Tzone I Wang, Kun Hua Tsai, Ming Che Lee and Ti Kai Chiu
Definition 2: Feature values of a learning object Each feature (or field) in the LOM may have several feature
El culti"o del personal' pacientes o supericies ambientales debe reali4arse nicamente cuando se tenga un claro ob?eti"o epidemiológico' como por e?emplo' por la aparición de una epidemia' la "igilancia periódica de la aparición de coloni4ación por enterococo resistente a "ancomicina en una unidad de alto riesgo' etc# En otras circunstancias la utilidad de dic+os culti"os es nula#
!urante un brote epidémico es muy imporK tante tener en cuenta el tipo de inección' el nmero de pacientes in"olucrados' su relación epidemiológica' el personal in"olucrado en su cuidado' y los posibles mecanismos de transmisión' incluyendoL las manos del personal' los instrumentos' medicamentos' catéteres' procedimientos o inter"enciones comunes a todos ellos#
Así por e?emplo' aun>ue el culti"o rutinario u ocasional de productos sanguíneos no es recomendable' sí se recomienda la toma de +emoculti"os en pacientes >ue desarrollan reacciones transusionales' especialmente si el cuadro clínico sugiere inección# En ese caso' se deber< adem<s culti"ar el producto transundido aeróbica y aneróbicamente por lo menos durante 1B días# En caso de desarrollo de bacteremias después de la inusión de medicamentos yIo soluciones parenterales' adem<s de +emoculti"os debeK r<n culti"arse' la agu?a' el catéter' el e>uipo de inusión y el lí>uido administrado# Si se sospec+a como uente del brote el e>uipo respiratorio' se recomienda culti"arlo en?uagando los tubos y cone&iones con caldo de culti"o o con isopo inoculando en agar en orma semicuantitati"a#
5as supericies ambientales representan un problema importante de interpretación' espeK
cialmente por>ue no e&iste e"idencia de >ue un ni"el en particular de contaminación correlacione con el desarrollo de transmisión o la aparición de inecciones# .ara estandaKri4ar la supericie culti"ada se recomienda cortar un cuadrado en una +o?a de papel o cartón grueso >ue tenga una supericie de cm' el cual se
esterili4ar<#
,na "e4 esterili4ado se coloca en el suelo o sobre la supericie >ue se "a a culti"ar y se rota un +isopo en orma paralela y después perpendicular el +isopo se inocula en orma semi>uantitati"a en una placa de agar# El culti"o del agua es particularmente imporKtante en casos de brote de inecciones produKcidas por 5egionella' donde se recomienda el culti"o de las lla"es con isopo y el culti"o del agua caliente y ría con soluciones >ue contienen HCl y tiosulato para in+ibir tanto el crecimiento de otras bacterias como el cloro presente en el agua#
En el caso de culti"o del personal' es importante e&plicar cu<les son los ob?eti"os de dic+os culti"os' ya >ue en ocasiones estos pueden ser moti"o de ner"iosismo y desconK ian4a# En la 2abla 7 se muestran los sitios m<s comunes de culti"o y la orma de realiK4arlos# El culti"o de manos del personal es importante si se sospec+a transmisión cru4aKda entre di"ersos pacientes# El método m<s recomendado es el culti"o utili4ando una bolsa de polietileno con caldo de culti"o D25S0L tPeenIlecitinI oleato y sulato de sodio' o Sabouraud dependiendo del caso el cual deber< adicionarse' dependiendo del microorganismo in"olucrado' con antibióKticos >ue in+iban el crecimiento de otros microorganismos >ue no interesen# .or e?emplo' si se trata de un brote producido por Candida' es recomendable usar
caldo Sabouraud adicionado con gentamicina y "ancomicina' posteriormente se reali4an diluciones de dic+o caldo y se siembra en agar en orma semicuantitati"a#
Ta3la ! $*todos .ara el cult"0o del .ersonal de salud S"t"o $*todo
