Para analizar el fundamento conceptual, que subyace a la intervención del equipo profesional constituido por El Médico Fisiatras y residentes de la misma, se consideraron relatos como:
… “Es un modelo de rehabilitación individualizado que se centra en los problemas funcionales”…
“Dentro de la Rh está realizar todas las acciones para que el paciente llegue a su estado premorbido o lo más cercano a eso, se debe centrar más que en la deficiencia, en la discapacidad y la minusvalía, naturalmente hay que tratar lo orgánico, que es lo que
nosotros hacemos lo funcional y es nuestro objetivo último, lo funcional.”
…” Mejorar funcionalidad, que en últimas es mejorar calidad de vida. Es tratar de devolver esas capacidades de acuerdo al nivel y poderlo adaptar a su nueva condición”…
Las anteriores respuesta ponen en evidencia un objetivo funcional que persigue atender la parte deficitaria, entrando en contradicción con lo planteado por la Rehabilitación que la denomina como “proceso por el cual la persona logra la mayor compensación posible de las desventajas de toda naturaleza que puede tener para el desempeño de los roles que le son propios por su edad, sexo y condiciones psico-socio-culturales (GLARP IIPD: 1996)”. Dicha afirmación además, es coherente con un modelo médico que considera la discapacidad como problema de la persona, que requiere un tratamiento individual, prestado por un profesional, encaminado a buscar la cura y adaptación, sin considerar los aspectos sociales, familiares e individuales de la discapacidad.
Toda práctica realizada en discapacidad desde cualquier nivel de intervención de acuerdo a Rey (2007: 53) deberá ir encaminada al desarrollo humano “fortaleciendo toda la gama
57 de capacidades, atendiendo no sólo las corporales sino propiciando oportunidades sociales”. Así pues, las intervenciones deben atender lo funcional pero buscando trascender lo patológico para ofrecer acciones que den la posibilidad de fortalecer a los sujetos como agentes protagónicos en la construcción de si mismo y de la sociedad desde espacios micro.
En este sentido, la rehabilitación no debe ser un ejercicio exclusivo o centrado en el sujeto y su déficit, en él deberán ser vinculados la familia, la escuela, lo laboral, entre otros, para poder recrear toda la gama de oportunidades a la que todos tenemos derechos. En ella también, es esencial lograr que el sujeto sea capaz de encontrar un espacio en la comunidad, construir un estilo de vida para que se optimicen satisfacciones personales.
Así mismo, la indagación por la aprehensión del concepto de discapacidad y de rehabilitación, traen a colación en los Fisiatras el concepto de calidad de vida:
…“La intervención desde Fisiatría lo que busca es mejorar la calidad de vida de las personas discapacitadas”…,
…“Perdida de función que afecta la calidad de vida del paciente”
... “La discapacidad es la perdida de función que afecta la calidad de vida del paciente.
La calidad de vida en salud citando a Velarde y Ávila (2002: 297), responde a “todos los aspectos que el paciente experimenta incluyendo funciones físicas, mentales, sociales y la percepción general de la salud, esta percepción varía entre individuos. Es un concepto dinámico que incluye interacciones continuas entre el paciente y su medio ambiente”. De esta manera, la afirmación proporcionada por el profesional logra recoger uno de los ámbitos en los que se fundamenta el concepto, pero es de destacar que la noción de calidad de vida traído a colación para el análisis, tiene en cuentas múltiples aspectos, entre ellos la subjetividad propia de cada ser con respecto a su condición, así como la
58 dinamicidad de la interacción usuario/contexto que marcaran dicha percepción, entonces, dirigir la acción profesional a la funcionalidad, no garantiza calidad de vida, mucho menos cuando las directrices de la Ley en salud limitan el papel integral de la atención y el resultado en la calidad de la misma.
Además, se resalta la posición que se asume ante el usuario como agente pasivo de la intervención donde no rescata en ningún momento la subjetividad propia de los seres humanos. Al respecto Pérez (2004: 81), sostiene, “La calidad de vida implica el cambio de paradigma en la persona con discapacidad de “objeto de asistencia” a “sujeto de atención”, evaluando aptitudes, intereses y posibilidades”, es decir, la atención en salud debe además de reconocer la multidimensionalidad humana, recoger toda las necesidades y deseo del mismo en lo que respecta a su tratamiento.
Del mismo párrafo de relatos se destaca cómo se menciona la discapacidad como un atributo o categoría personal “discapacitado” demostrando nuevamente la forma en que se asume el fenómeno es decir, solo desde la dimensión de estructuras y funciones (biológicas), invizibilizando los otros factores que complejizan la situación; así mismo, es importante resaltar que el discurso o la forma en que llamamos la situaciones marcan decisoriamente la práctica profesional.
