1. EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DE LAS TIRAS REACTIVAS DE UROANÁLISIS
Tira reactivas de uroanálisis
Considerado un procedimiento indirecto de medida del peso específico. En la zona reactiva se encuentran tres ingredientes principales: polielectrolitos, indicador y tampón. Esta metodología está orientada a las variaciones de pk, electrolitos tratados anticipadamente, con dependencia a la aglomeración iónica de la orina. El mayor nivelde aglomeración iónica hace que el pk disminuya, con lo que el pH también disminuye. La aglomeración iónica hace que vire de color la sustancia indicadora, estos cambios se manifiestan en valores de peso específico. (19)
Características químicas
El análisis químico es realizado con tiras reactivas que manifiestan los resultados en cuestión de segundos, el contacto de la muestra de orina con las tiras reactivas generan una serie de cambios químicos que originan viraciones de color dependiendo a la cantidad de las sustancias que se expresan como resultados cualitativos y parcialmente cuantitativos. (20)
1.6. PH
Los riñones presentan diversas funciones como conservar el equilibrio ácido- base del cuerpo. A fin de conservar un pH invariable sanguíneo (aproximado de 7,40), los riñones para compensar la ingesta dietaría y lo obtenido del metabolismo necesitan un cambio del pH en la orina. Esta compensación es realizada en la última porción de la nefrona mediante la producción de iones de hidrogeno y amoniaco en el filtrado y recaptando iones de bicarbonato.
La eliminación suficiente de iones de hidrogeno (H+) en el túbulo posibilita la
reabsorción de todo el bicarbonato, sin embargo si se elimina poca cantidad de H+ o si hay un aumento de bicarbonato, fracción de este se eliminara a través de
la orina. La continuidad de la secreción de H+ habiéndose reabsorbido todo el
bicarbonato producirá un pH bajo del filtrado produciendo entonces una orina ácida. (21)
El organismo según la cantidad regula la secreción de iones H+ presente a través del túbulo. Si se presenta acidosis en el organismo, se eliminara más cantidad de iones de H+ con lo que la orina tendrá un pH acido. Si se presenta una alcalosis, se eliminara menos cantidad de iones de H+ con lo que la orina tendrá un pH alcalino. (21)
Como el pH es mutuo a la concentración de ion hidrógeno, el aumento de este ion disminuye el pH o hace que se vuelva más acido. En cambio la disminución de este ion H+ hace que el pH aumente o se vuelva más alcalino. (21)
pH normal
El pH de la orina es generalmente ligeramente acido se encuentra en un promedio de 6 dentro de la escala de pH (20). Pudiendo variar entre 4,5 a 8. (22)
Orina ácida
La orina presenta un pH por lo general ácido esto a causa de un aumento de ácido en el metabolismo. La producción de orinas ácidas puede estar condicionada por el consumo elevado de productos proteicos y frutas agrios. (20)
La orina puede tornarse acida también a causa de ciertas enfermedades como acidosis respiratoria por retención de CO2, acidosis metabólica, cetoacidosis
Orina alcalina
La producción de ácido pos ingesta de alimentos en el estómago, hace que el pH de la orina sea menos acida o se torne alcalina; lo cual se denomina “marea
alcalina”. El pH alcalino de la orina también puede estar condicionado por el consumo de vegetales y frutas cítricas. Algunas modificaciones metabólicas como alcalosis respiratoria (hiperventilación) y metabólica (como en los vomito) provocaran una orina alcalina. Ciertas bacterias causantes de ITU que desdoblan la urea produciendo amoniaco como Proteus y la Pseudomonas pueden ocasionar un pH alcalino de la orina de hasta 9. Esto mismo se puede producir con las muestras que se contaminan con estos microorganismos antes de ser analizadas. Un pH aumentado de una orina antigua carecerá de interés para el diagnóstico. (21)
Resulta necesario si amerita el cambio de pH en la orina con el propósito de impedir la formación de litiasis renales lo cual se puede realizar utilizando diversos acidificantes de la orina como ac. Mandélico, ac. Ascórbico, metionina, cloruro de amonio esto también puede ser beneficioso en caso de infecciones bacterianas crónicas o para evitar la síntesis de cálculos alcalinos como los de carbonato de calcio y de fosfatos. La orina se puede modificar para ser alcalina mediante el uso de ciertas sustancias alcalinizantes como acetazolamida, bicarbonato de sodio, citrato de potasio. (21)
