Future Directions

Los años que siguieron a la conferencia de Alma-Ata no fueron, en general, favorables para los progresos en salud entre los países pobres y las comunidades marginadas. Sin embargo, diversos países en vías de desarrollo emergieron como modelos de buenas prácticas durante este período, como son Costa Rica, Sri Lanka, China y Cuba. Con contextos políticos diferentes y adoptando estrategias de salud pública también distintas, todos ellos fueron capaces de mejorar sus indicadores en salud y reforzar la equidad, a pesar de su bajo producto interior bruto y de su modesto gasto en salud per cápita.

Entre los distintos programas puestos en marcha por Costa Rica para la mejora de sus indicadores de salud, las autoridades políticas invirtieron sus esfuerzos en la mejora de la relación salud – educación, y muy especialmente la educación en la mujer. Así, el notable incremento de la escolarización que se produjo en las décadas de los 40 y 50 permitió que la proporción de mujeres que finalizaron sus estudios primarios aumentara de un 17% en el año 1960 a un 65% en el año 1980. Esta tendencia parece haber contribuido de forma sustancial y favorable a la drástica caída de la mortalidad infantil que se observó en este país (cifrada en un 70% frente al 40% de la población general) durante los años 70 (Rosero – Bixby, 1985; Saenz, 1985).

En el caso de Sri Lanka, país que alcanzó la independencia en el año 1948, la activa implicación de la mujer en la vida política del país desde antes de la independencia forzó a las élites políticas a responder a sus demandas, situando la salud materno - infantil como una prioridad ya desde la década de los años 30. Además, la educación libre y universal que se instauró desde la independencia propició una gran expansión en la educación de la mujer en la década de los años 50 y 60 disminuyendo las diferencias por sexo. Esto condujo a una amplia aceptación de la planificación familiar y una caída de los nacimientos desde el inicio de los años 60. También, se consideró una prioridad

la nutrición de la población y el garantizar, a través de una red de cooperativas, la autosuficiencia del país en la producción de arroz y otros alimentos esenciales que garantizase el aporte de los mismos a toda la población. Según el Instituto Marga de Sri Lanka (1984), - organismo que desde el año 1972 está dedicado al estudio y evaluación crítica del proceso de desarrollo en este país -, el resultado de estas medidas fue el incremento en un 40% del aporte calórico medio de la población entre los años 1956 y 1963.

En el año 1985, la fundación Rockefeller patrocinó una conferencia bajo el lema “Buena Salud a Bajo Coste”, con el objetivo de encontrar vías para obtener mejoras sostenibles en salud en los países en vías de desarrollo (Halstead, Walsh y Warren, 1985). Al tomar como referencia el análisis de las estrategias adoptadas en los países antes citados, excepto Cuba, el movimiento “Buena Salud a Bajo Coste” defendió que era posible discernir elementos comunes entre todos ellos. Uno de los analistas, Rosenfield (1985), identificó “cinco factores sociales y políticos comunes” de especial importancia:

- El compromiso histórico de entender la salud como un objetivo social colectivo. - Una orientación al bienestar social de las políticas económicas de desarrollo. - La participación comunitaria en los procesos de toma de decisiones relacionados

con la salud.

- La cobertura universal de los servicios de salud para todos los grupos sociales (equidad) y

- la existencia de enlaces intersectoriales para la salud. En relación a la acción intersectorial, las actuaciones más relevantes parecían consistir en garantizar un adecuado consumo de alimentos para todos, incluyendo los grupos sociales más vulnerables, y la educación de las mujeres.

De estos cinco factores sociales y políticos, el que aparentemente se encontraba más fácilmente al alcance de los países en vías de desarrollo era el último, los enlaces intersectoriales para la acción en determinantes de salud. Sin embargo, y de manera irónica, este ha sido, en la práctica, uno de los componentes más débiles dentro de las estrategias adoptadas por el movimiento Salud para todos (Von Schirnding, 1997 citado en Solar e Irwin, 2005), siendo múltiples las causas que lo explican.

En primer lugar, hay que señalar el alto grado de interdependencia y reforzamiento mutuo presente entre los diferentes factores, de tal manera que las posibilidades de éxito de alguno de ellos para las mejoras en salud, depende de la fortaleza del resto. Sin embargo, la mayor parte de los países trataron de implementar la acción intersectorial de manera aislada, lo cual, sin lugar a duda, contribuyó a su fracaso.

Por otro lado, los expertos en salud se encontraron con dificultades para obtener una evidencia cuantitativa que demostrase que un determinado impacto en salud era atribuible a las actividades desarrolladas en sectores no sanitarios, como el transporte, la vivienda, la educación o la política alimentaria. A esto se añadían dificultades de tipo metodológico sobre cómo medir las condiciones y procesos sociales para evaluar con exactitud sus efectos en salud; así como los períodos prolongados de tiempo que transcurren entre la introducción de políticas sociales y la observación de sus efectos en la población.

Además, con frecuencia las dinámicas internas de cada gobierno entorpecieron la acción intersectorial, como son su propia estructura, con límites muy marcados entre las diferentes secciones o ministerios, o unos presupuestos pobremente adaptados a la acción intersectorial, de tal manera que muchos ministerios podían ver en ella una amenaza para sus propios presupuestos.

Sin embargo, más allá de estos aspectos, hay que considerar como un factor decisivo para el fracaso en la acción intersectorial, y por lo tanto para el despegue de la APS, la simplificación del modelo por parte de muchas agencias donantes, autoridades internacionales de la salud y países, que pasaron de la visión ambiciosa de Alma – Ata al modelo más restrictivo de la “Atención Primaria de Salud Selectiva”.

1.2.6. LA LLEGADA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD SELECTIVA