Revisando la historia de la Fisiatría de manera superficial, puesto que no es el objetivo de este análisis, se encuentra desde sus inicios, un sustrato curativo Parsoniano que pretende paliar consecuencias dejadas por determinadas patologías, de allí su connotación curativa, biológica y reduccionista. De otro lado, al dirigir la explicación apoyándome en los objetivos de intervención de esta disciplina encuentro que apuntan a: “El manejo de secuelas por la patología, un segundo punto, a la funcionalidad, y como tercero, a la perdida de roles sociales y laborales” (Bastidas 1999: 13); de acuerdo con esto, es evidente que parte de sus objetivos se están realizando, pero sería importante revisar los
59 resultados en esté tercer aspecto u objetivo, para poder afirmar que se apunta a calidad de vida e integralidad. Así mismo, es claro que la integralidad como ya se planteó líneas atrás debe tener incorporado diferentes esferas (psicosocial) que el ámbito de la salud no logra aisladamente, sino más bien en interacción constante con redes interinstitucionales.
Así, la intervención desde Fisiatría, aunque en su objetivo real apunta a varias esferas importantes del ser humano, en la atención ofrecida en este contexto hospitalario, se queda en la parte funcional y de manejo de la secuela. Al respecto algunos Fisiatras, responden:
“Nuestra atención está orientada a buscar la independencia funcional”
“En el Hospital los roles están más o menos claros, no sé, si esto sea bueno o malo, vos tenés unas funciones claras en la consulta y todo está centrado en actividades”
“Se interviene desde el punto de vista orgánico, más que de optimizar capacidades de manera integral en las esferas de comportamiento del individuo, al ser la discapacidad una
deficiencia de tipo cognitivo o físico”
La parte conceptual entonces, sigue estando orientada hacia lo patológico/curativo, se alcanza a reconocer algunos visos en su discurso de nociones coherentes con la CIF, pero su intervención no tiene su mayor fortaleza en la complejidad del fenómeno, ni tampoco con un carácter social e integral de la misma, allí algunos autores hacen la siguiente reflexión “Los agentes que prestan servicios en salud deberían no solo apuntar a explorar las razones de las enfermedades, desde el propio cuerpo, sino también en la mente de los enfermos, así como en la sociedad donde ellos habitan y en el carácter de las prácticas sociales y técnicas de quienes aspiran a “curarlos” (Ospina 1999: 101).
60 Otro punto en el que me gustaría reflexionar, es acerca de la dificultad que representa la ambigüedad de la aprehensión del concepto por parte de los Fisiatras, en tanto, ellos se constituyen en quienes direccionan la atención en la UMFR y no logran dilucidar la discapacidad como un problema social y de derecho, dejando de la lado la estrategia o asumiéndola como un valor agregado que no amerita ser puesto al servicio de todos los usuarios puesto que representaría un valor y esfuerzo mayor.
“Sería un desperdicio de recursos hacerlo a todas las personas que pasan por el servicio, porque acá llegan personas de diagnósticos que no requieren y no resulta práctico, ni
rentable ponerle semejante infraestructura a su disposición”
“En la consulta particular el tiempo de atención con pacientes puede ser de una hora, aquí significa regalar tiempo de nosotras y atrasar los otros pacientes que llegan, aunque
con los diagnóstico complejos claro que amerita. Pero y después ¿cómo justifico la poca cantidad de atendidos?”
“A uno le toca ver lo más sencillo de la patología, no por mala actitud sino por la cantidad exigida”
Esto va en contradicción con los derechos del paciente que tienen su fundamento en el DIH y Constitucional. Al respecto la Resolución 13437 de 1991 del Ministerio de Salud Colombiano, dice: todos los pacientes tienen derecho a que se le preste durante todo el proceso de la enfermedad, la mejor asistencia médica disponible, pero respetando los deseos del paciente en el caso de enfermedad irreversible. Posturas como las del entrevistado contribuyen a la reproducción de inequidades que no reconocen la dignidad de dicha población que no sólo tiene un diagnostico de alta complejidad sino que además, en su mayoría hace parte de los más pobres y por ende con menores oportunidades.
En relación a lo anterior, me gustaría abrir la reflexión entorno al tipo de formación teórico-practica qué se esta ofreciendo a los rotantes de las diferentes profesiones de la
61 rehabilitación, al evidenciar en los relatos intervenciones reduccionistas, fragmentadas que no leen la problemática desde su complejidad y desde el impacto social que está representa para nuestro país, para el usuario y su familia.
Teniendo en cuenta que dentro del espacio clínico el médico Fisiatra es quién tiene la última palabra dado el estatus jerárquico atribuido a la profesión; por ende estas se convierten en relaciones de poder que no debería tener cabida en una profesión eminentemente humanitaria y social dado los procesos humanos en los que debe impactar.
