Para ello es necesario realizar un auténtico tamizaje de diabetes mellitus tipo 2. Es muy diferente realizar pruebas diagnósticas y pruebas de tamizaje; distinción especialmente relevante en diabetes mellitus tipo 2.
Cuando alguien presenta signos o síntomas de la enfermedad, se le aplica una prueba diagnóstica; sin embargo, esa prueba no es de tamizaje.
El propósito de las pruebas de tamizaje es identificar individuos asintomáticos con posibilidad de tener diabe- tes tipo 2. Si las pruebas de tamizaje resultan positivas, entonces se realiza una prueba diagnóstica que confir- ma si el paciente tiene diabetes o no.
¿Vale la pena realizar tamizaje para diabetes mellitus tipo 2?
Evidencia
Datos de otros países indican que cerca del 50% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 no sabe que la tiene; no ha sido diagnosticada (9). El tamizaje para una enfermedad se justifica cuando la enfermedad cumple los siguientes siete criterios (9):
¿Cuándo es apropiado realizar tamizaje para una enfermedad?
1. La enfermedad representa un problema de salud pública importante.
2. Se conoce la historia natural de la enfermedad. 3. La enfermedad tiene una fase asintomática en la cual es posible diagnosticarla.
4. Existen pruebas capaces de identificar la enferme- dad en esa fase.
5. Las pruebas disponibles son aceptables y confiables. 6. La detección y el tratamiento temprano aportan beneficios respecto a la detección y tratamiento tardíos. 7. Los costos de la detección y tratamiento de los nuevos individuos diagnosticados pueden asumirse.
8. El tamizaje será un proceso regular y continuo, articulado con el tratamiento; no un único esfuerzo aislado.
Sin lugar a dudas, la diabetes mellitus tipo 2 cumple con las condiciones 1 a 6. La disponibilidad de recursos y la regularidad y consistencia del tamizaje, dependerán del entorno en que se realice y la seriedad del grupo que lo asuma.
¿Tamizar en la comunidad?
No existe suficiente evidencia que sustente el tamizaje en la comunidad como un procedimiento costo-efectivo. Las razones para ello son (9):
- Se ha comprobado que muy pocas personas detec- tadas en la comunidad se hacen seguimiento u obtienen tratamiento médico. Hay por tanto muchas pruebas positivas que jamás se discuten con personal médico.
- Se ha comprobado que las personas detectadas en la comunidad tienen menor adherencia a las recomen- daciones de tratamiento.
- El tamizaje en la comunidad está pobremente focalizado; es decir, el tamizaje en la comunidad puede fallar para detectar a los individuos en mayor riesgo y en cambio dilapidar el recurso aplicando pruebas a muchí- simas personas sanas o incluso a personas que ya han sido diagnosticadas.
Es adecuado realizar tamizaje para diabetes mellitus tipo 2 (Recomendación C).
Las pruebas de tamizaje para diabetes mellitus tipo 2 deben aplicarse en un lugar de atención en salud (Recomendación D).
¿Cada cuánto realizar tamizaje para diabetes mellitus tipo 2?
Evidencia
La incidencia de diabetes mellitus tipo 2 se incremen- ta de manera dramática y constante a partir de los 45 años (9). El máximo intervalo de tiempo durante el cual hay bajo riesgo de desarrollar complicaciones de la diabetes mellitus tipo 2 habiendo estado previamente normoglucémico, es de tres años (9).
En la población general se recomienda hacer pruebas de tamizaje a partir de los 45 años y cada tres años (Recomendación D).
En las personas que tienen factores de riesgo para diabetes mellitus tipo 2, el tamizaje debe realizarse con mayor frecuencia (Recomendación D).
¿Qué prueba se debe emplear para el tamizaje de la diabetes tipo 2?
Evidencia
Existen cuatro pruebas que se han empleado para el tamizaje de la diabetes mellitus tipo 2:
- Glucemia de ayuno.
- Glucemia dos horas poscarga de glucosa (la carga consiste en 75 g de glucosa al 20%).
- Hemoglobina glucosilada A1c (A1c).
- Glucometría capilar realizada mediante glucómetro. La Asociación Americana de Diabetes (ADA) reco- mienda emplear la glucemia de ayuno para el tamizaje de la diabetes mellitus tipo 2 por las siguientes razones (10):
- Es una prueba más fácil de realizar que las otras dos pruebas.
- Brinda resultados más rápidos, lo cual es importante si se manejan grandes volúmenes.
- Es mejor aceptada por los pacientes que la prueba poscarga.
- Es más reproducible que las otras dos pruebas. - Tiene menor variabilidad intraindividual; es decir, es más probable que dos valores de glucemia de ayuno de la misma persona tomados en dos días diferentes
concuerden, a que suceda lo mismo con la glucemia dos horas poscarga.
- Tiene un valor predictivo positivo ligeramente infe- rior pero similar al de la glucemia dos horas poscarga para el desarrollo de complicaciones microvasculares de la diabetes mellitus tipo 2.
- Para que la glucometría capilar tenga un buen valor predictivo los valores deben ajustarse por edad y tiempo desde la última comida; lo que hace el tamizaje con glucometría más dispendioso y menos reproducible.
El tamizaje de diabetes mellitus tipo 2 en la población general se debe hacer con glucemia de ayuno (Recomendación C).
En las personas que tienen factores de riesgo para diabetes mellitus tipo 2, y tienen una glucemia de ayuno normal, se indica realizar una glucemia dos horas poscarga (Recomendación C).
¿En quién se debe realizar tamizaje para diabetes mellitus tipo 2?
Evidencia
Aunque en la población general el tamizaje debe realizarse cada tres años, en personas con ciertas condi- ciones que constituyen factores de riesgo para diabetes mellitus tipo 2, es necesario realizarlos con mayor fre- cuencia (11, 12).
Factores de riesgo para diabetes mellitus tipo 2: - Historia familiar de diabetes mellitus tipo 2. - Sobrepeso (índice de masa corporal mayor a igual a 25 kg/m2).
- Inactividad física habitual.
- Alteración de la glucemia de ayuno o intolerancia a los hidratos de carbono.
- Hipertensión arterial (presión arterial mayor o igual a 140/90).
- Colesterol HDL menor a 40 mg/dL y/o triglicéridos mayores o iguales a 200 mg/dL.
- Historia de diabetes gestacional o haber dado a luz recién nacidos con peso mayor o igual a 3.800 g.
- Síndrome de ovario poliquístico.
Cuando sea necesario descartar diabetes mellitus tipo 2 como parte de un diagnóstico diferencial, debe realizarse una PTOG sin tener en cuenta la presencia o no de factores de riesgo (por ejemplo: pérdida rápida de peso, cambios en agudeza visual, etc.).