b. Los que tienen Pediatría de Atención Primaria como España (pediatri- cian-led) serían 12 y se hace el comentario que son los menos ricos y de los antiguos países del Este.
c. Modelo mixto donde se combina la PAP con la llamada pediatría comu- nitaria. Dentro de este último hay múltiples sistemas no bien definidos o delimitados, y serían 16 de los que contestaron.
El modelo español ya ha sido visto en la anterior ponencia; vamos a ver los otros junto con algunas propuestas esbozadas desde diversos grupos.
Modelo del Reino Unido (Modelo British)
El interés por implantar este sistema se basa sobre todo en ser el que está implantado en países en teoría mas desarrollados sanitariamente como la Gran Bretaña, y en acogerse a la definición de la atención sani- taria familiar que realiza la WONCA (Voldfamily doctors. Caringforpeo- ple), según la cual no se tiene en cuenta la edad, el sexo, ni la condi- ción del individuo que acude a las consultas, e incluye la atención al niño desde el nacimiento, incorporando desde los cuidados anticipa- torios (prevención, y promoción de la salud) desde antes de la con- cepción en la mujer, en la gestación, hasta la asistencia al infante enmar- cándolo dentro de su estructura familiar social. Según este modelo la
atención integral al niño seria prestada por los MF/MG en la Atención Pri- maria.
Las benevolencias de este modelo están ampliamente difundidas y debatir sobre ello daría para todo un congreso, por ello vamos a transcri- bir esquemáticamente lo que los propios precursores del sistema para
Pediatría de Atención Primaria: ¿hacia un cambio del
modelo?
F. Malmierca*, J.L. Grau**, J. Pellegrini*
España aducen y tienen publicado como ventajas de la atención de la
infancia por médicos de cabecera:
1. Creación de un doble filtro asistencial (familiar y del MF/MG) en la aten- ción al niño.
2 Atención longitudinal del niño.
3. Abordaje biopsicosocial (conocimiento de los integrantes de la estruc- tura familiar y social).
4. Actividades anticipatorias por patologías detectadas en la familia. 5. Parecida competencia clínico-terapéutica con respecto al especialista. 6. Aumento de la confianza de los padres en los médicos no especialis-
tas que atienden a la infancia.
7. Prevención de la sobreintervención sanitaria (disminución de contac- tos con el sistema sanitario).
8. Mejor posición asistencial del pediatra consultor.
9. Mejoría de la pirámide poblacional de los cupos del MF/MG (disminu- ción de la presión asistencial).
10. Simplificación de los recursos humanos en la atención a los niños. 11. Mejor eficiencia (menores costes directos, indirectos e intangibles) y
organización del SNS.
Creo que, para un pediatra, la falacia de los argumentos se ve con su simple lectura, y cualquiera podría dar abundantes argumentos que oponer a lo expuesto; pero de forma esquemática destacaremos como las preten- didas ventajas numeradas 1, 2, 3, 4 están perfectamente y mejor desarro- lladas en la actualidad por el pediatra de AP, la 5 es ofensiva y claramente falsa, la 6 está mejorada por la confianza que los padres tienen en el actual pediatra AP, la 7 la venimos denunciando los pediatras desde hace tiempo, pero no es por nuestra culpa y ocurre igualmente en la actualidad con la hiperfrecuentacion en las consultas de Medicina Familia y sin duda tiene su origen en la falsa accesibilidad al sistema, impulsada por los políticos, la 11 es igualmente mentira como se ve por la percepción diaria del trabajo del PAP y como se ha visto en trabajos como los de Boquet y Kadar y por lo que se refiere a la 8, 9 y 10 no tienen nada que ver con lo mejor para el niño y si solo con lo mejor para la medicina de familia que, por cierto, ya tienen bas- tante problema con la situación actual, sin que se le añada dar cobertura a los niños.