Tiras reactivas
Los indicadores que contienen son el rojo de metilo y el azul de bromotimol. (19)
Los colores cambian de anaranjado a verde. (23)
Algunos laboratorios reportan el cambio como “acida”, “neutra” o “alcalina”, en vez de proporcionar datos numéricos. Sim embargo, es aconsejable que el pH sea leído inmediatamente de esta manera se eludirá equivocaciones en las lecturas porrebosamiento (run-over).Actualmente se mostraron anticipos en la prevención del fenómeno conocido como run-over. Término utilizado para dar a conocer lo que pasa en caso de que exista un excedente de orina sobre la tira
posterior a ser sumergida, esto puede causar de que el buffer acido del reactivo para identificar proteínas pase al área que identifica pH, lo cual puede ocasionar una falsa lectura del pH. (21)
Viración de color:
1.1.1. Anaranjado: Ácido
1.1.2. Verde: Básico
Utilidad clínica
Para la evaluación del nivel acido-base de un pacientes es importante identificar el pH de la orina, así por ejemplo un paciente puede presentar un pH menor a 7 esto a causa de una acidosis metabólica desencadenado por ayuno prolongado, acidosis diabética, diversos compuestos químicas y fármacos (Aines, diuréticos, antidiabético, etanol, antimicóticos) o mostrar una acidosis respiratoria debido a un aumento del CO2, en caso de pacientes con enfisema pulmonar. En otros
pacientes se puede presentar un pH mayor de 7 esto a causa de un cambio en la alcalosis metabólica por disminución de potasio, consumo exagerado de sustancias alcalinas, algunos diuréticos, emésis o debido a una alcalosis respiratoria por hiperventilación.(23)
Conocer el pH urinario es de mucha ayuda para la detección, tratamiento de infecciones y litiasis urinarias. El pH alcalino en la orina de un paciente con evidencia de ITU hace pensar que existe la presencia de bacterias que descomponen la urea y que además puede asociarse a cristales de fosfato de amonio, magnesio pudiendo originar litiasis coraliformes. Un pH de la orina constantemente alcalino hace pensar en una ITU, en merma de la sobrevida de los glóbulos blancos. A demás una orina con pH acido está relacionado a la presencia de litiasis de ácido úrico. (23)
1.2. NITRITOS
reveladora y sin síntomas, dado que la identificación de nitritos resulta un procedimiento raudo y no directo.(21) Su valor en orina debe ser cero. (22)
Muchas bacterias que causan ITU presentan enzimas que degradan nitratos a nitritos en la orina y, por consiguiente, resulta positivo al estar de manera significativa en un número (>105/ ml a 106 /ml en la orina de la vejiga). Las
bacterias más frecuentes que realizan esta reacción son la E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Staphylococcus y Pseudomonas excepto el Enterococcus. (9,11) Para que esta reacción se produzca, se debe permitir un
periodo de incubación de cuatro horas de la orina en la vejiga. Por lo que resulta de mucho interés que el procedimiento se realice con la primera muestra de orina en la mañana. (22)
Este análisis debe efectuarse en forma inmediata después de la emisión de la muestra de orina, al dejar la muestra en contacto con el ambiente por muchas horas se puede producir el desarrollo de microorganismos contaminadores y productores de nitritos.(21)
No se debe descartar la existencia de ITU tras unresultado negativo.(22)
Hay varias razones para decir esto:
1) La existencia de bacterias no reductoras de nitratos como Streptococcus faecalis y otros cocos Gram negativos, Neiseria gonorrhoeae y mycobacterium tuberculosis.(23)
2) El poco tiempo de permanencia de la orina en la vejiga que resulta necesario para la reducción de nitratos a nitritos.(23)
3) Excepciones en muestras de orina que no presentan nitratos pero pueden tener presencia bacteriana. (21)
4) En algunos casos las enzimas que contienen las bacterias pueden reducir los nitratos a nitritos y los nitritos a nitrógeno, dando como resultado negativo para nitritos.(21)
Utilidad clínica
Esta prueba resulta específica pero con poca sensibilidad, de manera que los resultados positivos son útiles, pero un resultado contrario no rechaza una ITU.
