La palabra Municipio viene del latín “municipium”, que significaba, entre los antiguos romanos, ciudad principal que se gobernaba por sus propias leyes.
Según la Constitución Política de Chile, una municipalidad es una corporación autónoma de derecho público, con personalidad jurídica y patrimonio propio, a quien corresponde la administración de una comuna o agrupación de comunas, y cuya finalidad es satisfacer las necesidades de la comunidad local y asegurar su participación en el progreso económico, social y cultural de la comuna o agrupación de comunas (Artículo 107, Constitución de Chile, 1980)
Un municipio es liderado por un alcalde y un concejo comunal electos directamente por un periodo de 4 años, renovable. En Chile, en la actualidad existen 345 municipios. La componen entre otros departamentos relevantes, DIDECO (Dirección de Desarrollo Comunitario), Departamento de Salud, Departamento de Educación, entre otros. Los Municipios son los encargados de los servicios básicos de educación y salud de la comuna y están normados por la Ley Orgánica Constitucional de Municipalidades (Ley Nº 18.695).
Si bien, en su definición básica, los municipios parecieran tener cierta autonomía, en la actualidad existen serias críticas y hechos que demuestran el serio centralismo que aún tiene la administración pública Chilena, demostrada en que aún el gobierno central administra el 90% de la recaudación fiscal, siendo sólo un 9% autónomo municipal y apenas un 3% el ingreso regional con niveles de autonomía expresado en el Fondo Nacional de Desarrollo Regional, FNDR.
Además, a pesar de que son responsables de la salud primaria y educación, muchos instituciones centrales (ministerios) de la administración pública, ejecutan e implementan acciones en comunas o municipios, sin participación de estos, con baja voluntad política para hacer las políticas desde “abajo”.
En relación al concepto de Gobernanza, hace unas décadas se ha introducido en la discusión de las políticas públicas el concepto de gobernanza. El término “gobernanza” no es un neologismo, sino un antiguo término de raíz latina que había desaparecido del lenguaje corriente. Las enciclopedias de lengua española indican que esta palabra anticuada remite a “gobierno”. Para el Diccionario de la Real Academia Española (1962), gobernanza es la “acción y efecto de gobernar o gobernarse”. Una acepción posterior ya se muestra netamente diferenciada de “gobierno” como institución: “Caballero, dijo la voz, la mala gobernanza [conducta] de la persona ha de llevarla a un pésimo destino (Cintenfor, 2005)
Tomando en consideración lo expuesto se podría ampliar la definición de gobernanza a “los procesos de acción colectiva que organizan la interacción entre los actores, la dinámica de los procesos y las reglas de juego (informales y formales), con las cuales una sociedad determina sus conductas, toma y ejecuta sus decisiones” (IRDC, 2008)
En ese sentido, uno de los elementos relevantes en este caso es la gobernanza en salud, ya que, tiene implicancias en la gestión de la salud y calidad de vida en los territorios. Así, la gobernanza en salud subscribe la necesidad de fortalecer y aplicar un estilo de gobernanza que promueva la equidad desde el nivel comunitario hasta las instituciones regionales y nacionales y combatir así la inequidad sanitaria, las disparidades en las condiciones de vida y que genere oportunidades reales para una “mejor salud”. Por otra parte, el concepto de gobernanza en salud se refiere específicamente a la relación entre el papel que el gobierno local tiene en la mejora de la capacidad de organización y acción de la salud y calidad de vida de un territorio. El supuesto básico que orienta esta opción es que las interacciones entre los diferentes actores políticos, y entre sus intereses, repercuten en la calidad de vida del sistema como un todo y de los individuos que lo conforman. El estudio de los procesos de gobernanza permite conocer el desarrollo de nuevas formas de gobierno a escala local que se adaptan
a la flexibilidad, la apertura y la complejidad que reclama la nueva situación de salud.
En ese contexto, la propuesta de Plumtre y Graham (Plumptre & Graham, 2002), plantea que la gobernanza en salud comprende las interacciones entre las estructuras, procesos y tradiciones que determinan la manera en que se ejerce el poder, en que se toman las decisiones y en que participan los actores. Es un proceso mediante el cual interactúan intereses diversos o conflictivos, que paulatinamente pueden conducir a una acción colaborativa.
Concebida en estos términos gobernanza en salud implica cambiar las “formas de hacer las cosas” a nivel municipal y pasar desde:
- La regulación para controlar a la regulación para facilitar -La burocracia a la responsabilidad.
