5.3 Laboratory experiments
5.3.1 Experimental tests configuration
Se trataría de manifestaciones vocales en los disturbios vocales. Estas manifestaciones vocales las podemos clasificar en aquellas:
a- Relacionadas con la hipófisis
b- Relacionadas con la glándula tiroidea y paratiroidea c- Relacionadas con supra-renales
d- Relacionadas con glándulas sexuales e- Relacionadas con el transexualismo
a) Trastornos relacionados con la Hipófisis:
1- Acromegalia: dolencia caracterizada por el crecimiento anómalo de
manos, pies y cara. Producción excesiva de hormona del crecimiento. Desde el punto de vista vocal, se percibe la laringe con un aumento del tamaño, voz áspera y opaca; disminución de extensión vocal, lengua voluminosa y epiglotis aumentada. Generalmente se da en la fase post puberal.
2- Gigantismo: cuando la acromegalia se da en niños o adolescentes.
Puede producirse por la presencia de un adenoma que origina una hiperfunción somatotrófica.
3- Pubertad precoz: desarrollo genital y corporal excesivo en los primeros
años de vida. Desarrollo precoz de caracteres sexuales secundarios. Etiología relacionada con tumor hipofisario, en testículos o en supra- renales. Desarrollo laríngeo prematuro, muda anticipada con voz grave antes de los 10 años.
4- Muda tardía: Síndrome de Frhlich. Tumor hipofisario que destruye las
células productoras de gonadotropinas; se puede dar hipogonadismo y obesidad. Muda vocal tardía, voz diplofónica y monótona, así como fatiga vocal.
b) Trastornos relacionados con la glándula Tiroidea y Paratifoidea: 1- Hipotiroidismo:
Estado metabólico del cuerpo en el que hay concentración insuficiente de hormona tiroidea. Puede ser primario en el caso de insuficiencia de glándula tiroidea; o secundario cuando hay insuficiencia en la hipófisis. En el hipotiroidismo adquirido en el adulto se aprecia ronquera. Hay
Los síntomas laríngeos ocurren en una fase adelantada del hipotiroidismo y se caracteriza por acúmulo de ácido mucopolisacárido (mixedema) en las c.v. y bandas ventriculares. El mixedema produce ronquera, fatiga vocal y dificulta la vibración de las cuerdas vocales, siendo la voz grave. El hipotiroidismo primario congénito se llama Cretinismo y tiene gran deficiencia metabólica, atraso físico y mental, facie típica.
2- Hipertiroidismo: consiste en la hiperactividad de la glándula
tiroidea. Se caracteriza por aumento de la glándula tiroidea: nerviosismo, insomnio, agitación, exoftalmia. La voz es más fuerte y se va hacia los agudos. Dentro del hipertiroidismo destaca la
enfermedad de Graves. Imagen tomada de A.D.A.M
3- Hipoparatiroidismo: las glándulas paratifoideas regulan el
metabolismo del calcio y del fósforo manteniendo el equilibrio sanguíneo. La insuficiencia extrema de esa glándula produce excitabilidad permanente de los nervios periféricos que lleva a un estado de espasmo tónico particular. Los síntomas vocales incluyen laringoespasmos.
En los trastornos relacionados con las glándulas tiroideas, debemos tener en cuenta que si no se trata la patología de base, es decir a través de la intervención del especialista en endocrinología, cualquier tratamiento foniátrico está condenado al fracaso.
La rehabilitación de la voz en los desórdenes tiroideos, se realizarán según la sintomatología. Se dará prioridad a:
1. Restaurar la función respiratoria costo-abdominal.
2. Mejorar el tono de la musculatura en general, y en particular la del cuello.
3. Ajustar la tonicidad glótica.
4. Coordinación fonorrespiratoria.
c) Trastornos relacionados con las glándulas supra-renales:
1- Enfermedad de Addison: hipofunción hormonal con disminución de
hormonas esteroideas. Hiperpigmentación e hipotonía muscular generalizada, hipotensión arterial, anorexia, vómitos y diarrea. Las manifestaciones vocales están relacionadas con la hipotonía generalizada. La voz es asténica y soplada.
2- Síndrome de Cushing: hiperfunción hormonal. Puede producirse por
tumor hipofisiario entre otras. Presenta obesidad, miopatía, fatigabilidad, osteoporosis, etc. La laringe se ve hipertrófica; por último, la voz en la mujer se masculiniza.
d) Trastornos relacionados con las glándulas sexuales:
1- Hipogonadismo: disminución en la función endocrina y/o en la
gametogénesis de los testículos con desarrollo deficiente o atrofia de los caracteres sexuales secundarios. La pérdida total de la función androgénica testicular prepuberal (generalmente secundaria a la castración quirúrgica o por defectos congénitos) produce el eunucoidismo. La laringe permanece pequeña. Voz aguda con registro femenino con cualidad vocal especial.