Cabe preguntarse, entonces, dado que el conocimiento se produce y reproduce en este espacio, ¿Qué tipo de intervención y formación se esta dando allí?, ¿Qué oportunidades le ofrecen a la población está intervención? Son múltiples las preguntas, pero lo que de manera personal preocupa es que los rotantes de este momento dentro de unos años serán los Médicos, Terapeutas, que darán respuestas netamente funcionales en un medio que cada día exige más respuestas integrales, pensadas, críticas, si no se quiere seguir con un modelo cada vez más agresivo con dicha población; es necesario un cambio de paradigma en el que necesariamente se descubra al ser humano existente en cada usuario y no sólo una patología.
“Tratamos de ofrecer un enfoque biosicosocial integral centrado en la persona y en su funcionalidad, teniendo en cuenta que es un Hospital nivel 3 y un servicio ambulatorio y
que no es un servicio que haga parte de una red de local, ni departamental y menos nacional, en el sentido de que haya una interacción o los medios, nuestra intervención es
de tipo diagnóstico y de problemas complejos que llevan a discapacidad”
“El tipo de contratación del Hospital y del modelo de atención en Cali, porque se está preparado para ese tipo de lesiones complejas y se responde desde lo orgánico, porque
62 para eso está hecha la Institución para mejorar usuarios desde lo físico, no desde los otros
ámbitos”
Es decir, su accionar práctico da respuesta a las necesidades de los usuarios, en tanto exclusivamente el componente biológico prima para la rehabilitación, los demás componentes deben ser atendidos de manera secundaria y por otras Instituciones dada la especificidad de su intervención.
“El Hospital debe ser parte de un sistema de rehabilitación donde el paciente, apenas termine su etapa aguda, pueda ser remitido a otras Instituciones que se encarguen de la otra parte de la rehabilitación integral. Es como que la Trabajadora Social sepa qué apoyos
hay, que tenga posibilidades en psicología, en rehabilitación ocupacional de fundación IDEAL, que el paciente salga de ahí sabiendo que hay Instituciones que lo van apoyar en su
proceso, sabiendo cuáles son sus derechos, así el Hospital solo será una parte de ese proceso y no que sea solo el que la garantice, esa Rh integral.”
Esto puede dar cuenta de la confusión existente con dicho concepto; para ellos no se hace necesario reflexionar en torno a los resultados de la intervención para el usuario y su familia, y menos el impacto real en la sociedad. La integralidad se resume en la intervención que hacen otras disciplinas acerca de la discapacidad, pero no es relevante para sí mismos aportar en construcción de una mirada humanizadora e integral del usuario.
Es de resaltar que la visión acerca de la rehabilitación no es totalmente generalizada, existen dos actores en los que se verbalizó la importancia de vincular todos los componentes de la persona a la atención, esto puede estar influenciado porque ambos casos tienen interacción con otras Instituciones que atienden discapacidad. Veamos el siguiente testimonio de un Médico Fisiatra entrevistado:
63 “Dentro de la rehabilitación está realizar todas las acciones para que el paciente llegue a su estado premorbido o lo más cercano a eso, se debe centrar más que en la deficiencia, en
la discapacidad y la minusvalía, naturalmente hay que tratar lo orgánico, que es lo que nosotros hacemos lo funcional y es nuestro objetivo último, lo funcional. Aunque,
claramente la discapacidad afecta a la familia, a la comunidad”
Es importante entonces, considerar el tipo de intervención que está siendo exigida en el espacio particular UMFR, siendo esté la principal institución que atiende discapacidad en la ciudad y en el suroccidente Colombiano; intervención que es enmarca en el Sistema General de Atención en Salud.
5.1.2 Grupo de Terapeutas
En el equipo Terapéutico, entrevistado y donde participaron profesionales de Fisioterapia, Fonoaudiología y Terapia ocupacional expresan de lo conceptual lo siguiente:
“Desde mi disciplina se tiene como base para rehabilitar esa funcionalidad. Pero yo la tiro hacia el desempeño de ese individuo ocupacional, entendiéndose como que me pueda vestir, bañar, pueda coger el bus solo, pueda ir a mi trabajo solo, me desenvuelva en los
diferentes contextos de este individuo”.
“la intervención está puesta en eso a mejorar y optimizar la funcionalidad ese componente óseo-muscular, neuro-muscular, perceptual-cognitivo, el adaptativo con miras a que ese
desempeño se dé.”
Esta respuesta evidencia que lo metodológico se relaciona directamente con lo conceptual; esta situación puede dar cuenta de un quehacer centrado en lo práctico
64 descuidando el fundamento o soporte teórico que lo soporta.
