One-Factor Congeneric Models Analysis

a) El electrocardiograma en reposo:

En todos los pacientes con sospecha de angina de pecho basada en los síntomas, se debe realizar un electrocardiograma en reposo (12 derivaciones). Es preciso señalar que un electrocardiograma normal en reposo es bastante frecuente, incluso en pacientes con angina severa, y no excluye el diagnóstico de isquemia35_{. El electrocardiograma en} reposo puede mostrar signos de cardiopatía isquémica, como un IAM previo o alteraciones de la repolarización. El electrocardiograma es útil en el diagnóstico diferencial si se realiza durante un episodio de angina, porque permite la detección de cambios dinámicos en el segmento ST y también permite identificar signos de enfermedad pericárdica. El electrocardiograma realizado durante el episodio anginoso es especialmente útil en caso de sospecha de vasoespasmo. También puede mostrar otras anomalías, como hipertrofia del ventrículo izquierdo, bloqueo completo de rama izquierda, preexcitación, arritmias o defectos de conducción. Esta información puede ayudar a identificar los mecanismos desencadenantes del dolor torácico, seleccionar las pruebas diagnósticas que se debe realizar y establecer el tratamiento adecuado a cada paciente. El electrocardiograma en reposo tiene también un papel importante en la estratificación del riesgo. Sin embargo, no existe suficiente evidencia para recomendar la repetición sistemática de esta prueba a intervalos frecuentes, excepto cuando sea posible obtener un electrocardiograma durante un episodio anginoso o si se ha observado cambios en la clase funcional35.

La electrocardiografía ambulatoria (método de Holter) puede revelar evidencia de isquemia miocárdica durante las actividades «diarias» normales110, pero rara vez aporta más información diagnóstica o pronóstica de importancia que la prueba de

esfuerzo en la angina estable crónica111,112_{. En los pacientes con angina estable y} sospecha de arritmias importantes, la monitorización con Holter es un buen método para diagnosticar las arritmias.

b) Electrocardiograma de esfuerzo o ergometría:

Ha sido la prueba más frecuentemente usada para el diagnóstico de la enfermedad coronaria. Numerosos informes y metanálisis muestran la utilización del electrocardiograma de esfuerzo en el diagnóstico de dicha enfermedad113-116_{. Todas las} pruebas funcionales se diseñan para inducir isquemia, bien mediante el ejercicio bien mediante agentes farmacológicos estresantes, que provocan un aumento del gasto cardiaco y de la demanda de oxígeno al corazón, o bien inducen vasodilatación.

La exactitud diagnóstica se representa comúnmente por los términos de sensibilidad y especificidad, que se calculan comparando los resultados de las pruebas con el "gold standard" de los resultados de las pruebas invasivas. Así decimos que la sensibilidad de una prueba no invasiva para el diagnóstico de la enfermedad coronaria estable expresa la probabilidad de que un paciente con enfermedad coronaria comprobada por angiografía tenga un resultado positivo; mientras que la especificidad mide la probabilidad de que un paciente sin enfermedad coronaria comprobada angiográficamente, tenga un resultado negativo.

Cada prueba tiene por tanto un valor predictivo positivo (probabilidad de que un paciente con una prueba positiva realmente tenga la enfermedad), y un valor predictivo negativo (probabilidad de que un paciente con la prueba negativa no tenga la enfermedad)117-119_.

Utilizando la depresión del segmento ST durante el ejercicio para definir la positividad de la prueba, se ha demostrado una sensibilidad y una especificidad en la

detección de la enfermedad coronaria de la prueba de esfuerzo del 45-50% y 85-90% respectivamente.

c) Prueba de esfuerzo combinada con técnicas de imagen:

Hasta la fecha, las técnicas de imagen mejor establecidas son la ecocardiografía de estrés y la tomogammagrafía de perfusión miocárdica. Ambas técnicas se pueden utilizar en combinación con la ergometría convencional o con estrés farmacológico, y su uso diagnóstico y pronóstico ha sido estudiado en numerosos ensayos clínicos. Entre las técnicas de imagen más modernas, se encuentra la obtención de imágenes por cardiorresonancia magnética (CRM) que, por limitaciones logísticas, se suele realizar con estrés farmacológico en lugar de estrés por esfuerzo35_.