En el mismo trabajo se extractan también los inconvenientes de la
atención médica de la infancia por especialistas, y se alegan los siguien-
tes:
1. Pérdida del filtro familiar y del médico de cabecera. 2. Riesgo de sobre intervención diagnóstica y terapéutica.
3. Pediatrodependencia (necesidad de que los niños sean atendidos por especialistas).
4. Pérdida de la longitudinalidad de la atención. 5. Falta de visión biopsicosocial del niño.
6. Pérdida de la atención domiciliaria en la infancia.
7. Dificultad del abordaje epidemiológico de las enfermedades. 8. Falsa seguridad competencial del especialista de AP.
9. Falta de conocimientos y habilidades en el MF/MG en el manejo de la infancia.
10. Disparidad de recursos humanos especialistas, en relación a las nece- sidades expresadas.
Los inconvenientes descritos no son más que una exposición al revés de las ventajas anteriormente expresadas y no voy a repetir los argumen- tos, solo comentar que respecto a la visita domiciliaria, el PAP ha demos- trado lo eficaz de la racionalización de la misma, que en todo caso sería similar a los M de F, pero que caso de tenerse que realizar, tanto por el pediatra como por el personal de enfermería pediátrica, se realizaría sin pro- blema y reseñar de nuevo que los argumentos que se invocan miran más por el desarrollo de la Medicina de Familia, que por conseguir una mejor calidad de asistencia integral para el niño.
El cambio a este sistema que hemos llamado del Reino Unido (Modelo British) tendrá una justificación en la escasez de pediatras, en la difícil situa- ción actual, pero nunca en que sea mejor sistema que el actual y cabe recor- dar que hoy día en el Reino Unido se reconoce que su modelo de aten- ción al niño en Atención Primaria presenta graves carencias, y se están planteando la creación de unidades pediátricas comunitarias.
Modelos mixtos
Si dejamos fuera el modelo español de Pediatría de Atención Primaria y el anglosajón, se han propuesto otra serie de modelos que se caracteri- zan por una atención directa al niño por pediatras y por médicos de familia, con una serie de funciones para cada cual, diversas en cuanto a conteni- dos o edades de aplicación, muchas veces poco definidas, con justifica- ciones opinables. Estos modelos incluyen los que se denominan pediatra comunitario y pediatra consultor, como decimos, muchas veces con defini- ciones que se entremezclan entre sí y a veces se complementan.
Veamos sus posibles contenidos:
Pediatra comunitario
La Pediatría Comunitaria la definen como aquella que debe realizar la gestión total de las necesidades de salud de la infancia y adolescencia de una determinada comunidad.
Incluye la Atención Primaria de salud entendida como labor asistencial a diferentes edades, la atención de las enfermedades crónicas del niño, las discapacidades, la salud pública infantil, la salud escolar y los problemas relacionados con la pediatría social, todo ello coordinado adecuadamente con la pediatría de hospital, es decir conjugaría la atención de la enferme- dad de unos pocos, con la promoción de la salud de todos.
La cuestión es quien asume estas funciones y sobre todo si la aten- ción de la enfermedad seria a unos pocos niños limitados por edad o a todos.
La propuesta de quienes sugieren este cambio de modelo se funda- menta en conseguir la optimización de los recursos pediátricos, con la aten- ción integral por el pediatra reservada a los niños hasta cierta edad, de 0 a 3 años, que se completaría con la función de consultores de los M F para los niños de 3 a 15 años, debiendo existir una coordinación muy directa entre ambos, entre otras acciones mediante la formación continuada, com- pletándose con la coordinación con hospital, por ejemplo con la realización de guardias o el control de sus enfermos ingresados.
Además se añadirían funciones como el seguimiento de crónicos, inter- vención activa en las sociopatias, en los niños con necesidades especia- les, labores como las epidemiológicas, registros, vacunas, educación sani- taria.
Al desarrollar las funciones, de un modo muy pragmático, proponen: • Funciones asistenciales:
– Asistencia integral a los niños de 0 a 3 años. – Consultor de las derivaciones realizadas por los MF.
– Visitas domiciliarias programadas a crónicos, discapacitados... • Funciones docentes:
– Formación del Médico de Familia. – Docencia tanto a MIR como a pregrados.
– Docencia a otros profesionales relacionados con el niño. • Funciones de gestión:
– Gestión de problemas prevalentes, niños adoptados, epidemias. – Gestión conjunta con organizaciones relacionadas con el niño. • Funciones de autoformación e investigación.
• Coordinación con el hospital.
Lógicamente la propuesta puede parecer ilusionante y solucionadora de problemas, pero en múltiples foros se han expuestos algunos comen- tarios, que sin entrar en amplio debate, manifiestan de entrada que es una postura bastante sesgada; los veremos más adelante.