Allí, aunque continúa la visión funcionalista, se empieza a vislumbrar la especificidad de cada área, se rescata la importancia dada al sujeto inserto en contextos diferentes al de la salud y cómo este interacciona con espacios de desempeño, supuesto que se constituye como parte del proceso de rehabilitación. Para aclararlo GLARP (1998: Boletín 17), expresa que “La rehabilitación funcional es el proceso dentro de la rehabilitación integral que permite a la persona: recuperar hasta donde sea posible las funciones afectadas, disminuir las dificultades para ejecutar las actividades habituales y evitar su marginación del grupo al cual pertenece”.
Sin embargo, existe una contradicción importante: de acuerdo al área profesional, se concibe la discapacidad y la rehabilitación, relatos como estos lo evidencian:
“La definición de discapacidad, una restricción en la participación y el desempeño laboral o en sus diferentes ámbitos”.
“Una limitación que puede tener una persona para llevar a cabo una tarea en el medio donde se encuentra”
Es un acercamiento importante y consecuente con la clasificación dada por la OMS en la CIF, pero tiene en cuenta un solo elemento de ésta, dejando de lado los factores contextuales de la misma. Es decir, la especificidad del área marca la forma de entender la discapacidad. Por ejemplo, en lo que respecta a Fisioterapia:
“En la rehabilitación estamos apuntando al individuo con discapacidad para buscar independencia funcional”
“Es una limitación que puede tener una persona para llevar a cabo una tarea en el medio donde se encuentra”.
65 “Poderle dar esa funcionalidad en las diferentes partes que componen ese ser humano” Entonces, terapia física centra su foco de interés hacia la funcionalidad en el movimiento y en el mantenimiento de estructuras dañadas para restablecer al ser humano a espacios de interacción. En este sentido los nuevos avances teórico/conceptuales de los abordajes en discapacidad mencionan de manera reiterativa la relación entre el sujeto, su entorno y áreas de conformación psicosocial, así como el sustento político y de impacto social que debería tener cualquier intervención integral. Von Bertalanffy (1999: 231) desde la Teoría General de los Sistemas, dice al respecto “El concepto psicosocial, se refiere al "Ser Humano" como unidad en donde los factores biológicos, psicológicos y sociales constituyen un Sistema. Sostiene que todos los niveles de organización están unidos de tal forma que el cambio en uno necesariamente afecta a los otros. No descuidamos recordar que en esta unidad se encuentra el Espíritu que hace a este sistema trascendente”.
En este mismo sentido se puede analizar que el accionar de cada área es aislado, no existe un objetivo en común en relación con la necesidad del usuario, cada profesional responde a su especificidad, Terapia ocupacional, por ejemplo, dice:
“Debemos ponernos de acuerdo con lo que hacemos con los pacientes, porque lo trabajado en Fisioterapia esta limitando logros en su brazo, ustedes solo potencian marcha y desde
Terapia Ocupacional le estamos facilitando pinza”.
No se ha logrado trascender a perspectivas multidisciplinarias, lo que dificulta notablemente procesos integrales. La OMS (2000) menciona “La rehabilitación es un proceso de duración limitada y con un objetivo definido, encaminado a permitir que una persona con deficiencias alcance un nivel físico, mental y/o social funcional óptimo, proporcionándole así los medios de modificar su propia vida. Puede comprender medidas encaminadas a compensar la pérdida de una función o una limitación funcional (por
66 ejemplo, mediante ayudas técnicas) y otras medidas encaminadas a facilitar ajustes o reajustes sociales. Todos los profesionales deberán estar sintonizados bajo los mismos logros”
En cuanto a la conceptualización de la discapacidad se encuentran, algunas formas subjetivas:
“Como una condición emocional en el paciente, sí puede estar la falla física, sí, pero usted emocionalmente puede magnificarlo. La discapacidad es una condición emocional en el
paciente. Sí!, que yo me percibo minusválido, discapacitado!”.
Si bien es cierto que las capacidades adaptativas3permiten hacer frente a la condición de manera eficaz, ello no exime las complejidades fisiológicas de una condición de discapacidad cualquiera que está sea. Entonces, el abordajes obliga a tener validez conceptual y principio de realidad, donde no prevalezca un criterio “engrandecedor” que aunque goza de relevancia puesto que se interviene con seres humanos cargados de afectividad y emociones, trascienda a acciones formales, argumentativas, compartidas y que redunde en potenciación de capacidades con un impacto macro. Al respecto, se afirma “Es de vital importancia que el agente no tenga solo un conocimiento superficial de la problemática, sino también que esté consustanciado con sus diversas variables. A su vez ello debe estar asociado con la posibilidad de encarar no sólo una acción ordenada y sistemática que permita atender los aspectos urgentes, sino también, adelantarse en el tiempo e impedir nuevas manifestaciones de causales de deficiencia, al mismo tiempo comprender con el corazón y la realidad a las personas portadoras de “minoraciones” pues, los “minusválidos”, y sus familias constituyen una gran parte de la familia humana”