2- Pubertad precoz: hipergonadismo, producción androgénica aumentada o prematura. Desarrollo precoz de todos los caracteres sexuales masculinos.
3- Transexualismo: es una alteración psicológica en la identidad sexual del
sujeto. Estos pacientes se someten a muchos tratamientos hormonales, quirúrgicos, etc. El tratamiento de la voz en estos casos es complejo y no solo se trata de conseguir una frecuencia fundamental más aguda sino de conseguir parámetros vocales femeninos, como la variabilidad de frecuenta en el habla encadenada, la modulación y la resonancia. El Transexualismo será tratado más ampliamente en el tema de las Disfonías psicógenas.
En términos generales las patologías endocrinas deben ser tratadas etiopatogénicamente por el especialista desde el punto de vista médico, sea farmacológico o quirúrgico. La acción de la rehabilitación vocal será sintomatológica. Si no se trata la patología de base el tratamiento logopédico fracasará.
REEDUCACIÓN DE LA VOZ EN LA PATOLOGÍA POR ALTERACIÓN
NEUROGÉNICA Y MIOPÁTICA
Principios generales
Las enfermedades neurológicas pueden provocar trastornos en la fonación por distintas razones, cuando el sistema nervioso se ve vulnerado por factores nocivos de cualquier índole la fonación y la voz pueden verse comprometidas, entre otras áreas.
Por miopatías consideramos aquellos procesos que alteran el funcionamiento intrínseco muscular, como inflamaciones, traumatismos, degeneraciones o problemas metabólicos.
La terapia de la voz debe basarse en los principios de la producción normal de la voz. Dentro del amplio espectro de patología neurológica será necesario buscar objetivos realistas para mejorar la comunicación en cuanto a respiración, articulación, motivación y salud. Por eso es importante hacer un acercamiento holístico a la patología. Mucho dependerá del espíritu y el coraje de la persona afectada, teniendo muchas veces el terapeuta que aliviar la ansiedad tanto del paciente como de las personas a su cargo.
Resulta importante recalcar que se buscará primero reestablecer la inteligibilidad del habla antes que la disfonía en sí, donde en muchos casos es un síntoma irrelevante comparado con el cuadro general.
Clasificación
Como en casi todas las patologías, podemos encontrarnos distintos tipos de clasificaciones.
LOCALIZACIÓN LESIÓN MIOPATÍA CONDICIÓN NEUROLÓGICA Neurona motora superior (cortical – piramidal)
Espasticidad Parálisis pseudobulbar
Neurona motora inferior Flaccidez Ataxia cerebelosa
Cerebelosa Ataxia Ataxia cerebelosa
Extrapiramidales Hipokinética Hiperkinética – rápida Hiperkinética - lenta Parkinsoniano Corea Atetosis (Diskinesia) (Distonía)
Lesiones mixtas Síntomas mixtos
RASGOS NEUROFISIOLÓGICOS ASOCIADOS A LAS DISARTRIAS(basado en Love et al. 2004)
Melle, N. (2007) Guia de intervención logopédica en la disartria. Sintesis: Madrid.
ELA (esclerosis lateral amiotrófica) PARÁLISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVA ENFERMEDAD DE PÁRKINSON ESCLEROSIS MÚLTIPLE ATAXIA DE FRIEDREICH ENFERMEDAD DE HUNTINGTON
Edad de inicio 50 años 60 años 60-70 años 18-40 años 5-15 años 35-40 años
Cambios en el tejido neuronal Degeneración de la motoneurona superior e inferior Afectación de ganglios basales y estructura periacueductal por pérdida neuronal Afectación de ganglios basales por déficit de dopamina Múltiples lesiones diseminadas por el SNC Degeneración espinocerebelosa por déficit en la proteína frataxina Afectación de ganglios basales por déficit en neurotransmisor GABA
Síntomas caracterísicos
Debilidad Espasticidad
Rigidez y distonía axial Inestabilidad postural Oftalmoparesia supranuclear Bradicinesia Temblor Rigidez Bradicinesia Ataxia Temblor Debilidad Espasticidad Debilidad muscular Enfermedad cardiaca Inestabilidad de la marcha Alteraciones sensoriales Corea Hipotonía Rigidez
Tipo de disartria Mixta espástica-fláccida Hipocinética espástica Mixta espástica- hipocinética
Mixta espástica-atáxica Mixta hipocinética-
Hipocinética Mixta espástica-atáxica Atáxica
Espástica
Mixta espástica-atáxica
ASPECTOS VALORABLES EN CADA MECANISMO DEL HABLA
Melle, N. (2007) Guia de intervención logopédica en la disartria. Sintesis: Madrid.
