4. Effects of Marker Density, Training Population Size and Population Structure on GS
4.3.2 Genomic prediction with increasing marker density
Clasificación
ASA
Descripción médica Comentarios
ASA I No se le conoce enfermedad
sistémica
Excelente candidato para la sedación consiente en el consultorio odontológico
ASA II Enfermedad sistémica, leve
bien controlada
Excelente candidato para la sedación consciente en el consultorio odontológico
ASA III Enfermedades sistémicas
múltiples controladas
No se recomienda su uso en el consultorio dental
ASA IV Enfermedades sistémicas no
controladas
Igual a ASA III
ASA V Paciente moribundo N/A
E Connotación de emergencia N/A
• Fuente: Barbería , E (2001): ODONTOPEDIATRIA SEGUNDA EDICION ,
53 2.2.6.5. Clasificación de la sedación
Según la intensidad
— Sedación mínima:
Antes denominada ansiólisis, es un estado inducido por drogas, durante el cual los pacientes responden normalmente a las órdenes verbales. Si bien es cierto que las funciones cognitivas y de coordinación se alteran, esto no ocurre con las funciones de ventilación y cardiovascular.
— Sedación moderada
Antes denominada sedación consiente, es una depresión de la conciencia inducida por drogas, durante la cual el paciente responde a órdenes verbales o cuando estas se acompañan de ligero estimulo táctil. La ventilación espontanea es adecuada y no se requieren intervenciones adicionales para mantener las vías aéreas permeables.
— Sedación profunda
Es una depresión de la conciencia inducida por drogas, durante la cual el paciente no es fácilmente excitado pero responde intencionalmente después de repetidos estímulos verbales o que produce dolor. La capacidad para conservar independientemente la capacidad de ventilación se encuentra alterada y es necesaria ayuda
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adicional para conservar permeables las vías respiratorias. Durante la sedación profunda puede haber pérdida parcial o total de los reflejos de protección.
• Anestesia general
Es una pérdida de conciencia inducida por drogas, durante la cual los pacientes no pueden ser excitados ni con estímulos dolorosos. La capacidad para conservar la función ventilatorio se encuentra frecuentemente alterada y es necesario ayudar al paciente a mantener permeables las vías respiratorias sin ningún tipo de obstrucción.
Según la vía de administración
Dentro de las vías de administración de los medicamentos para sedación se encuentran: oral, rectal, tópica, sublingual, intranasal (IN), transdérmica, subcutánea (SC), intramuscular (IM), inhalada (Pulmonar), intravenosa (IV), intraarterial (IA).
• Oral
La vía oral es la ruta más común de administración de medicamentos. Desde hace muchos años esta se ha utilizado debido a los siguientes factores:
Es bien aceptada por los pacientes; Es de fácil administración;
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Disminuye los índices de reacciones adversas al medicamento, lo que la hace muy segura
No requiere mucho equipo para su administración; No necesita entrenamiento especial
Algunos medicamentos pueden ser tomados por el paciente en su casa
Aunque la administración oral de sedantes tiene buenos efectos en el manejo de la ansiedad, es una ruta relativamente lenta debido a que hay que esperar mucho tiempo para que los efectos clínicos se observen. Muchas de las drogas administradas por vía oral tienen un periodo latente de 30 minutos, tiempo en el cual la concentración del medicamento en la sangre es el mínimo requerido para poder iniciar el tratamiento odontológico
La absorción de la droga ocurre inicialmente en el intestino delgado, y un poco de esta es absorbido en el estómago. La absorción del medicamento continúa y los niveles de concentración de este aumentan hasta alcanzar su máximo nivel a los 60 minutos de su administración por vía oral; siendo el momento ideal para iniciar el procedimiento odontológico. Además muchas de las drogas son absorbidas de forma irregular e incompletamente en el tracto gastrointestinal; lo que dificulta su efectividad.
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Diferentes factores influyen en la absorción de los medicamentos en el tracto gastrointestinal como son: Liposolubilidad del medicamento y Ph gástrico. A mayor liposolubilidad del medicamento hay más rápida absorción del mismo; mientras que el pH bajo de la droga permite una mejor absorción.
Además otros factores como la eliminación del medicamento, dosis del medicamento, inactivación de la droga, presencia de comida en el estomago; pueden aumentar o disminuir la cantidad de droga absorbida en el tracto gastrointestinal.