- Un planteamiento de arriba hacia abajo arbitrario a otro de abajo hacia arriba para dar responsabilidad al ciudadana
- Una política formal a la participación de todos
- Un énfasis sobre los derechos únicamente a un énfasis sobre el equilibrio entre derechos y responsabilidades
- El gobierno de la mayoría a la creación de espacios para las minorías.
Gobernanza en salud apunta a una nueva ética de servicio público centrada en el ciudadano. (Escuela Andaluza de Salud Publica, 2009)
En base a la división administrativa del país, el gobierno local o municipio, es el ente que tiene la potestad y posibilidad de generar desarrollo en los territorios particulares. Así la gestión local son las herramientas, metodologías y estrategias que deben favorecer el desarrollo de las ciudades, la generación de identidad local, la sustentabilidad aprovechamiento de los recursos endógenos disponibles, gestionar los derechos y garantías sociales, la eliminación de las desigualdades territoriales, la movilización y participación activa del ciudadano, adaptar los
servicios a las necesidades, a través de nuevas fórmulas participativas en los ámbitos político, social y obviamente en el económico (Andrade, 2006)
Para ello es necesario no sólo recursos monetarios, si no que, equipo técnico capacitado, visión de territorio de sus líderes (alcalde), herramientas de planificación, seguimiento y evaluación de los procesos y resultados y posibilidades administrativas de gestión. En ese contexto, el PLADECO es el principal instrumento de planificación y gestión con el que cuenta la organización municipal en nuestro país (Haefner, 2010). Su propósito es contribuir a una administración eficiente de la comuna y promover iniciativas y proyectos destinados a impulsar el progreso económico, social y cultural de sus habitantes La gestión local en relación a salud trae consigo los siguientes beneficios:
- Mejora las herramientas de gobierno y gestión pública de cara a las realidades, demandas y potencialidades del territorio.
- Posiciona el desarrollo y la salud como un valor público y un asunto de todos.
- Mejora los niveles de confianza y pertenencia de la ciudadanía en su territorio.
- Mejora las capacidades técnicas, políticas y sociales para la toma de decisiones conjuntas, consensuadas, integrales e integradas con todos los entes sociales y políticos.
- Mejora las condiciones de vida de la población, permitiendo avanzar en el ejercicio y garantía de los derechos humanos, es decir, avanzar en la dignidad y la vida plena de los habitantes de un territorio que se construye social y políticamente.
- Hace más efectivos los canales de comunicación con la comunidad y los sectores, fortaleciendo la participación, la ciudadanía y el desarrollo de la democracia participativa.
- Suma fuerzas y compromisos hacia el desarrollo sostenible a escala humana.
- Incrementa la legitimidad y el reconocimiento público de las autoridades locales.
- Genera capital social.
A pesar de todas estas premisas, es importante mencionar, que estos principios muchas veces son un ideal, ya que, a nivel municipal, existen una serie de dificultades para la implementación de una gestión local adecuada a las necesidades de los territorios. Esto se debe a algunos obstáculos administrativos, legales y de potestad que los municipios no cuentan, además de las dificultades en recursos humanos y financieros que muchos municipios tienen.
En ese sentido, buscando la pertinencia de las acciones de promoción de salud en los distintos territorios, la discusión ha estado centrada en quienes son los responsables de la ejecución de este tipo de estrategias, vinculado a la convicción de que la promoción es un derecho universal con foco en la población en general. La decisión ha sido dejar en manos de los municipios la responsabilidad técnica y financiera de los planes en base a lo que enuncia la Ley Nº 18.695, Orgánica Constitucional de Municipalidades en su TITULO I Artículo 1º.- “La administración local de cada comuna o agrupación de comunas que determine la ley reside en una municipalidad. Las municipalidades son corporaciones autónomas de derecho público, con personalidad jurídica y patrimonio propio, cuya finalidad es satisfacer las necesidades de la comunidad local y asegurar su participación en el progreso económico, social y cultural de las respectivas comunas”. (Ley Organica Constitucional de Municipalidades, 2006)
En ese contexto, la discusión se ha centrado en sí los municipios deben y pueden responder a esta función esencial de salud pública, en base a la evidencia que existe en relación a sus capacidades y competencias y las diferencias entre las diversas comunas en torno a ellas.