• Ecocardiografía de esfuerzo: técnica alternativa a la ergometría «clásica» y técnica adicional que permite establecer la presencia o la localización y el alcance de la isquemia miocárdica durante el ejercicio35. La sensibilidad y la especificidad para la detección de enfermedad coronaria significativa varían entre el 53 y el 93% y entre el 70 y el 100%, respectivamente. Dependiendo de los metaanálisis consultados, la ecocardiografía de esfuerzo ofrece unas sensibilidad y especificidad del 80-85% y el 84- 86%, respectivamente120-123_{. Los nuevos avances tecnológicos mejoran la delimitación} del borde endocárdico con el uso de agentes de contraste que facilitan la identificación de anomalías en la contractilidad miocárdica regional y con el uso de agentes inyectables para visualizar la perfusión miocárdica124_{. Las técnicas de imagen con Doppler tisular y} strain rate han mejorado el poder diagnóstico de la ecocardiografía de esfuerzo125.

• Prueba de esfuerzo con tomogammagrafía de perfusión miocárdica: los radiofármacos más frecuentemente utilizados como trazadores son el talio-201 y el tecnecio-99m, empleados con tomografía computarizada por emisión de fotón único

(SPECT, single photon emission computed tomography), combinada con una prueba de esfuerzo, limitada por los síntomas, en ergómetro de bicicleta o en cinta sin fin. La SPECT miocárdica tiene una sensibilidad del 70 al 98% y una especificidad del 40 al 90%, con valores medios del 85-90% y del 70-75%, dependiendo del metanálisis122,123,126,127 _{y sin realizar ajustes al sesgo en la selección de pacientes} introducido por los médicos solicitantes de la prueba.

• Prueba de estrés farmacológico con técnicas de imagen: Combinada con la tomografía de perfusión o con la ecocardiografía, la prueba de estrés farmacológico está indicada en pacientes con limitaciones para el ejercicio físico y también se puede considerar una alternativa a la prueba de esfuerzo. Puede realizarse bien con dobutamina o bien con adenosina o dipiridamol. La ecocardiografía de estrés con dobutamina o con vasodilatadores registra una sensibilidad y una especificidad del 40 al 100% y del 62 al 100% y del 56 al 92% y del 87 al 100%, respectivamente122,128_{. La sensibilidad y} especificidad para la detección de la enfermedad coronaria con SPECT y adenosina varían del 83 al 94% y del 64 al 90%, respectivamente122_.

• Cardiorresonancia magnética de estrés: Se ha demostrado que, debido a una mejor calidad de imagen, esta técnica es superior a la ecocardiografía de estrés con dobutamina para detectar anomalías de la contractilidad miocárdica129_.

• Tomografía por emisión de positrones (Positron emisión tomograhy,PET): la PET es superior a la SPECT en la detección de enfermedad coronaria en términos de calidad de imagen, seguridad en la interpretación y precisión en el diagnóstico130_{. No} obstante, los escáner y los radiotrazadores de la SPECT están mucho más disponibles y son más baratos que los escáner y los radiotrazadores de la PET (Rb130_{, N-} ammonia132)133. Por lo tanto, si la comparamos con las otras técnicas de imagen, la PET se usa menos frecuentemente para el diagnóstico de la enfermedad coronaria. Sin

embargo, la PET tiene la posibilidad única de cuantificar el flujo de sangre en ml/min/g, lo que permite detectar la enfermedad microvascular134.

d) Ecocardiografía en reposo:

La ecocardiografía bidimensional y por Doppler en reposo es útil para detectar o descartar la posibilidad de otras enfermedades, como las valvulopatías135 _{o la} miocardiopatía hipertrófica136, como causa de los síntomas y para evaluar la función ventricular122_.

e) Resonancia magnética en reposo:

Podría usarse para definir las anormalidades estructurales cardiacas y evaluar la función ventricular137. Su uso se recomienda en pacientes en los que la ecocardiografía transtorácica (incluso con agentes de contraste ecocardiográfico), no permite responder a las dudas clínicas (normalmente por limitaciones de la ventana acústica) y en los que no hay contraindicación para resonancia magnética.

f) Técnicas híbridas:

Las imágenes híbridas con SPECT/TC (tomografía computarizada), PET/TC Y PET/CRM ahora sólo están disponibles en unos pocos centros seleccionados109. La imagen híbrida es una técnica nueva que combina aspectos funcionales y anatómicos, que promete una aplicación futura. Su principal limitación es la escasa disponibilidad actual, pero suponen una mayor precisión diagnóstica comparada con las técnicas solas (por separado, no híbridas)138_{. Los primeros artículos ya apuntan el valor pronóstico de} las imágenes híbridas.