• Indicaciones para la sedación oral
Paciente de corta edad con poco desarrollo y maduración cognitiva, que no tolera los procedimientos odontológicos, con quien es difícil de establecer una conversación directa, con experiencias previas desagradables, con alteraciones físicas o mentales, paciente ansioso y nervioso, paciente que presenta buen comportamiento pero que el pánico a los procedimientos dentales puede hacer que se altere su comportamiento.
Pacientes con un estado medico según la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología de ASA I (paciente completamente
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sano, sin compromiso orgánico, fisiológico, bioquímico, o alteraciones siquiátricas) y ASA II (Paciente con enfermedad sistémica y compromiso moderado).
• Inhalada
La sedación inhalada se da por la administración combinada de Oxido Nitroso (N2O) y Oxígeno (gas volátil), produciendo una alteración en las niveles de consciencia del paciente. Este tipo de sedación ha sido usada por más de 100 años en Europa y Norteamérica para el manejo de la ansiedad y el dolor en el tratamiento odontológico; aunque realmente la técnica se ha estudiado desde el siglo XIX cuando Horace Wells la utilizó en pacientes de la facultad de odontología de Norteamérica. Este tipo de sedación es muy segura y efectiva.
Es la técnica de sedación más utilizada en el mundo. Logra un mejoramiento del comportamiento del paciente durante el procedimiento odontológico. Es considerada según la AAPD como un nivel 1 de sedación, que consigue disminuir la ansiedad, aumenta la cooperación del paciente y presenta una respuesta interactiva con
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el paciente. Por lo general se inhala una mezcla de 50% de oxígeno y 50% de óxido nitroso.
La administración de óxido nitroso a 100% puede producir asfixia y la muerte. Su mecanismo de acción consiste en llegar al cerebro a través de las vías respiratorias y disminuir la actividad normal de las neuronas. Dependiendo de su concentración puede ocasionar: analgesia, excitación, anestesia quirúrgica (que se manifiesta por pérdida de la conciencia y amnesia) o depresión total del sistema respiratorio (que sin apoyo artificial produce coma y muerte).
• Intravenosa
La sedación consciente intravenosa es una técnica relativamente nueva para su uso en odontología; inicialmente se utilizo para la realización de cirugía oral y maxilofacial. Esta es la vía de más rápida acción (20 a 25 segundos) ya que se administra directamente en el sistema cardiovascular. Es importante saber cuál es nivel de sedación que se quiere conseguir en cada paciente al que se le administra. La droga presenta una recuperación post-anestésica más rápida comparada con la de la sedación oral, intranasal e intramuscular. Dentro de la ruta de administración intravenosa se encuentra la infusión, que es la administración constante de pequeñas dosis del
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sedante; la cual permite mantener al paciente en un mismo nivel de sedación desde el principio hasta el final del procedimiento odontológico. Es ventajoso ya que mantiene un medio para la administración de medicamentos de urgencia si así se requiere.
La principal desventaja de esta técnica es que requiere un chuzón para la administración del medicamento y esto dificulta su aceptación; ya que los niños no lo aceptan fácilmente y algunos adultos le tienen fobia a las agujas.
Las desventajas de esta técnica son: 1) requiere mayor monitoreo,
2) personal idóneo en el acceso venoso;
3) muchos de los agentes utilizados no tiene reversa y
4) es más costosa. Este tipo de sedación solo puede ser administrada por personal entrenado “anestesiólogos“.
