En el año 2005, la Organización Mundial de la Salud puso en marcha la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS), con el fin de recabar datos científicos sobre posibles medidas e intervenciones en favor de la equidad sanitaria.
La labor de la Comisión (OMS 2008) incorporó un nuevo enfoque del desarrollo orientado a alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los Determinantes Sociales de la Salud (DSS).
El concepto “Determinantes Sociales de Salud (DSS)” se origina en la década de 1970, en respuesta a la creciente preocupación expresada por un grupo de estudiosos que observan evidentes limitaciones en las intervenciones de sanitarias. Constatan que las políticas de salud pública, destinadas a disminuir los riesgos individuales de enfermar y morir, no proporcionaban los resultados esperados; por el contrario, los problemas de salud se diversificaban y se hacían más complejos.
De este modo, se llega a un amplio consenso entre investigadores y académicos de que, para entender y mejorar la salud, es necesario formular políticas sociales y pasar del estudio de los factores de riesgo individual a los modelos sociales y las estructuras que determinan las posibilidades de una persona de gozar de buena salud. (Vega, Solar & Irwin, 2005)
Se torna indiscutible que se podrían prevenir muchas enfermedades si se promovieran las condiciones sociales que favorecen una vida saludable y que los problemas de salud exigen soluciones más amplias que el control y/o la curación de las enfermedades.
En este contexto empieza a entenderse el concepto de “salud” no sólo como un acontecimiento de orden biológico que acontece en el ámbito individual, sino que, por su propia naturaleza, es el resultado de complejas y cambiantes relaciones e
interacciones entre la individualidad psicobiológica, su entorno y las condiciones de vida (en los ámbitos económico, ambiental, cultural y político).
Desde este punto de vista el planteamiento de DSS apunta a entender no cómo enfermamos y morimos, sino la manera en que vivimos, nos alimentamos, nos reproducimos, trabajamos, nos relacionamos, nos educamos, nos movilizamos, desarrollamos nuestras capacidades y enfrentamos nuestras limitaciones (Guerrero, 2007).
Tarlov define los Determinantes Sociales de Salud (DSS) como las condiciones sociales en las cuales viven y trabajan las personas, “las características sociales dentro de las cuales la vida tiene lugar”.
Incluyen tanto las características específicas del contexto social que influyen en la salud como las vías por las cuales las condiciones sociales en que la gente vive se traducen en efectos en salud. (Blade, Brunner & Wilkinson, (1996)
La CDSS plantea que la distribución desigual de situaciones perjudiciales para la salud sería el resultado de una nefasta combinación de políticas y programas sociales deficientes, situaciones económicas injustas y una mala gestión política. La bibliografía, cada vez más abundante, señala las profundas diferencias entre los distintos sectores de un país, región o comuna. Estas diferencias se expresan en inequidades sanitarias, es decir, en diferencias sistemáticas de oportunidades que son injustas y sobretodo evitables. (Diderichsen & Evans, 2001)
Las pruebas acumuladas y la experiencia también demuestran que las medidas que se adopten respecto de los determinantes sociales de la salud necesitan de la participación de todos los poderes públicos, la sociedad civil, las comunidades locales y el sector empresarial, así como de foros y organismos internacionales. Hace hincapié en que las políticas y los programas deben englobar a todos los sectores clave de la sociedad, no únicamente al sector sanitario. Aboga por una estrategia centrada en los DSS al más alto nivel de la sociedad, que demuestre su eficacia en la formulación de políticas encaminadas a promover mayor equidad sanitaria. (Stahl, 2006)
La labor de la Comisión (OMS 2008) incorpora un nuevo enfoque de desarrollo y propone que la acción en el campo de la salud haga hincapié en incrementar las capacidades del Estado tanto a nivel nacional como local, otorgar a la población voz y voto en el proceso de elaboración de políticas públicas, y propiciar la intersectorialidad, los consensos y las medidas sinérgicas en los gobiernos y entre ellos, el sector privado y la sociedad civil.