1.3.3.2. Técnicas no invasivas para la valoración de la calcificación y la anatomía coronarias:

a) Tomografía computarizada:

La resolución temporal y espacial, así como la cobertura del moderno sistema multidetector de TC son suficientes para permitir imágenes sólidas de las arterias coronarias en muchos pacientes139_{. La dosis de radiación es un tema que preocupa} bastante, y requiere de medidas especiales para evitar dosis altas de radiación innecesaria cuando la tomografía computarizada se usa para imágenes de arterias coronarias140_{. Las imágenes de tomografía computarizada de las arterias coronarias se} pueden llevar a cabo sin contraste (score del calcio coronario) o después de la inyección intravenosa de contraste yodado.

• Score de calcio coronario: la tomografía computarizada multicorte permite detectar la calcificación de las arterias coronarias en estudios sin contraste. Por consenso, los píxeles por encima de un umbral de 130 unidades Hounsfield se definen como la presencia de calcio coronario. Las lesiones calcificadas suelen ser cuantificadas usando el 'score Agatston141_.

• Tomografía angiográfica computarizada coronaria:: tras la inyección intravenosa del contraste, la TC puede visualizar la luz de las arterias coronarias. Es preciso una adecuada tecnología (al menos 60 cortes de tomografía computarizada), y la selección de pacientes, así como una preparación cuidadosa de los mismos. De acuerdo al consenso de expertos, sólo los pacientes con una adecuada capacidad pulmonar, sin obesidad grave, con una distribución y un score de calcio adecuados (score de Agatston < 400), en ritmo sinusal, y con una frecuencia cardiaca de 65 latidos por minuto o menos (preferiblemente, 60 o menos) se podrían someter a una tomografía angiográfica computarizada142.

En los pacientes con sospecha de enfermedad coronaria, los estudios multicéntricos que usan la tomografía computarizada de 64 cortes han demostrado una sensibilidad del 95-99% y una especificidad del 64-83%, así como un valor predictivo negativo del 97-99% para identificar a individuos con estenosis de al menos una arteria coronaria por angiografía coronaria invasiva143,144_.

b) Resonancia magnética angiográfica coronaria:

Permite visualizar las arterias coronarias sin exponer al paciente a radiaciones ionizantes. Un pequeño estudio reciente, multicéntrico, mostró la sensibilidad y la especificidad y el valor predictivo y negativo de 88, 72, 71 y 88% respectivamente145. Las ventajas de la técnica incluyen la evaluación de toda la anatomía y la función cardiaca en la misma prueba. No obstante, en la actualidad, la resonancia magnética angiográfica coronaria debería considerarse en primer lugar como un instrumento de investigación, pero no se recomienda en la práctica clínica diaria para el diagnóstico de la CICe.

1.3.3.3. Pruebas diagnósticas invasivas:

Angiografía coronaria invasiva: las pruebas no invasivas pueden establecer la probabilidad de enfermedad obstructiva coronaria con un grado aceptable de seguridad. Por lo tanto, la angiografía coronaria invasiva raramente es necesaria en pacientes estables con sospecha de enfermedad coronaria, con el único propósito de establecer o excluir el diagnóstico. Tales situaciones podrían presentarse en pacientes que no puedan someterse a técnicas de imagen de estrés146, en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor de 50% y angina típica, o aquellos pacientes con profesiones especiales, como los pilotos, por motivos legales.

Los métodos usados para llevar a cabo la angiografía coronaria invasiva han mejorado sustancialmente, lo que ha supuesto una reducción de la tasa de complicaciones. Sobre todo cuando se realiza se utiliza la vía radial. La tasa combinada de complicaciones mayores relacionada con el cateterismo diagnóstico por vía femoral (principalmente, hemorragias con necesidad de transfusión sanguínea) está aún entre 0.5-2%147_{. La tasa combinada de mortalidad, infarto de miocardio o ictus está entre 0.1-} 0.2%148.

La angiografía coronaria invasiva no debería llevarse a cabo en aquellos pacientes que rechazan procedimientos invasivos, que prefieren evitar revascularización, que no son candidatos para intervención coronaria percutánea o para cirugía cardiaca, o en los que tras la revascularización no se espera que mejore la función cardiaca o la calidad de vida.