Tira reactivas
El área reactiva para nitrito está impregnado con ácido p-arsanílico, (9) que origina
una sal de diazonio que al reaccionar con los nitritos existentes en la muestra de orina tiene la capacidad de unirse a la benzoquinona originando una coloración rosada. (21)
Este método detecta 0,075 mg de nitritos por decilitro de solución y se lee a los 40 segundos. (19)
Contiene una benzoquinolina y una sulfanilamida, que junto a los nitritos origina una coloración azo rosa a los 30 segundos y se puede identificar 0,05mg de nitrito por decilitro. Nótese que los puntos o el borde de la tira rosas se interpretan como negativos. (19)
Viración de color: 1.2.1. Blanco: Negativo
1.2.2. Rosado: Positivo
Falsos positivos:
Pueden ocurrir con muestras de orina recolectadas de manera defectuosa o mal conservadas a causa de contaminantes o crecimiento bacteriano después de su recolección. Estos resultados pueden darse a medicamentos que colorean la muestra de orina a rojo o que viran a rojo en un medio con pH acido (Fenazopiridina). (19)
Falsos negativos:
1.3. LEUCOCITOS
En cuanto a la presencia de leucocitos en orina, la existencia de 5 o más leucocitos en el campo microscópico indica la presencia de una infección o proceso inflamatorio de las vías urinarias, con mayor frecuencia infección, junto a síntomas al miccionar, elevación de la temperatura y lumbalgia.(24)
“Estas células blancas intactas o lisadas son las únicas que contienen en su citoplasma una enzima llamada esterasa, la cual hidroliza el reactivo de la tirilla haciéndola cambiar de color; de esta forma se determina la presencia de los leucocitos”. (22)
Tira reactiva
“La tira tiene un área que contiene un éster de indoxilo que es disociado por la esterasa leucocitaria. El indoxilo libre reacciona con una sal de diazonio para formar una tinción violeta, que el bacteriólogo mediante una tabla de comparación puede leer o el lector de tirillas detectar”. (23)
Viración de color: 1.3.1. Crema: Negativo
1.3.2. Violeta: Positivo
Utilidad clínica
El examen resulta muy satisfactorio en infecciones del tracto urinario con recuentos > 105 UFC/mL. (23)
Resultados falsos positivos
Provocado por una muestra contaminada con presencia de fluidos procedentes de la vía vaginal o uretral.(23)
Resultados falsos negativos
Debido a cantidades elevadas de proteínas plasmáticas (albumina), vitamina C y glucosa en la muestra de orina, como también una gran elevación en la gravedad especifica. (23)
1.4. SANGRE
“La presencia de glóbulos rojos anormal en la orina se conoce como hematuria, hemoglobina en la orina se refiere a hemoglobinuria. La hematuria es relativamente común, la hemoglobina en orina es poco frecuente y la mioglobina en orina es rara”. (19)
Hematuria
La hemoglobina se puede liberar en la orina por lisis de glóbulos rojos en presencia de orinas con pH muy alcalina o de baja densidad (<1,007). La microhematuria no afecta el resultado, pero una hematuria si cambia el color de la muestra de orina lo cual resulta percibido al microscopio. Los eritrocitos pueden ingresar a la orina por diversas estructuras como desde el glomérulo hacia la uretra. Consiguientemente se puede evidenciar presencia de sangre en orina a causa de afecciones renales como en la glomerulonefritis aguda. Diversas afecciones a los riñones y otras no relacionadas pueden ocasionar presencia de sangre en la orina como infección renal aguda, glomerulonefritis crónica, hipertensión maligna, infarto renal, poliquistosis renal, nefritis lúpica, nefroesclerosis maligna, tumores renales, coágulos de la vena renal, inflamación del glomérulo renal crónico, TBC a nivel del riñón, síndrome nefrótico, presencia de líquido a nivel renal y daño a nivel glomerular a causa de toxinas como litiasis renal lo cual pueden ocasionar presencia de sangre en orina de forma intermitente. Se puede también evidenciar hemorragia en la vía urinaria baja. Lytton (1977) menciona a la inflamación aguda de vejiga como causa común de presencia de sangre en orina.
