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SANITARIAS
Documento de trabajo para la confección de la Guía Metodológica de Evaluaciones Económicas en Salud
Agosto 2011
Preparado por: Víctor Zárate1
1 Especialista en Salud Pública (PUC), MSc Health Informatics (City University London), MSc Health Management (Imperial College), Magister en Epidemiología (PUC), PHD candidate Health Sciences (University of York).
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ANEX OS - GUÍA MET ODOL ÓGICA P AR A LA EV AL UA CIÓN E CONÓMICA DE INTERVENCIONE S EN S AL UD EN CHILE1. INTRODUCCIÓN
En el contexto de una evaluación económica (EE), los resultados sanitarios pueden ser definidos como el producto final de una intervención y sus alternativas en relación al estado de salud de la población durante el periodo de observación. El tiempo de observación habitualmente comprende desde el inicio del tratamiento hasta el final del estudio o muerte de los participantes si es que el horizonte temporal involucra un análisis de sobrevida (Weinstein et al, 1996).
A pesar del acuerdo general que existe entre los economistas sobre la importancia de medir los resultados sanitarios como una forma de apoyar el proceso de toma de decisiones, existe contro- versia en la forma en que esto debe realizarse. Por una parte la escuela económica de los welfa- rists sostienen que los resultados sanitarios debiesen ser evaluados de acuerdo a su capacidad de contribuir al bienestar general determinado por las preferencias individuales, situación que se vería favorecida cuando existe igualdad de acceso a cuidados de salud efectivos. De esta forma, las diferencias en el estado de salud de los individuos se producirían por un ejercicio voluntario diferenciado en el acceso y no por desigualdades en la oportunidad del uso de los recursos (Do- lan, 2001). Los extra-welfarists por otro lado, consideran que los resultados sanitarios debiesen ser evaluados por su capacidad de contribuir directamente a la salud. El énfasis en esta corriente económica estaría puesto en la igualdad de salud entre todos los individuos, lo que en ocasiones deja en un segundo plano las preferencias personales con el objetivo de favorecer un mayor nivel o distribución de salud a nivel poblacional (Culyer y Wagstaff, 1993). Una comparación sistemática que abarca las principales características que identifican a cada una de estas corrientes de pen- samiento en el ámbito de la salud se encuentra publicada recientemente en el Journal for Health Economics por Brouwer et al (2007).
Desde un punto de vista histórico, el impacto de las intervenciones de salud se ha medido en términos de su efecto en la disminución de la mortalidad y morbilidad. Sin embargo, dado que el concepto de salud ha ido evolucionado con los años hacia un constructo teórico más complejo que involucra el bienestar físico, mental y social (World Health Organization, 1948), el impacto en cómo los individuos auto-perciben su estado de salud ha tomado una relevancia creciente. Esta percepción subjetiva del estado de salud, también llamada calidad de vida relacionada con la salud, representaría de una forma amplia el valor asignado a la duración de la vida ajustado por las discapacidades, estados funcionales, percepciones y oportunidades sociales que son influen- ciadas a su vez por enfermedad, lesiones, tratamiento y políticas de salud (Patrick, 1997; Glennie 2003).
El presente ensayo tiene como propósito describir un modelo teórico que permite entender cómo se relacionan y clasifican los distintos resultados sanitarios que se pueden generar en una in- tervención en salud, así como también detallar como dichos resultados determinan los distintos tipos de análisis económicos existentes. Se da un énfasis especial a los métodos y unidades más frecuentemente utilizadas en una EE, reportando sus controversias y normativas existentes a ni- vel nacional e internacional. Para terminar, se enuncia una recomendación para el caso chileno en base a la evidencia científica disponible.
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ANEX OS - GUÍA MET ODOL ÓGICA P AR A LA EV AL UA CIÓN E CONÓMICA DE INTERVENCIONE S EN S AL UD EN CHILE2. MODELO TEÓRICO Y TIPO DE RESULTADOS SANITARIOS
Actualmente existe una escasez de modelos teóricos que den cuenta en detalle de cómo los dis- tintos resultados sanitarios interactúan entre si y también de cómo se relacionan con otras varia- bles macroeconómicas o sociales que pudiesen afectarlos. Wilson y Cleary (1995) desarrollaron un modelo conceptual que trató de unir los paradigmas biomédico y social relacionados a los resultados sanitarios con especial énfasis en la calidad de vida. El resultado fue un esquema en el cual las mediciones de salud pueden interpretarse como un continuo de complejidad creciente desde lo biológico a lo psicológico pasando por lo social (ver Figura 1). En el área biológica se en- contrarían las mediciones de parámetros como el hematocrito o el nivel de albúmina en sangre, mientras que en el extremo psicológico estarían las mediciones del funcionamiento físico o la percepción general de salud.