Plantea la necesidad de tomar medidas destinadas a alcanzar la equidad sanitaria, específicamente:
- Mejorar las condiciones de vida, es decir, las circunstancias en que la población nace, crece, vive, trabaja y envejece;
- Gestionar el desarrollo urbano de forma que las comunidades y los barrios tengan acceso a bienes básicos, gocen de cohesión social, sean organizadas de modo de que promuevan el bienestar físico y psicológico y protejan el medio ambiente;
- Aplicar prácticas justas en el empleo y respetar condiciones de trabajo dignas, reducir la exposición a riesgos físicos y psicosociales y aumentar las oportunidades de gozar de salud y bienestar;
- Aplicar políticas de protección social universal de amplio alcance o mejorar las existentes para que toda la población disfrute de un nivel de ingresos suficiente y pueda tener una vida sana.
La CDSS recalca la necesidad de subsanar las desigualdades sanitarias en el lapso de una generación, y plantea la aspiración de contribuir a mejorar de forma notable la equidad sanitaria.
Así la comisión define, “La mala salud de los pobres, el gradiente social de salud dentro de los países y las grandes desigualdades sanitarias entre los países están provocadas por una distribución desigual, a nivel mundial y nacional, del poder, los ingresos, los bienes y los servicios, y por las consiguientes injusticias que afectan a las condiciones de vida de la población de forma inmediata y visible (acceso a atención sanitaria, escolarización, educación, condiciones de trabajo y tiempo
libre, vivienda, comunidades, pueblos o ciudades) y a la posibilidad de tener una vida próspera.
La distribución desigual de experiencias perjudiciales para la salud no es, en ningún caso, un fenómeno «natural», y las condiciones de vida en su conjunto constituyen los determinantes sociales de la salud”. (OMS 2005)
En 2006 Chile se integra en la iniciativa mundial sobre Determinantes Sociales de la Salud en Centros Urbanos impulsada por el Centro de Desarrollo de la Salud (OMS Centro Kobe/WKC) a través del Proyecto urbanización saludable (PRUS). La experiencia se desarrolla simultáneamente en Kobe y Hyogo (Japón), Suzhou (China), Bangalore (India), Nakuyuru (Kenya), Ariana (Túnez) a y en la Comuna de San Joaquín, en la Región Metropolitana de Chile.
La red que promueve el Centro Kobe propone que se investiguen los factores que en entornos urbanos perjudican y producen inequidades en la salud de sus habitantes. Invita al sector de la salud pública a considerar la pobreza urbana como un determinante esencial de las inequidades en materia de salud y plantea la necesidad de preguntarse cuáles son las condiciones de vida que propician la enfermedad, puesto que la solución no consiste en tratar las enfermedades de
personas que luego regresan a las condiciones de vida que causaron la
enfermedad.
De esta forma, existen diferentes comprensiones y marcos conceptuales que intentan explicar el fenómeno y la manera de implementar acciones que promuevan la salud, que contrapone una visión individual de cambios de hábitos en la población y que pone en el tapete la discusión acerca de que los resultados de salud no son sólo consecuencia de las decisiones individuales de las personas, si no que más bien están determinadas por “aquellos factores y mecanismos por los cuales las condiciones sociales afectan el nivel de salud y que es posible intervenir a través de políticas sociales y de salud” (Krieger, 2001, pág. 12 ). A su vez, estos resultados de salud en la población no son casuales ni están determinados por la biología, si no que más bien, desde esta perspectiva, algunos resultados en salud tiene características inequitativas: “Las expresiones biológicas
de la desigualdad social hacen referencia a como la población literalmente incorpora en su cuerpo y expresa biológicamente experiencias de desigualdad, desde el útero hasta la muerte produciendo desigualdades sociales en la salud en una amplia variedad de indicadores” (op. cit)
En este sentido, este modelo establece que para generar mejoras en la salud de la población y además reducir los resultados inequitativos es necesario generar cambios estructurales que mejoren las condiciones sociales, económicas y políticas de la población logrando mayores oportunidades para que las personas sean saludables. “La acción sobre los determinantes de las inequidades de la salud, tiene su foco de intervención en los niveles de distribución de los determinantes estructurales o a los mecanismos que generan los determinantes intermedios, es decir, la jerarquía o posición social” (OMS, 2005)
Este análisis puede verse reflejado en el siguiente gráfico: (Canadian Institute for Advance Research Health, 2002)
Este gráfico señala, a diferencia que de lo que comúnmente se conoce, que del total de factores que determinan e influyen la salud, el 50% es atribuible a factores sociales. Entre ellos vivienda, género, condiciones de trabajo, transporte, entre otros.