Pediatra comunitario versus PAP
Los conceptos Pediatra de Atención Primaria (en Europa Pediatría Ambu- latoria) y el de Pediatría Comunitaria a veces no parecen interpretarse de modo diferente, más bien parecen ser términos sinónimos; así en la defini- ción de la Academia Americana de Pediatría, en abril de 2005, publicada en Pediatrics, tras describir las funciones del pediatra comunitario, habla de lo necesario del mismo en la sociedad actual, le hace responsable de coor- dinar e integrar todo lo referente a la infancia (salud, escuela, alimentación, recursos sociales, etc.) e insiste en la necesidad de que llegue a todos los niños, tanto los que lo demandan como los que no lo hacen, es decir, se
ción con las necesidades sanitarias del niño, da acogida a una asistencia integral al niño en la Atención Primaria.
Quizás convenga recordar que la actual Pediatría de Atención Prima- ria en España, no solo es la atención al niño en sus procesos agudos (el sín- drome de tos y moco), sino que realiza muchas de las labores atribuidas a la pediatría comunitaria, y si no se hace más en algunos equipos o por algu- nos PAP es por falta de medios, de tiempos y en estos momentos de per- sonal.
Cabe recoger lo que manifiesta algún pediatra en foros sobre el tema, cuando se habla de que el nuevo modelo asume nuevas funciones educa- tivas y preventivas en comunidad; dice: “¿qué hacemos los pediatras ahora? En las revisiones, el equipo de pediatría-enfermería hace prevención en muchos campos pediátricos, durante el año asiste a colegios donde se imparten actividades preventivas sobre alimentación, contaminación (cono- ciendo los niveles de contaminación de la ciudad), prevención de acci- dentes, sociopatias prevalentes, etc., hablamos frecuentemente con los asis- tentes sociales para resolver problemas sociosanitarios y, como muchos, controlamos a asmáticos, a niños con tallas bajas, problemas psicológicos, TDAH, alérgicos, DAR, dermatitis atópicas, etc., o sea que ahora resulta que estamos haciendo pediatría comunitaria”.
¿No será que aun hay muchos, incluidos pediatras, que desconocen lo que se hace en la Pediatría de Atención Primaria, de nuestro país?
Pediatra consultor
Volvemos a los problemas con la semántica.
¿Está claro qué significa ser pediatra consultor? ¿Cómo se articulan y se delimitan esas funciones de consultoría?
Con el mismo término parece hablarse de dos posibilidades: – El Pediatra Consultor se dedicaría exclusivamente a atender aquellos
problemas que le deriven los MF, es decir vendría a ser lo mismo que en el modelo British o lo mismo que ocurre en los hospitales distritales en Portugal, lo que, en si, seria equivalente a las consultas generales situadas en los hospitales como ocurría hace no muchos años, o se situarían en centros específicos extrahospitalarios, en el fondo como ocurría en el antiguo Seguro Obligatorio de Enfermedad.
– O bien el pediatra consultor o más bien las funciones de pediatra consultor, serian una parte de la labor que se ha atribuido al pediatra comunitario, que hemos descrito anteriormente.
Así pues se suelen mezclar el denominado modelo de pediatría comu- nitaria, con el de pedíatra consultor, y como no hay nada que satisfaga a todos, la difusión de estas propuestas han suscitado algunos comentarios o dudas muy discutibles, algunas de las cuales vamos a recoger a conti- nuación.
Se habla de asignar al pediatra la atención directa e integral a los niños hasta una determinada edad, por ejemplo los 3 años; la fijación del límite de edad es considerada cuando menos arbitraria; con las mismas razo- nes podría ser a los 2 años, (período de lactante con mayor numero de con- sultas) o a los 4, 7, 14 ó 16 años.
Si la función de atender a los niños la realizan los médicos de familia, surge una pregunta: ¿en estos momentos hay recursos suficientes para lle- var a cabo esta función por parte de los actuales MF?; nos referimos a infra- estructura básica como espacios para las consultas, medios técnicos o acceso a todos los medios de diagnóstico, la primera impresión es que no, es más, los MF se quejan de su actual sobrecarga de trabajo, luego si se les acumula el trabajo pediátrico lo primero que van a pedir es más plazas de médicos de familia, que ya en estos momentos son también insuficien- tes, pese a que sorprendentemente no se cubren las plazas de formación en la oferta MIR de los últimos años. La conclusión parece obvia, si hay que formar más profesionales, por ser esa la causa del cambio de modelo, que se formen más pediatras, que además sí es una oferta bien aceptada en las últimas convocatorias MIR.
Se pide que el pediatra tenga una relación docente con el MF, eso se traduciría en que se darían sesiones formativas a los MF; primero habría que preguntarse si ellos quieren o si lo necesitan; es más si seguimos atendiendo exclusivamente a niños de 0 a 3 años y ellos a partir de los 3 años, preci- samente les vamos a formar en las labores y en las edades que no aten-
demos nosotros, obviamente conservaríamos conocimientos, pero al cabo de un tiempo no habilidades.
