5.1 Introduction
5.2.6 Evaluation in view of prevalence of the ECT – Article 305 Paragraph 2 ECT
Los pacientes con infarto cerebral que se desnutren tienen peor pronóstico.
Los pacientes con disfagia neurogénica deben ser realimentados por sonda naso enteral. La sonda naso yeyunal tiene menos riesgo de neumonía aspirativa que la nasogástrica.
La gastrostomía es una alternativa a la sonda nasoyeyunal en pacientes en que se proyecta tendrán una disfagia prolongada (más de 1 mes).
La papilla espesa es más fácil de deglutir y los líquidos más difíciles para pacientes con disfagia neurogénica.
64-90% de los pacientes con infarto cerebral tiene disfagia neurogénica y riesgo elevado de neumonía aspirativa. Los pacientes con disfagia neurogénica tienen mayor probabilidad de muerte que los que no la tienen.
Los pacientes con infarto hemisférico, de tronco, infartos múltiples, concompromiso de pares craneanos y compromiso de conciencia tienen mayor riesgo de disfagia neurogénica.
La evaluación clínica habitual puede ser falsamente normal en hasta un 50% de los pacientes con disfagia neurogénica.
La “Prueba del Vaso de agua” tiene alta sensibilidad para detectar pacientes condisfagia
neurogénica.
La fibronasolaringoscopía puede ayudar en el diagnóstico de disfagia neurogénica evaluando el estado anatómico de la laringe.
Protocolo de Evaluación Clínica de la Deglución (González y Toledo, 2000)
Materiales: linterna, espejo de glatzel, guantes, jeringa 10 cc, cuchara de té, vaso, agua, sémola y galletas Nivel de Conciencia I. Antecedentes Generales -Neurológico -Broncopulmonar -Nutricional -Radiológico -Tratamiento kinésico -Tratamiento farmacológico
-Otros antecedentes (TQT, intubación, trastornos de habla, trastorno del lenguaje, apraxia oral, sialorrea, cognición, fístula traqueoesofágica, Mini Mental, Raven)
Divertículo de Zenker
Saco que se forma a nivel del esófago o faringe. Se acumula el alimento. Luego de la deglución, el alimento pasa a la VA
Fístula Traqueoesofágica
Abertura que conecta la tráquea con el esófago en forma directa. Al alimentar pasa a la vía aérea. II. Aspectos oro-funcionales de la deglución
1. Anatomía oral 2. Control motor oral 3. Sensibilidad laríngea 4. Función laríngea
III. Proceso de la deglución 1. Etapa Preparatoria oral 2. Etapa oral 3. Etapa faríngea 4. Después de deglutir IV. Observaciones V. Síntesis -Disfagia si no
-Grado Leve Moderado Severo -Posible aspiración si no
VI. Plan
Predictores clínicos de riesgo de aspiración
Disfonía
Disartria
Reflejo de arcada ausente o débil
Tos voluntaria anormal con poca fuerza
Tos después de deglutir
Cambios de la voz después de deglutir
Evaluación fonoaudiológica de la disfagia Nombre:______________________________________________________________ Fecha de nacimiento: _________________________________ edad______________ Fecha de evaluación _____________ Evaluador________________________________
1. Antecedentes Diabetes (___ ) ¿Cuál? _______________ Tipo de alimento Consistencia _____________________________ Frecuencia de la comidas __________________ Fecha de aparición de los trastornos ______________ Diagnostico:____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 2. Exploración funcional
Aspecto cognitivo Nivel de conciencia:
Vigil ( ) Somnoliento ( ) Confusión Mental ( ) Estupor ( ) Coma ( ) Disturbio de Lenguaje( ) Disturbio de Habla ( )
Comunicación ________________________________________________________ ________________________________________________________ Mantenimiento De la cabeza Rotación________________________________________________ Flexión _________________________________________________ Inclinación_______________________________________________ Posición sentado ________________________________________________________ ________________________________________________________ Complicaciones Neumonía ( )
Historia progresiva de Neumonía( ) Números de Neumonía( ) Desnutrición ( ) Deshidratación ( ) Otro modo de alimentación Nutrición enteral___________________________________________ Nutrición parenteral ________________________________________ Nutrición oral _____________________________________________ Otra ____________________________________________________ Parálisis facial _______________________________________________________ Condiciones respiratoria
Ventilación mecánica ( ) Tiempo ___________________________ Intubación ( ) Tiempo ___________________________ Extubación ( ) Tiempo ___________________________ Traqueotomía ( ) Cánula de silicona ( ) Cánula metal ( ) SPO2 ____________________ Disfonía ¿Desde cuándo?