Por otra parte, el modelo de Determinantes Sociales de Salud, no sólo nos indica que existen factores fuera del sistema sanitario o biológico que inciden en la salud, si no que, además, existen resultados en salud que son inequitativos.
Se entiende por inequidades en salud las diferencias sistemáticas, evitables e injustas en materia de salud, entre grupos de población del país, región o comuna. Para Margaret Whitehead (1990), esas diferencias son injustas cuando se deben a factores que la sociedad puede modificar, como las existentes en el acceso a recursos tales como la educación, el agua limpia, las condiciones de trabajo, la vivienda sin riesgos, la calidad del transporte y los servicios de atención sanitaria. Es necesario aclarar la diferencia entre desigualdades e inequidades, ya que no son sinónimos. Las desigualdades de salud son inevitables y aceptables; por ejemplo, los hombres y las mujeres, debido a su diferencias fisiológicas, tienen distintos problemas de salud; asimismo, algunas personas, debido a una predisposición genética, que no hay forma de evitar, tienen mayor propensión a las enfermedades del corazón o a los derrames cerebrales.
Equidad en salud es la ausencia de diferencias en el nivel de salud entre personas o grupos definidos de acuerdo a su nivel social o económico. Desde un punto de vista más operativo, la búsqueda de la equidad en salud, implica eliminar las desigualdades socialmente construidas que son evitables, y suprimir también los factores que las determinan. (Amo 2008)
En los últimos 15 años se han elaborado varios modelos para mostrar los mecanismos por medio de los cuales los determinantes sociales influyen en el estado de salud. Estos modelos permiten visibilizar la manera en que los DSS contribuyen a generar las inequidades de salud entre distintos grupos en la sociedad.
Se presentan las propuestas de los siguientes autores:
- Dahlgren y Whitehead (1991).
- Diderichsen y Hallqvist (1998, posteriormente adaptado en Diderichsen, Evans y Whitehead, 2001).
- Marmot y Wilkinson (1999).
- Equipo de la Organización Mundial de la Salud (2006). Modelo de Dahlgren y Whitehead (1991)
El modelo de Dahlgren y Whitehead (2006), ilustrado en la siguiente figura como un arco iris o conocido como el modelo de la cebolla, describe las inequidades en salud como el resultado de las interacciones entre los estilos de vida del individuo (que dependen de la edad, el sexo y los factores genéticos), lo que a su vez se sustentan en normas y redes sociales condicionadas por un ámbito social, económico y cultural más amplio.
Las personas desfavorecidas tienden a presentar una prevalencia mayor de conductas de riesgo (por ejemplo, fumar), así como mayores limitaciones
económicas para elegir un modo de vida más sano, menor acceso a redes y sistemas de apoyo y servicios sociales, malas condiciones de vivienda y exposición a condiciones de trabajo más riesgosas.
Modelo de Diderichsen (1990)
Este modelo constituye un estudio más complejo de las inequidades e introduce el análisis de la estratificación social y sus consecuencias en la salud de las personas. Sostiene que cuanto más baja es la situación socioeconómica de una persona, peor salud tiene. La organización interna de las sociedades, a escala nacional y local, favorece la aparición de distintas posiciones sociales y jerarquías, organizadas en función de los ingresos, educación, ocupación, género, raza/etnicidad, procesos de urbanización y otros factores.