MECANISMO EXPLORAR
Articulación - Pares craneales: V, VII y XII (recorrido muscular, velocidad, coordinación, simetría, fuerza)
- Reflejos bucales (mordida, hociqueo y succión) - Tasa de movimientos alternantes y secuenciales
- Escalas perceptivas articulatorias (precisión, repeticiones, distorsiones, omisiones)
- Rasgos acústicos articulatorios en espectrogramas y espectros (transiciones, barra de explosión, barra de sonoridad, formantes, armónicos)
Fonación - Pares craneales: IX y X (recorrido muscular, velocidad, coordinación, simetría, fuerza)
- Fibroestroboscopia (onda mucosa, cierre glótico, simetría, perioricidad y amplitud) - Escalas perceptivas de cualidad vocal (ronca, estrangulada, soplada, húmeda) - Escalas perceptivas de fonación (tono, intensidad, fluctuaciones)
- Rasgos acústicos: Fo, STD, Jitter, Shimmer, VOT, rango dinámico, rango vocal, fonetograma, modulograma, tasa armónico-ruido, índice AI-fricación, PPQ, APQ
Respiración - Frecuencia respiratoria
- Coordinación torácico-abdominal
- Función respiratoria (VC, FVC, FEVI, índice FEVI/FVC, Pimax y Pemax) - Tiempo máximo espiratorio y fonatorio (TME y TMF)
- Cociente fonorrespiratorio (s/a)
- Escalas perceptivas de la función respiratoria (ruidos inspiratorios, longitud de las frases, frecuencia de toma de aire)
Resonancia - Pares craneales: IX y X ( recorrido muscular, velocidad, coordinación, simetría, fuerza)
- Reflejo nauseoso
- Escalas perceptivas de nasalidad
- Análisis de rasgos nasales en espectrogramas (FN, energía acústica, ancho de formantes, descenso de los mismos)
Prosodia - Exploración de rasgos perceptivos (tasa, fluctuaciones, longitud de las pausas, patrones acentuales)
Pautas de actuación
• Se buscar la inteligibilidad del habla a través de mecanismos compensatorios.
• La terapia no puede revertir la patología, si bien es cierto que puede haber una cierta recuperación espontánea.
• En los casos de enfermedad degenerativa, las técnicas y estrategias deberán darse en estadios tempranos de manera de poder afrontar las crecientes dificultades de la manera más afectiva.
• Será importante comenzar lo antes posible para prevenir el deterioro total de la función.
• Hay que tener muy en cuenta la moral del paciente, de ahí que la actitud positiva y esperanzadora del terapeuta hará mucho en cuanto al especto psicológico del paciente y su familia, que suele padecer de una depresión post-trauma.
• El profesor Stephen Hawking es un ejemplo de de espíritu luchador en la enfermedad de neurona motora.
• Los pacientes deben ser motivados a continuar con la ejercitación fisiológica de forma regular una vez dados de alta.
• Es de mucha ayuda el biofeedback, con el uso de grabadores de audio y video, así como programas de voz.
• Hay que cooperar con otros profesionales para conseguir un abordaje global
• Hay que estar al tanto de los efectos producidos por la medicación que toma el paciente.
• En líneas generales, en la mayoría de los tratamientos de las disfonías neurológicas deberemos actuar, aunque esto dependerá de la valoración inicial, en relación a un potencial déficit respiratorio, a posibles disartrias, hipernasalidad, casos de disfagia o déficit laríngeo, aspectos estos, ya comentados en otros Módulos.
De las distintas patologías neurológicas nos centraremos en la Disfonía
espamódica y en las Parálisis cordales.
En líneas generales, los pacientes con trastornos neurológicos suelen ver afectada la inteligibilidad de su habla además se incluyen problemas de aducción de las cuerdas vocales (ya hipoaducción, ya hiperaducción), provocando una inestabilidad e incoordinación fonatoria. Esto provoca alteraciones en las cualidades del sonido (timbre, altura, intensidad, así como en los contrastes y en la entonación de los sonidos)
Hipoaducción de las cuerdas vocales
Este problema podemos encontrarlo en cintas patologías neurológicas: accidentes cerebrovasculares, parálisis del nervio laríngeo, en la enfermedad de Parkinson, en la miastenia gravis o en la esclerosis lateral amiotrófica.