________________________________________________________ Compromiso
motor
Hemiplejia( ) Hemiparesia ( ) comprometido: Derecho( )Izquierdo ( ) Miembros afectados:___________________________________________
3. Análisis de la función de alimentación Consistencia pastosa
Conductas Volumen 50 ml Maniobras terapéuticas
Posición del paciente
Lengua: eficacia y propulsión Masticación
Residuos
Formación del bolo alimenticio Alteración del cierre labial Escape oral anterior
Alteración al inicio del tránsito faríngeo Disminución de la elevación laríngea Degluciones múltiples Reflejo de deglución Reflujo nasal Señal de aspiraciones
Tose o carraspea antes , durante o después
Alteración en postura cervical Voz mojada post deglución Alteración respiratoria Otras alteraciones Consistencia líquida
Conductas Volumen 3 ml Maniobras terapéuticas
Posición del paciente
Lengua: eficacia y propulsión Formación del bolo alimenticio Alteración del cierre labial Escape oral anterior
Alteración al inicio del tránsito faríngeo Disminución de la elevación laríngea Degluciones múltiples Reflejo de deglución Reflujo nasal Señal de aspiraciones
Tose o carraspea antes , durante o después
Alteración en postura cervical Voz mojada post deglución Alteración respiratoria
Otras alteraciones
Deglución con material colorido (Traqueotomizado) Consistencia: Líquida ( ) Pastosa ( )
Presencia de alimento colorido en la región traqueotomía
Si ( ) No ( )
Presencia de reflejos
Si ( ) No ( )
Observación____________________________________________________________
4. Análisis de la fase oral
Normal Aumentado Parcial Ausente Observación Apertura –cierre de la boca Babeo Sialorrea ( ) Labios integridad Sensibilidad Motricidad Posición de mandíbula Mov. De mandíbula Diducción Anteropulsión Retropulsión ATM (flexibilidad) Posicionamiento dental-dentadura postiza Forma del paladar Profundo _____ Praxias lingual _________ _________ _________ Sensibilidad lingual Sentido del gusto
Saliva Xerostomía ( )
Actividad voluntaria relacionada con la deglución
Respiración lenta ( )___________________________________________________ Respiración rápida ( )__________________________________________________ Apnea ( )__________________________________________________________
Observación _____________________________________________________________
5. Evaluación de la fase faríngea Posición de la úvula
palatina
Normal ( ) desviada ( ) tamaño: aumentado ( ) disminuido ( ) Movilidad del velo del
paladar
Fonación “aaa”. Normal ( ) parcial( ) ausente ( )
Simetría mov. _______________________________________ Calidad de la voz Intensidad __________________________________________ Tono _______________________________________________ Timbre_____________________________________________ Duración ____________________________________________ Hacer la escala vocal _____________________________________________________
____________________________________________________ Presencia de estertor
laríngeo
Presente ( ) ausente ( )
Observación _________________________________________ Deglución múltiple Presente ( ) ausente ( )
Observación _________________________________________ Elevación laríngea Normal ( ) parcial ( ) ausente ( )
Coordinación respiración- deglución
Normal ( ) parcial ( ) ausente ( )
Observación _________________________________________
6. Análisis de los reflejos
Reflejo Normal Aumenta do
Parcial Ausente Observación Velo del paladar
Nauseoso Deglución r. arcaico Tusígeno
7. Compromiso en Disturbios de la Deglución
Leve ( ) Tránsito orofaríngeo levemente comprometido y sin señales sugestivas de aspiración
Moderada ( ) Tránsito orofaríngeo comprometido con señales sugestivas de aspiración Grave( ) Tránsito orofaríngeo comprometido con señales sugestivas de aspiración y
8. Clasificación de disfagia
Leve ( )
Moderada ( )
Grave ( )
9. Conducta
Exámenes instrumentales ( ) Cuál : __________________________________ Sugiero dieta V.O. ( )
Sugiero dieta V.O. Asistida ( ) No sugiero V.O. ( ) 10. Observación ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _____________________ Fonoaudióloga
EVALUACION DEL PACIENTE HOSPITALIZADO
Estado de conciencia
Vigil: despierto y se mantiene así espontáneamente. Logra contestar a preguntas. Confusión: respuesta inadecuada a preguntas, dismunución de la atención y memoria Letargo u obnubilado: somnoliento, se queda dormido con rapidez
Delirio: confusión con trastornos de percepción y disminución de la atención, ansiedad marcada con exitacion psicomotriz, reacción inadecuada frente a estímulos.
Estupo o sopor: despiesta durante periodos breves con estímulos visuales, verbales o dolorosos. Respuestas motoras o de queja simples frente a estímulos.
Coma: ni despierto ni orientado, postura de descerebración ante estímulos dolorosos.
Evaluar : orientación, seguimiento de órdenes, lenguaje espontáneo/ responder a preguntas, articulación
Higiene oral
Saturación 02
Estado de lengua,labios, paladar, velo, dientes , mandíbula
Movilidad (praxias) y tonicidad
Elevación velar
Elevación laríngea
Voz :calidad e intensidad
Sialorrea –xerostomía Tos (voluntario y refleja)
Reflejo nauseoso
Reflejo deglutorio
Control de secreciones
Indicaciones:
Posición, estimulación, higiene oral, modo de alimentación, textura y calidad