El lugar que cada cual ocupa en la jerarquía social influye en las condiciones de crecimiento, de aprendizaje, de trabajo y envejecimiento, a su vulnerabilidad ante la mala salud y a las consecuencias de la enfermedad.
Las sociedades están estructuradas como escaleras, en que cada peldaño representa los recursos que definen las posibilidades reales de las personas.
Las personas que se encuentran en los peldaños más altos de la escalera son las que tienen mayores oportunidades de empleo, capacidad de ahorro y viviendas cómodas; en los últimos peldaños se encuentran las personas pobremente educadas, desempleadas, sin capacidad de ahorro y sin viviendas dignas; las personas que están a mitad de camino tienen más recursos que los que ocupan los primeros peldaños, pero mucho menos de los que se encuentran arriba.
Este modelo explica los mecanismos y procesos que asignan posiciones sociales a las personas. La posición socioeconómica se traduce en determinantes específicos del estado de salud individual que reflejan la ubicación social del individuo dentro de un sistema estratificado.
Es necesario también aclarar dos conceptos que serán de utilidad tanto como para este modelo como para los otros, son los conceptos de exposición diferencial y vulnerabilidad diferencial.
Exposición diferencial: Cada posición social tiene sus propios patrones específicos de riesgos de salud. Las condiciones sanitarias en que viven las personas y las familias, así como el espacio público, el transporte, los comportamientos, el grado de violencia, la cultura, etc. las exponen en mayor o menor medida al riesgo. Por ejemplo, las condiciones de suelo de viviendas de mala calidad.
Vulnerabilidad diferencial: Las personas de posiciones sociales más bajas suelen estar expuestas a muchos factores de riesgo diferentes que tienden a interactuar entre sí. Su vulnerabilidad ante eventos nocivos para la salud, podría afectarlos en mayor medida, que a las personas o familias de sectores sociales más privilegiados. La vulnerabilidad es diferencial porque las condiciones de vida social, biológicas y materiales que se acumulan en el transcurso de la vida de estas personas los hacen más vulnerables a ciertos riesgos. La vulnerabilidad puede ser tanto biológica como social.
El modelo de Brunner, Marmot y Wilkinson (2006)
El modelo de Brunner, Marmot y Wilkinson corrobora el modelo anterior e ilustra la forma en que las inequidades de salud, producto de la exposición y vulnerabilidad diferencial, se acumulan a lo largo del ciclo vital de las personas.
En este modelo la estructura social se vincula con la salud y la enfermedad por vías materiales, psicosociales y conductuales. Se identifican los procesos biológicos, comportamentales y psicosociales fundamentales que intervienen a lo largo de la totalidad del ciclo vital.
El modelo permite examinar retrospectivamente las experiencias de vida de una persona, de una cohorte o grupo de varias generaciones para encontrar las claves de las características de su estado de salud o enfermedad, reconociendo al mismo tiempo que las experiencias tanto pasadas como presentes están determinadas por el entorno social, económico y cultural (OMS & International Longevity Center, 2000)
Este enfoque ha permitido encontrar numerosas pruebas de que hay periodos críticos de crecimiento y desarrollo, no sólo durante la gestación y la primera infancia, sino también durante la niñez y la adolescencia, periodos en los cuales la exposición a ciertos factores ambientales puede ser más nociva para la salud y afectar más al potencial de salud a largo plazo que en otros momentos de la vida. También hay indicios de que durante la niñez y la adolescencia hay fases sensibles del desarrollo en las cuales las aptitudes sociales y cognitivas, los hábitos, las estrategias para afrontar la vida, las actitudes y los valores se adquieren con mayor facilidad que en periodos posteriores. Esas capacidades y aptitudes determinan en gran medida la trayectoria de la vida y tienen repercusiones en la salud en fases ulteriores.