En la hipoaducción de las cuerdas vocales se percibe ronquera, escape de aire o volumen reducido, incluso diplofonía. Cuando se analizan los resultados acústicos se comprueba que el cierre glótico suele ser corto o ausente, el rango de la intensidad es reducido y hay un flujo aéreo mayor.
En estos casos la rehabilitación vocal consistirá en aumentar el volumen de la voz, mejorar la aducción de las cuerdas vocales así como el soporte respiratorio.
Hiperaducción de las cuerdas vocales
Este mecanismo inadecuado suele encontrarse en patologías en la que hay daños de la neurona superior y del sistema extra piramidal, acompañándose de espasticidad y movimientos anormales, tales como tics, coreas o distonías.
Las características de estas voces son: voz áspera, forzada y que, flujo aéreo reducido, frecuencia fundamental y extensión vocal disminuidas.
Así, la respiración se trabajaría de manera aislada para posteriormente combinarla con vocales, sílabas, palabras, oraciones y por último aplicarla en la conversación.
Inestabilidad fonatoria
Cuando encontramos inestabilidad fonatoria, esto se transmite en las perturbaciones de la frecuencia (jitter) y de la amplitud (shimmer), modificándose las medidas según las condiciones fisiológicas, de sexo o las vocales propiamente dichas.
Indicar que estos problemas de inestabilidad están directamente relacionados con los problemas de aducción de las cuerdas vocales.
Encontramos como características la voz entrecortada, el temblor de la misma, la ronquera o el llamado sonido de fritura. Además, podemos encontrar fonación de bandas ventriculares.
El objetivo terapéutico será intentar alcanzar un sonido claro, estable y con coordinación fonorrespiratoria. Con el fin de lograr el sostén del cuello puede emplearse una cinta, que él mismo terapeuta podrá mantener manualmente, con la otra mano sustentar la laringe en el nivel de los músculos extrínsecos, mientras que la otra mano por detrás sujetar la cinta. Se le pide al paciente que en esta posición sostenga vocales y las controle, para ello se pueden emplear aplicaciones informáticas del mercado. Adquirido este sostenimiento vocal, se trabaja también la intensidad y la voz salmodiada.
Es importante la retroalimentación visoauditiva. Incoordinación fonatoria
Esta alteración se presenta sobre todo en la enfermedad de Parkinson y en las ataxias. Se caracteriza por una excesiva o reducida rapidez a la hora de hablar,
variabilidad de la frecuencia fundamental y de la intensidad, en cuyo caso habrá que identificar el acento de las palabras y reducir la velocidad de habla, lo que redundará en la inteligibilidad del mensaje. Asimismo, se debe trabajar la entonación, siempre con retroalimentación. Es importante también insistir en los contrastes entre consonantes sordas y sonoras. En caso de no alcanzar una mínima inteligibilidad de habla habrá que plantearse la posibilidad de algún equipo adaptado a las necesidades del paciente.
Finalizar indicando que un trastorno en la fonación, siempre a nivel neurológico, puede hacernos descubrir un cuadro neurológico complejo, extendido y/o al estado de la zona laríngea. Actualmente, la tecnología empleada permite comprender mejor las alteraciones vocales causadas por daños neurológicos, asimismo nos podrá permitir ingerir si ese es trastorno fonatorios tiene posibilidades de estabilizarse o acentuarse y los tipos de tratamiento a emplear.
Disfonía espasmódica
Podemos diferenciar dos grandes grupos dentro de este tipo de patología. 1. Disfonía Espasmódica en abducción. Las principales características son:
• Episodios intermitentes de voz aérea
• Caídas de tono
• Prolongación de las vocales
2. Disfonía Espasmódica en aducción (es más frecuente). Se caracterizan por:
• Tensión estrangulada
• Voz áspera
• Voz entrecortada
• Fluctuaciones en la Frecuencia fundamental (Fo) con picos de frecuencia
• Ataques bruscos
• Tensión generalizada en el aparato fonador que a veces condiciona la comunicación
Etiología. Cuando se habló en su momento, ya se dijo que había mucha controversia acerca del origen de esta patología. Afecta más a las mujeres que a los hombres a partir de de la edad media de la vida.
Para algunos autores existe un origen psicológico, y para otros se trata de un trastorno neurológico.