El ejercicio intenso, los medicamentos anticoagulantes pueden originar presencia de sangre en la orina.Se tiene que tener en cuenta que la orina que presenta sangre en las mujeres puede deberse a la menstruación.(19)
Hemoglobinuria
“La hemoglobina se une a la haptoglobina de plasma y la hemoglobina libre atraviesa los glomérulos en forma de dímeros una vez que se satura la capacidad de unión una cierta cantidad de hemoglobina es reabsorbida por las células tubulares proximales y el resto de la hemoglobina se excreta”.(19)
La presencia de hemoglobina en sangre puede estar ocasionada por el ejercicio intenso que afecta de manera directa a los vasos sanguíneos de pequeño calibre y a otras que pueden causar destrucción de glóbulos rojos. (19)
Mioglobinuria
La mioglobina se encuentra en los músculos estriados como proteína del grupo hem, cuya función es almacenar y brindar oxígeno. Dicha molécula tiene un peso de 17,000 aproximado, es así que puede ser filtrado y pasar hacia la orina para ser eliminado, la mioglobina resulta toxico para los túbulos renales, su presencia está asociada a fallo renal agudo.(21)
La presencia de mioglobina se debe a múltiples procesos caracterizados por daño a nivel muscular tales como actividad física intensa, lesiones musculares por contracción, mordedura, convulsiones, golpes de calor y descarga eléctrica.
(21)
Tira reactiva
Este examen identifica la presencia de eritrocitos (sangre completa), hemoglobina (sangre lisada) y mioglobina.
“Para cumplir con el objetivo, la prueba se basa en la acción peroxidativa de la hemoglobina o la mioglobina que cataliza la oxidación del indicador cromático
(TMB: tetrametil-bencidina) mediante un hidroperóxido orgánico, el 2,5- dimetilhexano-2,5-dihidroperóxido, para producir un amarillo con puntos verdes, que el bacteriólogo mediante una tabla de comparación puede leer o el lector de tirillas detectar para determinar la presencia de hemoglobina (en forma de eritrocitos o hemoglobina libre) o mioglobina en la orina”. (23)
En el área de reacción, en cuanto a la comparación de color se pueden discrepar glóbulos rojos intactos de hemolizados. Los eritrocitos intactos forman puntos verdes, la hemoglobina o mioglobina dan un color verde uniforme. (23)
Viración de color:
1.4.1. Amarillo: Negativo
1.4.2. Amarillo con puntos verdes: Positivo
2. INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
Bajo esta denominación se hace referencia a la colonización y proliferación de organismos microscópicos bacterianos en alguna parte del tracto urinario. (25)
Este tipo de infecciones se pueden originar tanto a nivel del parénquima renal o como en el tracto urinario pudiendo ser a su vez complicadas o no. En el caso de ser a nivel del parénquima esto hace pensar en una alteración anatómica o fisiológica como causante de dicha infección.(26)
Las ITU están originadas en su mayoría por enterobacterias que pueden ingresar al tracto urinario a través de la uretra, llegando hacia la vejiga y así seguir su paso por los uréteres hasta los riñones donde provocaran un mayor daño.(27)
Según los parámetros de kass para que exista una ITU, el número de bacterias presentes en orina debe ser mayor a 100,000 unidades formadoras de colonias (UFC). (25)
Un valor menor a 10,000 ufc/ml es indicativo de contaminación uretral o vaginal. Un número que oscila entre 10,000 y 100,000 ufc/ml necesita de una nueva evaluación basado en la clínica.(28)
diversos estudios indican que más del cincuenta por ciento de mujeres tendrán una ITU en el transcurso de sus vidas, esto puede estar asociado a la actividad sexual, embarazo o la edad.(29)
La orina además de presencia bacteriana, puede tener presencia de glóbulos blancos (piuria) lo cual hace que la muestra tome un color turbio y un olor desagradable, permitiendo identificar una ITU al examen microscópico mediante su visualización.(27)