Un enfoque que abarca la totalidad del ciclo vital permite examinar a largo plazo las consecuencias para la salud de las experiencias biológicas y sociales vividas durante la primera parte de la edad adulta y la madurez, y considerar si esos factores simplemente conllevan riesgos adicionales o interactúan con factores
biológicos y sociales de fases más tempranas, atenuando o exacerbando riesgos de salud a largo plazo.
Las consecuencias y la repercusión de un determinado evento de salud serán muy distintas según las circunstancias biológicas y sociales experimentadas en las distintas etapas de vida.
El Diagrama de Determinantes Sociales de Inequidades de Salud elaborado por OMS (2006)
Este modelo sintetiza los modelos anteriores, diferenciando determinantes sociales estructurales, intermedios y proximales.
Los determinantes sociales estructurales se refieren al contexto socioeconómico y político y a la posición socioeconómica. Los determinantes sociales intermedios y proximales se refieren a las circunstancias materiales de vida y trabajo, las
circunstancias psicosociales de vida y trabajo, las conductas /estilos de vida y/o factores biológicos y la cohesión social/capital social.
Este grafico ilustra, de izquierda a derecha, la forma en que contexto social y político (incluidas las instituciones políticas y los procesos económicos) da lugar a un conjunto de posiciones socioeconómicas desiguales. Los grupos se estratifican según los niveles de ingresos, la educación, el estado profesional, el sexo, la raza o grupo étnico y otros factores. La “estratificación social” sustenta los mecanismos que dan origen a las inequidades sociales. Estos mecanismos configuran no sólo los resultados, sino también las oportunidades de salud de los grupos sociales, sobre la base de su ubicación dentro de las jerarquías de poder, el prestigio y el acceso a los recursos.
El modelo muestra de qué modo la posición socioeconómica una persona influye en la salud a través de determinantes más específicos o intermediarios.
Esos factores intermediarios se refieren a las condiciones materiales, la situación laboral, el tipo de vivienda, las circunstancias psicosociales y los factores conductuales, así como a las formas en que viven las personas.
Fuente: PRUS, 2011
Como se puede observar en todos estos modelos, la salud no es sólo resultados de la condición biológica de los individuos o de los hábitos de las personas, si no que son el resultado de una serie de variables que están más allá del sistema de salud, son el resultado de las oportunidades que tiene las personas y las sociedades de educarse, de vivienda digna, de alimentarse en un mundo con condiciones culturales, sociales y políticas diferentes.
En sociedad ricas o pobres existen gradientes sociales que hace a las personas estar en posiciones de jerarquía social diferentes, repercutiendo es su salud de manera inequitativa.
El concepto de Determinantes Sociales de Salud y sus diferentes modelos, hace revisar el concepto de salud que naturalmente se tiene.
En general Salud, según la definición de OMS del año 1946 es: “el estado de completo bienestar físico (biológico), mental (psicológico) y social, y no solamente la ausencia de infecciones o enfermedades ligeras, fuertes o graves. Ya en el 2007, la OMS actualiza esta definición y menciona que salud es " el estado de adaptación de un individuo al medio en donde se encuentra.”
Sin embargo, con los modelos revisados, es posible vislumbrar que salud es un concepto más amplio, en la cual no sólo es un estado individual, sino que más bien, está determinado por múltiples factores. “La salud que cada persona tiene es el resultado de las oportunidades que ha tenido para alimentarse, crecer, pertenecer y desarrollarse como parte de un sistema complejo de relaciones sociales, culturales, económicas, ambientales, emocionales y comunicacionales.” (Minsal 2009, pág. 7)
Modelo de Barreras de Acceso:
Otro modelo, que también permita analizar no sólo como se producen los resultados en salud si no, como la población accede o no a Políticas de Salud u
otras garantías sociales que repercuten en su calidad de vida, es el Modelo de Barreras de Acceso.
Este modelo está basado en la Propuesta de Cobertura de los Servicios de Salud de Tanahashi (1978).
Este muestra la posibilidad de analizar la disponibilidad de diferentes servicios y la