The Experience in the Field of Development and Use of the Small Semi structural Quarterly Projection Model for Medium-term Forecasting and

El ECG es crucial no sólo para respaldar la sospecha clínica de una enfermedad coronaria, sino también para aportar una información pronóstica basada en el patrón y la magnitud de las alteraciones. Las anomalías electrocardiográficas durante la angina inestable incluyen fundamentalmente la depresión o elevación transitoria del segmento ST y la inversión de la onda T o la pseudonormalización de la misma. Gazes90 et al objetivaron, en un estudio prospectivo con 134 pacientes diagnosticados de angina inestable, depresión del ST en el 30%, inversión de la onda T en el 20%, y elevación del ST en el 4%. En el estudio TIMI III91 _{(1.416 pacientes con diagnóstico de angina}

inestable por criterios clínicos) se observó desviación del segmento ST≥1mm en el 12.4%, inversión de onda T en el 20.5% y BRI en el 7.1%. En el 60% de los pacientes el ECG fue normal o inespecífico.

Depresión del ST: La depresión del segmento ST≥1mm92 _{ha sido}

reconocida como marcador de mal pronóstico en pacientes con angina inestable (en el TIMI III91 se consideró factor de riesgo un descenso ≥0.5mm).

Una amplia diversidad de estudios han demostrado que la depresión transitoria del ST93 se asocia a pruebas bioquímicas y angiográficas de actividad trombótica. Los pacientes con angina inestable y una depresión reversible del segmento ST presentan un aumento de la actividad de trombina que se refleja en una elevación de los fibrinopéptidos circulantes y en lesiones

complejas que sugieren una trombosis en la angiografía coronaria. La tasa de mortalidad-IMA no fatal en este subgrupo al año es >15%.

Los pacientes con descenso del segmento ST94 de duración incierta también presentan un alto riesgo si se asocian a síntomas que indican isquemia miocárdica aguda.

Elevación transitoria del ST: Se asocia a una tasa elevada de estenosis coronaria grave y a riesgo de progresión precoz a infarto de miocardio95. Existen resultados discrepantes en cuanto al valor pronóstico de esta alteración; en el estudio RISC32, los pacientes con elevación transitoria del segmento ST presentaron una combinación de muerte o infarto del 16% en el primer año, por un 8% en los pacientes con ECG normal. Por el contrario, en el estudio TRIM96 no se objetivaron diferencias en estos subgrupos.

Inversión de la onda T: Aunque la inversión aislada de la onda T claramente representa un cambio en ECG, globalmente no representa un marcador de mal pronóstico97. No obstante, varios estudios se han centrado en la inversión aislada y profunda en las derivaciones V1-V3, observando que estos cambios se asocian a estenosis de alto grado de la arteria descendente anterior izquierda y a un mal pronóstico cuando se tratan sólo médicamente. La presencia de onda T negativa en asociación con depresión del segmento ST98

si identifica un grupo de mal pronóstico.

BRI: Afecta aproximadamente al 5% de los pacientes (15% de los pacientes mayores de 75 años). Presentan más evidencia de insuficiencia ventricular izquierda. La mortalidad es superior al 15% al año91.

ECG normal o inespecífico: En ausencia de alteraciones del segmento ST, inversión de onda T o trastorno de conducción, el pronóstico es bueno, incluso cuando los pacientes tienen enzimas cardíacas positivas. La mortalidad es del 5-6% al año91.

La valoración electrocardiográfica debe incluir también:

• Situación clínica en la que se registra el ECG. Los pacientes que presentan ECG normal durante la crisis son el grupo de menor riesgo. Los que presentan una depresión del ST en el ECG basal que no se modifica durante la crisis de angina son un subgrupo de riesgo intermedio y los que presentan un descenso del ST durante el episodio anginoso, son un grupo de alto riesgo.

• Magnitud de las alteraciones. Cohen et al93 _{demostraron una relación lineal}

entre el número de derivaciones afectadas y la cantidad de miocardio en riesgo. No obstante, no existen datos suficientes que permitan extraer conclusiones en cuanto al valor pronóstico de la extensión y de la magnitud de las alteraciones isquémicas en el ECG.

• Localización. Existen datos que sugieren que el pronóstico difiere según la localización de las alteraciones isquémicas del segmento ST. En el TIMI III91_{, la mortalidad al año de los pacientes con descenso del ST en cara}

anterior era del 12.4% y del 6.8% en los que la presentaban en cara inferior o lateral.

Como resumen, podemos afirmar que el electrocardiograma en reposo es un elemento clave en la evaluación de los pacientes en que se sospecha un síndrome coronario agudo. Los datos más significativos son:

1. Un ECG normal o no diagnóstico no excluye la presencia de un síndrome coronario agudo.

2. Es una herramienta pronóstica y además con una importante repercusión terapéutica, ya que permite definir desde su inicio los SCA con elevación y sin elevación del segmento ST. En éste último grupo, los pacientes que presentan descenso del segmento ST o BRI presentan peor pronóstico que los pacientes con inversión aislada de la onda T que, a su vez, tienen un riesgo superior al de los individuos con un ECG normal al ingreso.

3. Los ECGs seriados99-100 son muy útiles al incrementar la sensibilidad diagnóstica en un 20%. Por tanto, es importante obtener un nuevo ECG a los 20 minutos del primero tanto si persiste como si desaparece el dolor torácico.

4. Las derivaciones no habituales, como las posteriores o de ventrículo derecho, pueden mejorar la apreciación electrocardiográfica de la zona posteroinferior cardíaca. No obstante, no existen evidencias científicas de que el registro sistemático de derivaciones suplementarias incrementen de forma significativa la capacidad diagnóstica del ECG de 12 derivaciones.