5. Findings How the teachers used the process
5.2 Theme Daring to be curious
5.2.3 Example three of Daring to curious
Se hace necesario instaurar protocolos en los que se defina de forma clara no sólo si es apropiada o no la implantación de la prótesis en función de la valoración clínica y social del paciente (¿es recuperable?¿era independiente para las ABVD?,…), sino la metodología de la cirugía, el modo de proceder antes y después de la intervención, sin olvidar lo más importante: cómo, cuándo y quién es el responsable de cada intervención con el paciente. Los protocolos tienen que definir las tareas de cada profesional por cada
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turno de trabajo, el modo de actuar ante una incidencia, el proceso de comunicación y de interrelación en un equipo multidisciplinar, la forma de evaluar la práctica asistencial, así como tienen que estar disponibles para su estudio por parte de toda nuevo profesional que entre a formar parte del equipo, para evitar sobrecargar de trabajo el resto de los profesionales del servicio, que hasta el momento son los encargados de formar a los nuevos empleados.
Con la instauración de protocolos, se pueden diferenciar las características clínicas y la forma de proceder con los pacientes con prótesis parciales y totales de cadera, las cirugías programadas y urgentes, así como disminuir la variabilidad clínica entre los traumatólogos del equipo asistencial del hospital y los externos.
Las variaciones geográficas en los procedimientos de Cirugía Ortopédica y Traumatología (COT) han sido reconocidas en diversos estudios en muchos países. En España, el Grupo ATLAS* , ha llevado a cabo un estudio sobre la variabilidad en los procedimientos de COT. En ellos se ha observado que, por lo general, los procesos de baja variabilidad se asocian a situaciones en las que existe un amplio acuerdo clínico. Es decir, situaciones donde hay unanimidad sobre la pauta de tratamiento más adecuada. En estos casos, como son por ejemplo la fractura de cadera, existe poco espacio para la discrecionalidad médica. Por el contrario, los procesos de elevada variabilidad se asocian a aquellos en los que se da un gran componente de discrecionalidad médica, como pueden ser, por ejemplo, los casos de artroplastias.
Del análisis del discurso queda claro que existe un protocolo de prótesis de cadera, pero que no se sigue por varios motivos, tales como la falta de tiempo por exceso de carga de trabajo, falta de formación del personal nuevo, falta de insistencia y control por parte de los cirujanos y de las coordinadoras de enfermería, así como falta de motivación e interés en el trabajo de los profesionales sanitarios.
El principal problema de la falta de seguimiento de los protocolos es la aparición de complicaciones tales como infecciones (por no retirar a tiempo una vía o una sonda
* Grupo ATLAS VPM de Variaciones en la Práctica Médica en el Sistema Nacional de
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vesical), úlceras por presión (por no realizar adecuadamente los cambios posturales), luxaciones (por no seguir las recomendaciones de movilización de prótesis de cadera),…y cuya consecuencia directa es el alargamiento de las estancias hospitalarias de estos pacientes.
Si tenemos en cuenta que el GRD 818 es uno de los 25 más frecuentes de los hospitales españoles, el impacto de las estancias evitables supone una enorme repercusión económica para la Institución.
En el Anexo V se adjunta el plan de cuidados estandarizado del Hospital de León, y como Anexo VI el “Plan de cuidados estándar de Artroplastia de Cadera” del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba, que estima como estancia media estándar 8 días. En la Tabla 42 observamos los resultados de la actividad asistencial de dichos hospitales.
AÑO CASOS % Estancias
totales Estancia media E.Media SAS Impacto Estancias evitables Peso medio Nº de 25 GRD HOSP. LEÓN 2006 251 7,91 2.296 10,07 H.U.R.SOFÍA 2006 344 0,84 3.653 10,62 11,05 -148,01 3,83 18º H.U.R.SOFÍA 2005 381 8,88 3.551 9,32 11,73 -918,72 3,76 2º
Tabla 42. Actividad asistencial de dos hospitales públicos españoles.
Como podemos observar, al igual que ocurre en el hospital donde se ha centralizado el estudio, aún existiendo un plan de cuidados estándar para la prótesis de cadera, la estancia media dista de la considerada como estándar, aunque en el caso del H.U. Reina Sofía, es inferior a la estancia media del Servicio Andaluz de Salud.
Es por ello que quizá no sea sólo necesario un protocolo de actuación, sino instaurar una Vía Clínica de artroplastias de cadera y evaluarla en el paso del tiempo, en base a los resultados obtenidos y a la mejor evidencia científica disponible.
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Kim et al.(62), en una revisión sistemática llevada a cabo para examinar la efectividad de las vías clínicas en PTC y prótesis total de rodilla, llegaron a la conclusión de que las vías clínicas son exitosas para reducir costes y estancia media en hospitales de agudos, sin comprometer los resultados clínicos ni la calidad asistencial. Obtuvieron una reducción media del 30% de los días de estancia hospitalaria, y en el caso de las PTC, una reducción entre 1,5 y 4,3 días. Respecto a los costes, se obtuvo un rango que fue de los 764 $ a los 7.375 $ por paciente (un 11% de media en los costes totales). Healy et al.(63), en un estudio coste-efectividad, llega a la misma conclusión: las vías clínicas reducen los costes y la estancia media, sin afectar a los resultados quirúrgicos, las complicaciones ni el nivel de satisfacción del paciente.