Requisitos para la sedación consiente (normas generales)
• Consentimiento informado instrucciones escritas y verbales El odontólogo debe explicarles claramente a los padres o a un adulto responsable el procedimiento se va a realizar, sus ventajas y desventajas e incluyendo sus posibles riesgos. Es en último término la persona responsable del cuidado del niño quien decide la opción de tratamiento presentadas por el odontólogo
60 • Selección del paciente
La selección del paciente para sedación ha sido tradicionalmente realizada de acuerdo a la capacidad que tiene el odontólogo de evaluar el comportamiento del niño. Algunos factores deben ser considerados antes de atender un paciente bajo los efectos de sedación como: grado de cooperación del paciente, personalidad del odontólogo y del paciente, temperamento del niño, extensión de las necesidades del tratamiento odontológico, entrenamiento en técnicas de sedación por parte del odontólogo, costos y beneficios del tratamiento bajo sedación.20
Los pacientes clasificados como ASA I O II son candidatos para la sedación consciente los pacientes ASA III O IV no lo son. Es importante enfatizar que la sedación no es un sustituto para buenas técnicas del manejo del comportamiento. La selección del uso de estas técnicas así como de técnicas de restricción, de la sedación mediante la inhalación de óxido nitroso y oxígeno, de la sedación consciente o de la anestesia general depende de una variedad de factores, tales como la experiencia y comodidad del profesional, la duración y grado de dificultad asociados con el procedimiento, la edad, la disponibilidad de anestesia general, la
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salud del niño las preferencias de los padres y, a veces, el costo de los procedimientos
• Adulto responsable
El paciente pediátrico de ser acompañado hacia y desde el consultorio odontológico por uno de los padres el acudiente o por otro adulto responsable quien debe permanecer en la zona de recepción durante la duración del procedimiento. Se encarece que el otro padre también acompañe al paciente y colabore en el traslado del hogar al lugar del procedimiento
• Facilidades
El profesional que utilice la sedación consciente debe disponer de las facilidades adecuadas, personal entrenado y equipo para la atención de las situaciones de urgencia que pueden presentarse en el niño que la recibe. Estas situaciones de urgencia incluyen: reacciones adversas algún medicamento, convulsiones o depresión del sistema cardiovascular.
• Servicio de urgencias
El consultorio odontológico debe disponer de un protocolo interno para el manejo de las situaciones de emergencia, además de soporte necesario para los servicios médicos de emergencia “EMS”. El personal del consultorio debe estar familiarizado con dichos procedimientos
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El profesional responsable del tratamiento del paciente y de la administración de los medicamentos necesarios debe tener competencia en estas técnicas, de tal manera que pueda brindar el nivel de control que las guías indique e iniciar de forma apropiada el manejo de las complicaciones que se presente. Es requisito poseer entrenamiento de técnicas de soporte de la vida, se sugiere que además se esté capacitado en técnicas más avanzadas. Así mismo en los estados unidos se requiere de los permisos necesarios, de acuerdo con las normas de cada estado. • Equipamiento requerido
El equipo disponible debe servir para niños de diferentes edades y contexturas. Incluye:
Fuente oxígeno con una capacidad de mayor o igual de 15 litros/ minuto de flujo
Equipo para la administración de oxígeno (cánulas, mascaras). Sistema de presión positiva para la entrega de oxígeno o un
equipo de N2O con mascarilla facial
Aparato de succión funcional y catéteres apropiados.
Equipo no invasivo para la toma de presión arterial, con brazaletes en tamaños para niños y adultos.
Monitor para medir la saturación de oxígeno (oxímetro de pulso). Equipo de urgencias para las vías respiratorias.
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Drogas de urgencias como antagonistas específicos para los sedantes por ejemplo flumazenil.
Sistema de iluminación de emergencia, en caso de corte en el fluido eléctrico.
Sistema de comunicación telefónica
o Ayuno
Determinar la hora de la última comida, la persona responsable debe recibir instrucciones verbales y escritas precisando que el niño no puede ingerir ningún alimento sólido; al menos con seis horas de anticipación a la hora que va a ser sedado; puede ingerir líquidos dos horas antes.
Es preferible que el niño no reciba ningún tipo de alimento después de la comida del día anterior especialmente si la cita está programada para las primeras horas del día siguiente.
o Evaluación del paciente antes del procedimiento
Antes de realizar la sedación es necesario tomar en cuenta el estado general del paciente con los siguientes datos.
Peso y edad
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Alergias o reacciones adversas a cualquier droga
Medicamentos usados
Enfermedades importantes o capacidades especiales
Resumen de hospitalizaciones previas Revisión de sistemas
Signos vitales iníciales
o Criterios para el alta
Si el niño despierta fácilmente y sus reflejos se encuentran intactos
Si los niveles de comunicación verbal y de conciencia se han recuperado
Si la capacidad motora del niño ha regresado al punto inicial
Hidratación adecuada.
o Metas de Tratamientos Específicos para Sedación Consciente
• Mínima depresión del nivel de conciencia
• Reducción de la ansiedad y mejoramiento de la cooperación del paciente durante el procedimiento quirúrgico.
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• Habilidad de respuesta adecuada a la estimulación física y al mandato verbal y la caminata normal sin asistencia después de un corto período de haber finalizado el procedimiento.21