Frente a un cuadro clínico miccional en el cual se excluya otras etiologías como inflamación de vagina, uretra, próstata y se tenga la certeza de presencia de glóbulos blancos en la muestra de orina, esta se puede tomar como una infección urinaria sin tener que realizar un urocultivo.(28)
Infecciones urinarias complicadas
Se considera una ITU complicada cuando además de la infección urinaria se presentan otras situaciones asociadas como diabetes, inmunodeficiencia, manipulación urológica, manifestación de síntomas por más de una semana.(28)
Epidemiología
“La ITU es una de las infecciones más frecuentes. La incidencia anual en mujeres adultas es de hasta un 15 % y la mitad de las mujeres ha tenido por lo menos un episodio antes de los 32 años. Las recurrencias son frecuentes, y en un período de 6 meses después del primer episodio, 27 % de las mujeres presentan al menos una recurrencia. En hombres la ITU es mucho menos frecuente, pero aumenta con la edad”. (30)
Etiología
Se produce principalmente por enterobacterias identificándose como principal causantes a la Escherichia Coli (80-90 %). Seguida por enterobacterias como el Proteus mirabilis (en recién nacidos varones) y Klebsiella spp, y por el Streptococus saprophyticus frecuentes en mujeres con actividad sexual. (29)
TIPOS:
ITU baja. Se presenta a nivel de la uretra y vejiga ocasionada por la proliferación de bacterias patógenas, se manifiesta por un síndrome miccional como dificultad para la micción, emisión aumentada de orina, color oscuro de la orina, orina maloliente y urgencia a la micción. Dentro de esta tenemos a la uretritis y cistitis.
(1)
Bacteriuria asintomática
Es la que se muestra con un número mayo de 100,000 UFC/ml en al menos dos cultivos pero en ausencia de manifestaciones sintomáticas.(26)
“Usualmente estos casos se dan en mujeres con más de 65 años de edad, también cuando existen anomalías urinarias y catéteres vesicales; el 5 % de las niñas en etapa escolar pueden tener este tipo de ITU. Una vez tratada la infección, la recaída y sobre todo la reinfección son comunes”. (31)
Tipos de bacteriuria asintomática:
Bacteriuria asintomática persistente: Es la más común y suele reaparecer al finalizar el tratamiento.
Bacteriuria asintomática transitoria: Suele darse en tratamientos cortos.
El tratamiento de la bacteriuria asintomática solo se debe realizar en las siguientes situaciones:
Previo a cirugía urológica
Embarazo. Hacer un examen de cultivo de orina de rutina como mínimo entre la 12 y 16 semana de gestación.
Cistitis
Inflamación de la vejiga urinaria debida a proliferación de bacterias, se presenta con mayor incidencia en las mujeres debido a las características anatómicas como el tamaño de la uretra, en mujeres es de 4 cm y en varones 16 cm aproximadamente. (32)
Esta condición se debe a varias causas pero la más común es por bacterias Gram negativas, destacando la Escherichia coli.(28)
Manifestaciones clínicas:
Disuria (disconfor o ardor a la micción)
Poliuria (emisión abundante de orina)
Nicturia
Dolor en la zona lumbar
Orina maloliente y turbia
Hematuria macroscópica.
En el examen de orina es frecuente encontrar hematuria, leucocituria (>4 leucocitos por campo de gran aumento, o >10 leucocitos). (29)
Dentro de las ITU es el cuadro clínico más frecuente y lo presentan un 10 % de féminas que asisten cada año a la consulta médica por disuria aunque 1/3 de ellas tienen en realidad uretritis. (29)
Consejos básicos y profilaxis
Es recomendable beber abundante agua, de 8 a 10 vasos de líquido puro al día esto contribuirá a la emisión frecuente de orina y así a la eliminación de bacterias patógenas que se encuentren en la vejiga.(32)
Medidas profilácticas: Tomar abundante liquido
La limpieza después de la defecación se debe realizar de adelante hacia atrás