3.3 The Supercloud: A Library Cloud Implementation
3.4.1 Follow the Sun
Chile es un país reconocido mundialmente por la calidad de sus estadísticas e índices sanitarios, así como también por la calidad de la investigación científica que se produce localmente. En el ámbito de las evaluaciones económicas de intervenciones de salud, se han desarrollado un núme- ro limitado de estudios que se podrían clasificar en su mayoría como del tipo de costo efectividad (Espinoza y Zarate, 2007). Sin embargo, a través de los años los estudios de costo utilidad han cobrado progresivamente relevancia dado su mayor capacidad de apoyar el proceso de toma de decisiones a nivel país. En ese sentido destacan los estudios nacionales de costo efectividad rea- lizados por el Ministerio de Salud en los años 1999 y 2007 (Minsal 1999, 2010), así como también aquellos realizados por investigadores independientes para los programas de vacunación infantil en hepatitis A (Valenzuela et al, 2005; Quezada et al, 2008) y rotavirus (Rheingans et al, 2007). Considerando la amplia diversidad de medidas de resultados sanitarios disponibles, la experiencia nacional en el tema y la normativa internacionales reflejadas mayormente en las guías metodo- lógicas del Reino Unido, Canadá, Australia, México, Colombia y Brasil, parece razonable preferir en las evaluaciones económicas desarrolladas a nivel local unidades compuestas que consideren el impacto potencial de las intervenciones en cantidad y calidad de vida. En ese sentido tanto DALYs como QALYs aparecen como las unidades de medición a favorecer como outcomes primarios. Tanto DALYs como QALYs tienen sus particularidades que las pueden hacer más o menos aplica- bles a la realidad chilena y es labor de los investigadores explicitar las razones para elegir una de ellas en sus estudios. De todas formas es esperable que la estimación de QALYs como resultado sanitario vaya progresivamente aumentando en el país ya que: 1) Se espera un aumento en el nú- mero de profesionales familiarizados con la estimación e interpretación de este tipo de unidad de outcome, 2) Existirá un mayor conocimiento del estudio que estimó las valoraciones sociales para el instrumento EQ-5D en Chile que permiten el cálculo de QALYs en base a preferencias locales y 3) El perfil epidemiológico poblacional del país favorecerá medidas enfocadas en valoraciones sociales de calidad de vida, más que en mediciones cuyas valoraciones provengan de recomenda- ciones realizadas por expertos internacionales.
El debate entre DALYs y QALYs es amplio en la literatura y es aconsejable que aquellos interesados en desarrollar investigación en este ámbito se interioricen en detalle de las controversias teóricas más relevantes (Williams, 1999; Murray y López, 2000). Entre dichas controversias destacan:
1. El uso de ponderadores que reflejen las preferencias sociales en cuanto a la distribución en salud, por ejemplo favoreciendo intervenciones que mejoren la salud de la población en edad productiva. Este tipo de factor se encuentra presente en el cálculo de DALYs pero no en los QALYs, donde no se pondera quién recibe y ni cómo se distribuyen los beneficios en salud (Nord, 1995; Wagstaff, 1991),
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ANEX OS - GUÍA MET ODOL ÓGICA P AR A LA EV AL UA CIÓN E CONÓMICA DE INTERVENCIONE S EN S AL UD EN CHILE2. La aplicación de tasas de descuentos diferentes sobre los beneficios futuros en salud, siendo una tasa variable en los QALYs, ya que depende de la practica local en cada país, y fija en los DALYs donde lo recomendado mundialmente corresponde a una tasa del 3% (Anand y Han- son, 1997)
3. Lo limitado de ambas medidas en cuanto a generar una evaluación más amplia de beneficios no-sanitarios que pueden asociarse al proceso de tratamiento (ej. miedo al dentista, auto- nomía en los procesos de toma de decisión, etc.) (Mooney, 1994) y
4. El origen de los ponderadores de discapacidad que corresponden a las distintas condiciones de salud, cuyos valores fueron generados por un grupos de expertos internacionales en el caso de los DALYs, mientras que en el caso de los QALYs se estiman a nivel local mediante la aplicación de encuestas a pacientes para cada patología en particular (Sassi, 2006).
Los investigadores nacionales que estén interesados específicamente en la estimación de QALYs como unidad primaria de resultado, deberán también familiarizarse con los métodos habitual- mente utilizados en este tipo de evaluaciones. La literatura indica una tendencia creciente a la estimación de utilidades de forma indirecta a través de la aplicación a pacientes de cuestionarios genéricos de calidad de vida (ej. como el EQ-5D) que posteriormente son ponderados con prefe- rencias sociales o comunitarias. Sin embargo, un porcentaje no menor (ej. cercano al 50%) de es- tos estudios aun dependen de métodos engorrosos de estimación de preferencias como es la va- loración directa de las preferencias en pacientes a través de la aplicación de técnicas como el SG o TTO, o inclusive del juicio de expertos cuyas preferencias no siempre se alinean con la perspectiva que pueda tener la sociedad respecto a una determinada condición de salud (Brauer et al, 2006). A nivel local aun quedaría pendiente el desarrollo de evidencia en cuanto a cuál sería el valor que el sistema de salud chileno estaría dispuesto a pagar por ganancias en salud expresadas en QALYs. Dicho ejercicio se podría realizar eventualmente analizando las prestaciones que ya han sido im- plementadas en el país, estableciendo un precio sombra del presupuesto por QALY ganado (Clax- ton, 2008), o a través del establecimiento explícito de un umbral basado en el PIB per cápita, como es lo sugerido por la OMS en relación a los DALYs. En este caso, se considera que una intervención es costo efectiva si su costo es inferior a 3 veces el PIB per cápita del país (Eichler et al, 2004). Es importante destacar finalmente que las mediciones de efectividad multidimensionales no son excluyentes de otras mediciones de índole clínica unidimensionales que muchas veces comple- mentan y mejoran la calidad de la información que se le entrega al tomador de decisión, por lo cual su aplicación debe ser siempre recomendada, especialmente en el contexto de un ACE. De esta forma, la realización de ACB quedaría en un tercer nivel de preferencia y su uso debería ser justificado por parte de los investigadores locales que pretendan aplicar dicha metodología. En la misma condición se situaría las evaluaciones económicas parciales y los análisis conjuntos.
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ANEX OS - GUÍA MET ODOL ÓGICA P AR A LA EV AL UA CIÓN E CONÓMICA DE INTERVENCIONE S EN S AL UD EN CHILEDepartamento de Economía de la Salud Subsecretaría de Salud Pública
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