Fast Pyrolysis and Fuel Upgrading Model

En países con tasas de vacunación altas, se ha observado un cambio en la epidemiología de pertussis, registrándose un aumento en la incidencia de la enfermedad entre adolescentes y adultos, quienes como se ha mencionado previamente han perdido la inmunidad por vacunación, y en infantes menores de 6 meses, quienes aún no tienen el esquema de vacunación completo [282]. La proporción de casos en pacientes mayores de 10 años de edad declarados por la agencia estadounidense CDC (Centers for Disease

Control and Prevention) a finales de 1970 fue de 15,1%, mientras que en 1990 este

número aumentó a 26,9% y en 2000 a 49% [283]. El aumento de la incidencia de la tos convulsa en adolescentes y adultos se explica en parte dado que la inmunidad generada por las vacunas utilizadas en la actualidad decae más rápidamente que la inmunidad inducida por vacuna celular o infección natural [262]. Este decaimiento de la inmunidad luego de la vacunación (waining immunity), combinado con la ausencia de refuerzos regulares, ya sea mediante vacunación o exposición a la bacteria, explicaría este cambio en el rango etario de la incidencia de la tos convulsa [282].

En la era prevacunal, las epidemias por pertussis ocurrían a nivel mundial y presentaban un patrón cíclico, con picos de incidencia cada 2 a 5 años [284]. La enfermedad afectaba principalmente a niños, los que representaban la mayor fuente de transmisión. Los adultos recibían refuerzos por repetidas exposiciones a la bacteria.

35 Durante el embarazo, las madres transferían anticuerpos al feto a través de la placenta, quienes, una vez nacidos, resultaban vulnerables a la infección cuando el nivel de estos anticuerpos decaía. Esto determinó que la tos convulsa fuera una de las mayores causas de mortalidad infantil en todo el mundo. Registros de Estados Unidos indican que sólo en ese país el número de casos reportados por año ascendía a más de 200.000 [285]. La introducción de la vacuna celular entre los años 1940 y 1950, condujo a una drástica disminución en la incidencia de la enfermedad [285, 286]. Como consecuencia de la vacunación masiva a nivel mundial, la circulación de B. pertussis disminuyó, por lo que adolescentes y adultos dejaron de recibir el refuerzo de la inmunización por infección. De esta forma, comenzó a observarse un aumento en el número de casos en adolescentes y adultos, debido a la corta duración de la inmunidad generada por vacunación, y por lo tanto en neonatos, quienes no reciben una adecuada inmunización pasiva desde la madre [37]. Existen estudios que indican que esta población de individuos adultos infectados constituye un reservorio importante de B. pertussis [37, 287] y que son fuente de transmisión de este patógeno para los lactantes y niños con esquemas de vacunación incompletos [35, 288-290].

La inmunización por vacunación a nivel mundial, tanto con vacuna celular [291] como acelular [292], no ha modificado el patrón cíclico de aparición de picos epidémicos de la tos convulsa ni el período que transcurre entre dichos picos, lo que sugiere que las vacunas de uso actual controlan la enfermedad, evitando la sintomatología asociada a la fase tóxica, pero no logran disminuir adecuadamente la circulación de B. pertussis en la población [291]. Estudios recientes realizados en un modelo babuino, que muestra mayores similitudes con la infección en humanos en comparación a los modelos murinos, confirmaron que la inmunización con vacuna acelular protege contra los síntomas severos de la enfermedad pero no previenen la infección ni la transmisión de B. pertussis [293].

La situación epidemiológica en Argentina es similar a la del resto del mundo, aunque había pasado inadvertida por años debido a la falta de notificación obligatoria. Nuestro grupo estuvo involucrado en el relevamiento de B. pertussis en Argentina desde el año 2002. Desde entonces se organizó a través del Programa de Vigilancia de la Salud y Control de las Enfermedades (VIGIA) del Ministerio de Salud de la Nación el relevamiento epidemiológico de esta enfermedad y la búsqueda sistemática de casos sospechosos. El relevamiento epidemiológico permitió detectar un incremento importante y sostenido en el número de casos reportados registrándose un brote muy importante de

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pertussis en la provincia de Neuquén en el año 2005 [266]. Posteriormente se registró un nuevo brote en esta provincia y otro brote en la provincia de Chaco. Los principales afectados fueron niños menores de 6 meses con esquemas de vacunación incompletos. Sin embargo, también se observó un incremento en el número de casos en adolescentes y adultos [266]. De acuerdo con el Boletín Integrado de Vigilancia del Ministerio de Salud, durante el período 2010-2016, se produjeron dos brotes de tos convulsa, uno en 2011 y otro en 2016 (Figura 1.3). En el primero, la incidencia fue de 6,9 cada 100.000 habitantes y la tasa de letalidad fue del 2,6%. A partir de entonces, se detectó un descenso en la incidencia hasta 2014. Durante 2015 y 2016 se produjo un aumento en la incidencia (2,2 y 3,9 cada 100.000 habitantes, respectivamente), pero este aumento afortunadamente no estuvo acompañado de un aumento en la tasa de letalidad (1,0% y 0,6%, respectivamente). Se ha sugerido que la disminución en la tasa de letalidad y la incidencia máxima en los brotes es debido a la implementación de la inmunización maternal obligatoria con Tdap a partir del año 2012 [294]. En términos de la distribución de casos confirmados con respecto a la edad hospitalaria durante el período 2010-2016, del total de casos confirmados cada año, 25-29% correspondió a bebés de menos de 2 meses de edad y 62- 89% a bebés de menos de 6 meses. La mayoría de los casos de pertussis notificados entre 2010 y 2016 correspondieron a las provincias más pobladas, como Buenos Aires, Córdoba, Santa Fe y Mendoza [272].

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Figura 1.3: Número de casos confirmados de tos convulsa en Argentina durante el período 2010-2017. Datos actualizados al 23 de agosto de 2017. Datos recopilados del Boletín Integrado de

Vigilancia N° 203, N° 257, N° 309, N° 355 y N° 379; Ministerio de Salud.

Además, como se mencionó anteriormente, de manera similar a lo observado en otros países, relevamientos realizados en Argentina demostraron que las cepas circulantes en la población presentan variaciones polimórficas respecto a la cepa vacunal en regiones inmunodominantes de los principales antígenos presentes en las vacunas [265]. Los estudios realizados hasta el momento no permiten atribuir la reemergencia a la aparición de cepas con variantes en los antígenos vacunales, pero en sí misma, la aparición de variantes antigénicas demuestra que B. pertussis nunca ha dejado de circular en la población, ni siquiera en poblaciones con un elevado estándar de vida y coberturas de vacunación cercanas al 100%, como es el caso de Europa, Estados Unidos y Canadá, entre otros.