%ari4 Hisopo estérilL culti"ar tercio e&terno de ambas narinas aringe Hisopo estérilL sembrar en agar sólido y después en caldo 8agina Hisopo estérilL sembrar en agar sólido y después en caldo
=ectoIHeces Hisopo estérilL sembrar en agar sólido y después en caldo# HecesL culti"o rutinario
Manos /olsa de polietileno con caldo de culti"o D25S0 o Sabouraud
Hisópos estériles .lacas de agar Recomendac"ones .ara el 3anco de san%re !onadores prospecti"os de sangre o sus proK ductos deber<n estar sanos' libres de enerK medades respiratorias' y no +aber consumiK do aspirina u otros antiinlamatorios no esteroideos dentro de las ltimas semanas# !eber<n adem<s interrogarse sobre el posiK ble riesgo de otras inecciones o conductas
de riesgo para ad>uirirlas incluyendoL
$ +aber "ia?ado o pro"enir de <reas endémicas para paludismo o C+agas
$ +aber recibido productos sanguíneos en el ltimo aNo' tatua?es' acupuntura' picadura accidental con agu?as o e&posición de membranas mucosas a sangre
$ dar o +aber recibido dinero o drogas en intercambio por se&o' +aber tenido relaciones se&uales con +emoílicos' drogadictos' relaciones +omose&uales aun>ue sea solamente en una ocasión desde 1977' o si es mu?er' relaciones con un +ombre >ue +aya tenido relaciones +omose&uales' aun>ue sea una sola "e4 desde 1977
$ +istoria de "ia?e a otros países
$ +aber tenido síilis' gonorrea o alguna otra inección ad>uirida se&ualmente
$ +aber estado en la c<rcel' +ospital' centro para re+abilitación por drogadicción u
+ospital psi>ui<trico
$ +aber recibido "acunas o +aber tenido contacto con alguien con +epatitis
$ +aber tenido cirugía o e&tracción dentaria en las ltimas 7 +oras
$ pérdida de m<s de 1B Yg de peso' sudoración' atiga' persistencia de tos o diarrea' crecimientos ganglionares >ue duren m<s de un mes
$ lceras orales de m<s de dos semanas de e"olución
$ estar embara4ada' o +aberlo estado recientemente
$ +aber donado sangre' plasma o sus productos en los ltimos dos meses#
Muestras de sangre del donador ser<n proceK sadas para tipiicación de grupo sanguíneo A/0' =+' antígeno / de supericie de +epaKtitis /' anticuerpos para el "irus de inmunoK deiciencia +umana D8$H' anticuerpos contra el antígeno central de +epatitis / DH/cAb' alanino tranerasa DA52' 8!=5' y prueba directa e indirecta de antiglobulinas +umanas DCoombs#
Ant"3"ot"cotera."a - nue0os .at%enos 1os."talar"os
5os antibióticos +an sido una de las m<s grandes aportaciones para la curación de enermedades# En 193@ el .rontosil ue descubierto y se inicio una época de continuos descubrimientos de nue"os compuestos con acti"idad antimicrobiana# !esde el principio se llamo la atención sobre el riesgo de usar estos compuestos en orma indiscriminada puesto >ue tempranamente se reconoció la aparición de organismos resisK tentes# Su utili4ación creció r<pidamente y en la actualidad la proporción de pacientes >ue reciben antibióticos en +ospitales de especialidad es cercana al BG' lo >ue signiica >ue casi uno de cada dos pacientes internos recibe uno o m<s antibióticos#
Simult<neamente' la ad"ertencia se +a cumplido y la resistencia bacteriana a los antibióticos es a+ora moti"o de preocupación mundial# Se pre"é >ue en los pró&imos lustros' la utilidad de los antibióticos usados para tratar inecciones por bacterias grampositi"as sea mínima' lo >ue nos colocaría en la misma situación >ue +ace mas de B aNos' cuando la gente moría por inecciones por estreptococos y estailococos por no disponer de tratamientos tiles#
