistinemia (homocistinuria)
La homocisteína se genera como un metabolito interme- diario del metabolismo de la metionina, un aminoácido esencial. Su acumulación excesiva ocurre por defectos en los mecanismos enzimáticos encargados de su conversión fi nal a cisteína y glutatión. Durante los procesos de metilación que van transformando la metionina en homocisteína y cisteína, intervienen como cofactores importantes el ácido fólico, la piridoxina y la vitamina B12.
La asociación de la homocistinuria hereditaria con la ate- rotrombosis prematura y las trombosis venosas profundas está bien corroborada. La capacidad trombógena de la ho- mocisteína se puede explicar a través de varios mecanismos que afectan la función de células endoteliales, plaquetas y factores de coagulación (cuadro 34-4). La defi ciencia congé- nita homocigota de la betasintetasa de cistationina, autosó- mica recesiva origina la enfermedad más grave. Se presenta desde la temprana infancia y se manifi esta por luxación del cristalino, glaucoma, retraso mental, osteoporosis, lesiones arteriales del tipo de la arterioesclerosis e infartos múltiples. Otras defi ciencias enzimáticas transmitidas por herencia homocigota, como la de 5,10-MTHF, generan hiperhomo- cistinemia con las mismas consecuencias de la anterior. La variante heterocigota de la defi ciencia enzimática de beta- sintetasa de cistationina presenta concentraciones menores de la homocisteína circulante, y el cuadro clínico es menos aparatoso y se limita al lecho vascular. Por lo menos, 50% de los ataques trombóticos en la homocistinuria hereditaria ocurre en la circulación venosa.
Factores adquiridos
Resistencia a la proteína C activada
(Véase párrafo sobre factor Leyden en factores hereditarios.)
Cuadro 34-4
Efectos tóxicos de la homocisteína
Endotelio vascular Plaquetas Aumento en la síntesis de factor tisular Generación de agua oxigenada con toxicidad
celular directa
Inhibición de la síntesis y secreción de óxido nítrico
Inhibición de la síntesis y secreción de prostaciclina
Interferencia en el metabolismo del ácido araquidónico con aumento en la producción de tromboxano A2
Activación del factor V endotelial Inhibición de la expresión endotelial de la trombomodulina
Inhibición de la activación de la proteína C Supresión de la expresión endotelial del sulfato de heparán
Interferencia en la adherencia endotelial del activador tisular de plasminógeno
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Estado hipercoagulable. Trombofilia capítulo 34
Deficiencia de antitrombina III
Ocasionalmente se observa defi ciencia adquirida de la AT- III y trombosis venosa asociada en el síndrome nefrótico, debido a su excesiva pérdida urinaria como un componente más de la proteinuria masiva que se ve en estos casos. Las mismas consideraciones terapéuticas abordadas en el capí- tulo de defectos hereditarios son aplicables a esta situación excepcional. Cuando la enfermedad nefrótica, o al menos la proteinuria, no se puede resolver, el tratamiento sustitutivo o de profi laxis no puede administrarse de manera indefi nida, por lo que se restringe su uso sólo durante los ataques trom- bóticos agudos.
Anticuerpos antifosfolípidos
El término “síndrome antifosfolípido” (SAF) se introdujo para describir una entidad patológica en donde se pueden presentar trombosis tanto arterial como venosa recurrentes, pérdida fetal repetida (aborto habitual), trombocitopenia leve o moderada y un incremento importante en los títulos del anticoagulante lúpico, de los anticuerpos anticardiolipina, o ambos. Al principio, este cuadro clínico se relacionó con el lupus eritematoso diseminado; sin embargo, a medida que se ampliaron las investigaciones clínicas y de laboratorio, estas mismas manifestaciones se identifi caron en otras enferme- dades autoinmunes. En fecha más reciente, se ha adoptado la denominación de síndrome antifosfolípido primario cuando, en iguales circunstancias, no se logra demostrar un padeci- miento subyacente o coexistente.
El síndrome antifosfolípido primario se presenta con igual o mayor frecuencia, en comparación con el lupus eritematoso u otras entidades autoinmunes. En términos generales, los fenómenos trombóticos, aunque recurrentes, se presentan de manera muy espaciada, en periodos que oscilan entre meses y años después del primer ataque de trombosis. Sin embargo, hay una variedad de presentación muy aguda, de afección