Características del individuo Características del medio ambiente Factores no médicos Variables biológicas y
fisiológicas Síntomas Estado funcional
Percepción
general de salud Calidad de vida
Amplificación de
síntomas Motivación Personal preferenciasValores de
Apoyo
psicológico Apoyo económico y social Apoyo social y psicológico Figura 1 Relación entre las mediciones de resultados sanitarios
Fuente: Traducido de Wilson y Cleary (1995)
Los resultados sanitarios pueden a su vez ser clasificados en el contexto de una EE en intermedios, finales, de sobrevida y los relacionados a la calidad de vida (Johannesson et al, 1996). Un ejemplo de resultado intermedio podría ser la reducción de la presión arterial en mm de Hg, que si bien podría identificarse en la Figura 1 como una de las variable biológica/fisiológica, su naturaleza di- ficulta las comparaciones en los estudios de costo efectividad por dos razones: 1) permite evaluar solamente intervenciones que reduzcan la presión arterial y 2) requiere que exista una relación claramente establecida con un resultado final, como podría ser en este caso la disminución de infartos al miocardio, ya que de otra forma el efecto no tendría valor relevante per se. Los resul- tados finales por otra parte se pueden definir con frecuencia de forma binaria, es decir, están o no
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ANEX OS - GUÍA MET ODOL ÓGICA P AR A LA EV AL UA CIÓN E CONÓMICA DE INTERVENCIONE S EN S ALUD EN CHILE presentes. Un ejemplo de ello podría ser que se alcance o no un número determinado de ulceras o de recidivas de cáncer de mama evitadas. La principal limitante de estas medidas finales es que
deben circunscribirse en un periodo de tiempo determinado que sea relevante a la condición, ya que de otra forma muchas intervenciones no mostrarían efecto en los casos en que se produce una demora más que una abolición total de eventos. En cuanto a los resultados sanitarios expresados como sobrevida, estos tienen la ventaja de permitir comparaciones con otras intervenciones que produzcan un efecto similar. Sin embargo, al igual que los resultados finales, son dependientes del tiempo u horizonte de análisis establecido. Por ejemplo, si el horizonte de análisis es 5 años, el resultado que mostraría el estudio sería el mismo para un paciente que vive 6 o 20 años. Otro factor importante a considerar en los casos de análisis de sobrevida es que muchas veces no se consideran aspectos relacionados a la calidad de vida experimentada por los pacientes, factor crucial en intervenciones que apuntan al tratamiento de patologías crónicas. Al final del espectro descrito en la Figura 1 se encuentran las medidas de calidad de vida, que generalmente consi- deran los efectos de las intervenciones sanitarias tanto en calidad como cantidad de vida. Su medición se realiza a través de instrumentos que pueden categorizarse como genéricos o especí- ficos. Los instrumentos genéricos permiten la comparación de la efectividad entre intervenciones para distintas enfermedades, mientras que los específicos sólo se enfocan en aspectos que son relevantes para una determinada condición o patología. Los instrumentos que miden la calidad de vida relacionada a la salud generalmente consisten en encuestas con preguntas que abarcan distintos aspectos de la salud a los cuales posteriormente se les puede o no asignar un puntaje por escala específica (que mide solamente un aspecto de salud) o un único puntaje global. Aquellos instrumentos que describen la salud en sus distintas dimensiones sin entregar un score global de resumen se denominan perfiles, y aquellos que sí los producen se denominan índices. Un ejemplo clásico de perfil es la encuesta SF-36 (Ware et al,1994; Ware, 2000) y de índice es el EuroQol EQ- 5D index (Dolan, 1997).