.or otra parte' +emos constatado también en estas décadas como +an me?orado las capaciKdades de diagnóstico y de tratamiento# Se reali4an trasplantes y complicadas inter"enKciones >uirrgicas' usamos poderosos inmuKnosupresores e in"adimos a los pacientes con endoscopios y líneas intra"asculares' apoyaKmos su "entilación' se regula la recuencia cardíaca y se disuel"en oclusiones coroKnarias# 2odos estos a"ances también impliKcan nue"os riesgos y así' entre otras' tenemos a+ora inecciones por agentes antes no
reconocidos como capaces de causar enermedad signiicati"a#
En este capítulo describiremos bre"emente los principios de un uso y control ra4onado de los antibióticos y algunos agentes de interés particular causantes de inección nosocomial#
Ant"3"ot"cotera."a
5a cantidad y "ariedad de los antibióticos de >ue se dispone actualmente era diícil de imaginar +ace pocos aNos# !ependiendo de su utili4ación en el +ospital' tendremos m<s o menos riesgo de ad>uirir inecciones por bacterias multirresistentes# 5os antibióticos
se usan para tratar inecciones' pero deben usarse cuando +ay certitud de >ué tipo de agente es el causante e idealmente de su patrón de susceptibilidad# !esaortunadaK mente' es recuente >ue se usen sin el conocimiento del organismo causante de la inección' en ocasiones ?ustiicadamente y no en otras#
El laboratorio de microbiología es el sitio en donde se genera la inormación imprescinK dible >ue permitir< >ue se usen estos compuestos ra4onablemente# El conocimienK to de la bacteria' su especie y su patrón de suceptibilidad garanti4an una mayor posibiliKdad de é&ito y menor riesgo de un
uso inadecuado y peligroso como se +a comenKtado en un capítulo pre"io#
El cuerpo tiene una lora bacteriana normal >ue "aria de acuerdo a las di"ersas <reas# Esto es muy importante para tomar una muestra adecuada para culti"ar# recuenK temente' los médicos ol"idamos tomar cultiK "os antes de iniciar el tratamiento y' si los culti"os se +an reali4ado' recuentemente también ol"idamos considerar los resultados para +acer modiicaciones en nuestra presK
cripción# En ocasiones' por el contrario' el laboratorio nos proporciona inormación incompleta o nos desorienta' como en el caso de los antibióticos >ue cada laboratorio selecciona para estudiar la sensibilidad' de acuerdo al origen de la muestra y >ue puede ser insuiciente o inapropiada' o los inormes nos +ablan de sensibilidades intermedias# Este tipo de problemas acilita la aparición de resistencia durante el tratamiento' al conundir al médico tratante# ,na recomendación undamental es mantener una estrec+a comunicación con el laboratorio de microbiología' >ue se permita el libre acceso al laboratorio y a sus resultados y >ue en las reuniones del Comite de Control de $necciones' se con"enga en una orma sencilla y clara de proporcionar la inormación de patógenos y sensibilidades a los usuarios#
!e manera es>uem<tica' podemos resumir los principales problemas con el uso de antibióticos como sigueL
$alas .r;ct"cas del uso de ant"3"t"cos
Q El tratamiento antibiótico se inicia antes de tomar los culti"os imprescindibles#
Q Se usan combinaciones de antibióticos independientemente de la inección >ue se trate#
Q 5a selección del antibiótico es incorrecta por desconocimiento y no se consulta Do no e&iste al especialista en enermedades inecciosas#
Q El tratamiento con antibióticos se manK tiene por períodos innecesariamente largos#
Q %o se "igila y no se reconoce oportunamente la to&icidad ocasionada por los antibióticos#
Q Se preiere usar antibióticos por "ía intra"enosa a pesar de >ue se disponga de una alternati"a oral >ue pro"ea de buenos ni"eles séricos y tisulares#
Q Se utili4an compuestos de amplio espectro cuando otro con espectro m<s restringido puede ser eecti"o#
Q %o se a?ustan apropiadamente las dosis en presencia de insuiciencia renal o +ep<tica#