Tratamiento. Respecto al tratamiento, en la actualidad la intervención más recomendada es la inyección de toxina botulínica, comenzando la mejoría alrededor de los 20 días de la intervención. Los resultados suelen ser bastante buenos, pero la duración es de entre 6 y 9 meses, después de lo cual hay que volver a inyectar la toxina.
Los efectos de la rehabilitación vocal en estos casos son controvertidos, pero en general no se observa una mejoría de la voz con los ejercicios.
La fonoterapia suele ser positiva en aquellos casos en los que la alteración vocal sea discreta, contribuyéndose aúna estabilización vocal más rápida y efectiva. La mayoría de pacientes que presentan espasmos fonatorios suelen tener problemas neurológicos; ahora bien, existe un grupo de pacientes con similares sintomatologías cuya causa es psicológica, siendo difícil el diagnóstico diferencial de las mismas. El modelo foneto-tópico propuesto por Izdebski y Ward (1996) procurará ayudar a éste diagnóstico, para el cual es preciso tener en cuenta las características auditivas y fonoscópicas de las disfonías.
Parálisis cordales
En las parálisis laríngeas destacamos como características principales:
• Su origen puede deberse a cirugía de cuello (tiroidectomía), tumorales, infecciones víricas o idiopáticas
• La voz presenta poca intensidad, con componente aéreo muy marcado, Fo baja o demasiado alta, diplofonía, tiempo fonatorio acortado
• Se comenzará lo más precozmente que se pueda cuando esté bien realizado el diagnóstico
• El tratamiento de la voz se basa en los estudios de Fink acerca de su teoría anatomofisiológica basada en la elasticidad laríngea: la laringe debe ser considerada un sistema elástico de pliegues y repliegues, constituido por un sistema musculoligamentoso que hace el papel de resorte
Respecto a los órganos orgánicos y la funcionalidad de los mismos:
• La laringe se desplaza hacia arriba y hacia abajo en un eje vertical gracias a la acción de músculos externos a ella (extrínsecos). Además la sinergia de todos estos grupos musculares es lo que permite que cumpla la laringe con sus funciones de respiración, de válvula y esfínter para proteger la laringe, y por supuesto la fonatoria
• Infrahioideos (con inserciones en clavícula, esternón y omóplato); y suprahioideos (base del cráneo y maxilar inferior)
• Elevadores de la faringe y elevadores del velo del paladar
• Constrictores de la faringe que cierran la faringe y el vestíbulo laríngeo, disminuyendo los diámetros anteroposterior y lateral de la faringe
• Músculos del velo, la lengua y la masticación responsables de la valvulación velopalatina, faringolingual y labial
Los objetivos que podemos plantearnos en la intervención son:
• Que la laringe vuelva a cumplir sus funciones respiratoria, de esfínter, deglutoria y fonatoria a través de la estimulación de diferentes grupos musculares
• Evitar la anquilosis de la articulación cricoaritenoidea del lado paralizado
• Luchar contra la atrofia de la cv inmovilizada
• Enseñarle al paciente un adecuado reparto de fuerzas y presiones y un nuevo esquema corporal vocal
• Restituir la función valvular laríngea para suprimir falsas rutas
• Corregir la hiperventilación y fatiga vocal
• Conseguir una voz eficiente para la reinserción social y laboral
En las patologías derivadas de parálisis laríngeas el tratamiento variará en función del grado de alteración y de las demandas del paciente, que vendrán dadas por sus relaciones sociales, trabajo y vida en general.
Evidentemente, en los casos de disnea la intervención se hace obligada, mientras que las alteraciones en las cualidades de la voz la intervención vendrá en función de los deseos del propio paciente, ya que en ocasiones aceptan su voz mayores problemas.
En los casos de parálisis recurrencia al unilateral, y antes de llevar a cabo un tratamiento quirúrgico, es aconsejable optimizar la dinámica respiratoria y evitar el empleo de mecanismos compensatorios hiperfuncionantes.
El tratamiento logopédico estará dirigido a mejorar la percepción física de la relación entre el elemento efector y el vibrador, mejorando el soporte aéreo, el control respiratorio y reduciendo lo máximo posible los mecanismos
La evolución de las parálisis recurrenciales suele ser favorable en bastantes casos por la propia compensación espontánea y natural
Respecto al tratamiento se intervendrá en varias áreas: A. Ejercicios con la musculatura del cuello
• Hiperextensión adelantando el maxilar inferior y regresar diciendo /ic/
• Cabeza derecha e izquierda con rebotes a cada lado
• Cabeza lateral igual
• Medialuna hacia abajo
• Medialuna hacia abajo
• Cabeza nadadora