Las escalas que componen los instrumentos que miden la calidad de vida relacionada a la salud tienen a su vez distintos niveles de medición que pueden clasificarse en nominales, ordinales, de intervalo y de razón. El nivel nominal es el más básico y considera variables como categorías de personas, eventos y otros fenómenos que son de carácter discreto. El nivel ordinal se caracteriza porque los valores de las variables pueden ser ordenados en un ranking desde el más alto al más bajo. Por otra parte el nivel de intervalos se define como cuantitativo en su naturaleza y sus uni- dades individuales son equidistantes entre sí, careciendo sin embargo de un cero absoluto. Este es el caso de las escalas de temperatura, en que es posible afirmar que la ganancia de pasar de 40ºF a 80ºF es el doble de la de pasar de 40ºF a 60ºF, pero es incorrecto decir que 80ºF es el doble de caluroso que 40ºF. La primera afirmación es verdad se mida la temperatura en ºF o ºC, en tanto la última no lo es. Finalmente, el nivel de razón se caracteriza por que tiene en su escala un cero absoluto y porque permite comparaciones entre variables en término de magnitudes. Un ejemplo clásico de estas escalas de razón es la longitud, donde es tan correcto decir que la ganancia de 40 a 80 metros es el doble de la de pasar de 40 a 60 metros, como decir que 80 metros es el doble de largo de 40 metros.
Dada las propiedades matemáticas que se requieren en una EE, los resultados a analizar deben encontrase al menos en una escala de intervalos, esto permite determinar no sólo si un programa
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ANEX OS - GUÍA MET ODOL ÓGICA P AR A LA EV AL UA CIÓN E CONÓMICA DE INTERVENCIONE S EN S AL UD EN CHILEes mejor que otro sino que también dimensionar cuánto mejor es. Es importante señalar que las escalas de calidad de vida relacionada a la salud a pesar de tener un rango que va generalmente de 0 (muerte) a 1 (salud perfecta), su cero no es absoluto ya que pueden existir estados peores que ella y que también requieren de una puntuación, en este caso negativa. Esta situación es parecida a cuando se da un cero al punto de congelación del agua y a las que están por debajo de la misma, valores negativos (Drummond et al, 2005).
3. CLASIFICACIÓN DE EVALUACIONES ECONÓMICAS Y
MEDICIÓN DE RESULTADOS
Existen diversos tipos de evaluaciones económicas en salud, sin embargo todas deben comparar al menos dos alternativas de intervención en términos de sus costos y efectividad. Los beneficios y costos a considerar en dicha comparación dependerán de la perspectiva de análisis que adopte el investigador. Las perspectivas que se reportan con mayor frecuencia en la literatura son las de la sociedad y la del sistema de salud. La elección de la perspectiva de análisis constituye un elemento crucial en el diseño de una evaluación económica y que en parte explica la existencia de discrepancias con respecto a la disposición de financiar distintas intervenciones preventivas o curativas (Byford y Raftery, 1998; Meltzer, 2001).
El término costo efectividad tiende a utilizarse a veces de forma genérica para referirse a cual- quier tipo de evaluación económica hecha en salud, sin embargo desde un punto de vista técnico, existen tres tipos principales, análisis costo efectividad (ACE), análisis costo utilidad (ACU) y aná- lisis costo beneficio (ACB) (ver Tabla 1).
Tabla Nº1 Tres métodos para realizar un análisis económico de una intervención
Método Costos incluidos Unidad de resultado
Directos Indirectos
Costo efectividad Sí A menudo Unidad de salud (Ej. casos evitados de una enfermedad) Costo utilidad Sí Ocasionalmente Medida de utilidad (Ej. QALYs)
Costo beneficio Sí Sí Unidad monetaria (Ej. US$ dólares)
Fuente: Traducido y adaptado de Melzer (2001)
Si bien todos estos análisis emplean una metodología similar en la estimación de costos (ver ensayo sobre determinación de costos), se diferencian en el método utilizado para estimar los beneficios (Torgerson y Raftery, 1999).
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Análisis de Costo Efectividad
En los ACE los beneficios de las estrategias a evaluar son medidos en unidades naturales de mor- bilidad, mortalidad o calidad de vida. Dentro de las unidades más frecuentemente utilizadas es- tán las muertes evitadas, los años de vida ganados, cambios en unidades de presión arterial o colesterol, cambios en escalas de dolor o cambios en escalas de calidad de vida relacionada con la salud (Palmer et al, 1999; Goodacre y McCabe 2002). Los estudios de costo efectividad tienen la limitante de ser generalmente uni-dimensionales, es decir, evalúan sólo una dimensión de los beneficios. Esto no sólo dificulta el proceso de elección del outcome a evaluar, ya que se debe tratar de elegir al más representativo de la intervención, sino que además limita las posibilidades de comparación entre distintas intervenciones.