Q Se decide el tratamiento antibiótico sin considerar el patrón de susceptibilidad del <rea +ospitalaria#
Q %o se reali4an los cambios o a?ustes necesarios cuando se cuenta con los resultados de laboratorio Dculti"os' sensibilidades y otros#
E0oluc"n de la res"stenc"a a
ant"3"t"cos
Cuando se descubrió la penicilina' todas las cepas de S# 'neu%oniae y S# aureus eran
susceptibles a concentraciones muy ba?as# Muy pronto' en pocos aNos' el estailococo de?o de serlo y' m<s recientemente' +an aparecido en pr<cticamente todos los países cepas de S# 'neu%oniae resistentes a la
penicilina# 5o mismo +a ocurrido con todos los dem<s antibióticos con períodos' mas o menos largos' de desarrollo signiicati"o de la resistencia#
En la actualidad enrentamos inecciones por agentes multirresistentes como $# aeruginosa' S# aureus' estailococos
coagulasaKnegati"os' enterobacterias en general y enterococos# ,na gra"ísima situación es la descrita por el C!C sobre la resistencia de enterococos ad>uiridos en +ospitales# En 19*9' menos del 1G de los enterococos aislados en unidades de cuidado
m<s del 1G en las unidades de cuidado intensi"o#
Cada "e4 con mayor recuencia se inorman brotes epidémicos causados por enterococos resistentes a todos los antibióticos' con una altísima mortalidad# Esta situación ser< mas gra"e toda"ía en el uturo inmediato' pues parece ser cuestión de tiempo >ue S# aureus
ad>uiera la resistencia a "ancomicina' lo >ue ser< una "erdadera cat<stroe' dadas las características de "irulencia de esta bacteria# !e acuerdo a Harold %eu' en el uturo pró&imo podríamos estar enrentando resistencia de S# aureus a "ancomicina' de S# '!ogenes a los macrolidos y ya presente
pero en orma mas ampliamente distribuida
S# faeciu% ser< resistente a "ancomicina'
penicilina y aminoglucósidos#
$ecan"smos de res"stenc"a
E&isten una "ariedad de caminos para >ue una bacteria se +aga resistente# ,nos dependen de pre"enir >ue el agente antibiótico alcance su blanco u ob?eti"o por alguno de los siguientes mecanismosL
$ reempla4ar el blanco uncionalmente
$ duplicarlo
$ el blanco se insensibili4a#
0tra orma es e"itar la entrada del agente a la célula porL
$ cambios en la pared o la producción de un bioilm
$ modiicaciones en el tamaNo de los poros
$ un sistema de elu?o
inalmente' por modiicaciones en el agente propiamente' porL
$ destrucción del agente
$ modiicación del agente para >ue no se una apropiadamente al receptor#
Es importante reconocer >ue todos estos mecanismos o la mayoría' dependen del uso de los antibióticos' correcta o incorrectaK mente# ,sar correctamente los antibióticos y adoptar las barreras >ue e"itan la transmiK sión de microorganismos multirresistentes retrasar<n la diseminación y crecimiento de la resistencia pero no la detienen#
Reser0or"os de 3acter"as
res"stentes
5os propios pacientes +ospitali4ados' con inección o coloni4ación' son la uente m<s importante de bacterias resistentes en el +ospital# En pocas +oras o días después de +aber ingresado al +ospital los pacientes suren cambios en la lora normal de la oroK aringe' tracto digesti"o y piel' sustituK yéndose los microorganismos +abituales por
$seudo%onas aeruginosa y enterobacterias
multirresistentes# Es importante destacar >ue por cada paciente con inección e"idente +ay muc+os m<s pacientes coloni4ados y >ue estas modiicaciones en la lora normal son consecuencia de todas las inter"enciones a >ue se someten los pacientes#
En segundo orden de importancia el personal del +ospital es también una uente importante de microorganismos multirresisK tentes' aun>ue su participación m<s critica es como acarreadores moment<neos' entre paciente y paciente# Se +an descrito portadores de bacterias tanto grampositi"as como gramnegati"as >ue +an sido causa de brotes epidémicos bien descritos#
5os alimentos también +an sido
clara# En cambio' algunas otras uentes' como e>uipo o compuestos D?abón' desinectantes' etc# participan de manera importante en la presentación epidémica de inecciones por bacterias multirresistentes' causando brotes de inecciones urinarias' respiratorias y bacteremias' de acuerdo al e>uipo o substancia in"olucrada#
Es pertinente enati4ar >ue el ambiente inanimado' paredes' pisos' lla"es de agua' cortinas' etcétera' sal"o situaciones de e&cepción' no participan de ninguna manera#
(actores .red"s.onentes
!entro de los mltiples actores predisK ponentes para ad>uirir una inección por bacterias multirresistentes destaca el uso pre"io de antibióticos' particularmente por
largo tiempo y cuando se usan combinacioK nes de dos o m<s dierentes compuestos# 0tros actores importantes son una prolonK gada estancia +ospitalaria' neutropenia' +iperalimentación parenteral' cirugía' edad a"an4ada' ba?o peso al nacer' tratamientos intra"enosos' succiónKnasoKg<strica' gra"eK dad de la enermedad subyacente y otros#
Control de la res"stenc"a a
ant"3"t"cos
,na de las situaciones mas impactantes tanto pblica como internamente es la presentaKción de una epidemia por agentes bacteriaKnos multirresistentes# En la literatura son recuentes las descripciones de estos brotes y de di"ersas medidas usadas con mayor o menor é&ito para su control#
En el capítulo de aislamiento' se +a descrito las nue"as propuestas de sistemas de aislaK miento# El uso de las .recauciones Est<ndar minimi4an el riesgo de transmisión de gérK menes multirresistentes esto se reuer4a en los casos de inección o coloni4ación por organismos multirresistentes Dconocidos o sospec+ados' con la adición de las precauK ciones de contacto a las .recauciones Est<ndar# Estas precauciones' usadas racionalmente' deber<n mantener en su mínima e&presión la transmisión de bacterias multirresistentes por el uso de barreras como son guantes' batas' m<scaras' cuartos aislados y una +igiene de manos adecuada#
0tras medidas usadas para controlar la resistencia pueden ser di"ididas en dos dierentes escenariosL uno es en su presenK tación epidémica y otro en su ocurrencia endémica#
En situaciones epidémicas' adem<s de reor4ar las precauciones seNaladas' se recomienda seguir las siguientes acti"idadesL Identificar la fuente de origen
0reser"orios1
Q .acientes coloni4ados o inectados#
Q 0tros sitios como soluciones' medicamentos o e>uipo#
!stablecer medidas para e"itar la transmisión 0entre pacientes y personal1
Q =eor4ar el la"ado de manos y la asepsia#
Q =eor4ar las .recauciones Est<ndar y precauciones de contacto#
Q Eliminar cual>uier uente comn desinectar el ambiente Dno umigar#
Q Separar a los pacientes susceptibles#
Q En caso e&tremo' cerrar la unidad a nue"os ingresos#
Limitar los factores predisponentes 5imitar en la medida posible la in"asión prolongada de los pacientesL intubación respiratoria' sondas "esicales' líneas intra"enosas' etc#
igilar la coloniación de pacientes En caso de considerarlo necesario' reali4ar culti"os para identiicar pacientes coloni4aK dos y colocarlos en aislamiento#
!"aluar los patrones de uso de antibióticos
.roponer una rotación y control racional del uso de los antibióticos#
Adem<s de las anteriores medidas e&isten otras inter"enciones cuya utilidad aun no es de la aceptación general' como son el uso de antibióticos tópicos o no absor"ibles para descoloni4ar o e"itar la coloni4ación de los pacientes#
En situaciones normales las .recauciones Est<ndar y las de contacto ser<n suicientes para limitar el riesgo de transmisión de bacterias multirresistentes#
0tras acti"idades >ue deben ser mantenidas