Respecto a que el pediatra tendría una relación estable con el hospi- tal, participando en los equipos de guardia, ejerciendo una coordinación real, visitando a los pacientes ingresados, asistiendo a sesiones; sin duda participar en las guardias hospitalarias puede ser positivo, pero para que cumplan sus funciones necesitan ciertos requisitos que cuestan dinero y mucha organización, como el descanso postguardia que aumentaría la carencia de pediatras.
En las funciones del pediatra consultor, se habla de seguimiento de cró- nicos, o el control de sociopatias, podría darse una situación más bien rara, el niño asmático iría a la consulta de pediatra consultor para su asma, y si tiene una diarrea iría a la consulta del MF para la diarrea; nos olvidamos de algo que ha sido uno de los principios del éxito de la pediatría de AP es ver y tratar al niño como un conjunto inseparable y no fragmentarle.
Aunque no sea el momento de hablar de lo bueno de la PAP, si cabe señalar que el modelo actual es mejorable, pero no malo; que ya en la actua- lidad y por parte de muchos pediatras de Atención Primaria, podríamos/debe- ríamos hacer esas funciones comunitarias, y en función de posibilidades se hace atención infanto-juvenil, reuniones con especialistas, ONGS, o labo- res en las escuelas, con asociaciones y por supuesto con la administración. Pero ojo, estas labores no deberían ser nunca un trabajo en exclusiva, es decir, un trabajo de despacho, alejado de la práctica diaria.
Lo que sí parece claro es que de un plumazo sobran un montón de pediatras.
Creo que la presencia de los pediatras en la Atención Primaria es un elemento clave de mejoría de la salud en la comunidad.
Por otra parte cabe señalar que la falta de pediatras es total, afecta tanto al Hospital como a la Atención Primaria y sin embargo cuando se plantean soluciones parece que solo se intenta arreglar la primaria.
Y en relación con la carencia de pediatras no olvidar que también afecta a las especialidades pediátricas hospitalarias; ¿sería más eficiente que, siguiendo lo que se pretende para el área extrahospitalaria, las patologías específicas del niño fueran atendidas por especialistas de adultos, o al menos algunas de ellas?
Unidades Pediátricas de Atención Primaria (UPAP)
Aunque los problemas de la Pediatría de Atención Primaria afectan de manera similar a toda España, la actual situación de transferencias sani- tarias hace que se propongan soluciones en los diferentes Sistemas Regio- nales de Salud, bien por la propia Administración, como ocurrió en Cata- luña, bien por los agentes sociales, soluciones que a veces son aceptadas por algunos pediatras, y que otros no entienden como se pueden realizar tales propuestas, como ocurre en Madrid donde la situación de la mayoría de pediatras en horarios fijos de tarde (14 a 21 h) hacen ver con buenos ojos unos horarios (11 a 18 h) que en otras Comunidades no se acepta- rían con facilidad.
Nos referimos al modelo denominado Unidades Pediátricas de Aten- ción Primaria (UPAP) que durante este año se lanzó como propuesta, si bien señalando que en forma de plan piloto para las situaciones de déficit de pro- fesionales, pero que es bueno recoger y conocer y siempre recordar lo fácil que es implantar cualquier servicio y lo difícil que es luego quitarlo, aunque se demuestre que no es eficiente.
Ese cambio de modelo, fundamentado como solución para la actual carencia de pediatras, aporta unos horarios que, como hemos señalado, solo se pueden entender porque en la actualidad hay un gran número de pedia- tras de AP que tienen horarios manifiestamente peores, como el horario fijo de 14 a 21 h (otra vez la mal entendida accesibilidad), nada acorde con la tan cacareada “conciliación familiar”, con lo que se aceptan otros que son pan para hoy y hambre para mañana; en principio y como siempre se pro- pone hacer pilotaje en algún punto y ver sus posibilidades de desarrollo.
En resumen se trataría de agrupar pediatras en un lugar común con todo el apoyo de personal y medios necesarios para atender in situ a un mayor número de niños.
La propuesta tendría unas características específicas tanto en su estruc- tura como en su función:
Estructura de las UPAP
Se propone situarlas en algún Centro de Salud que disponga de infra- estructura suficiente, es decir, espacios necesarios para que todo el per- sonal de la unidad pueda permanecer y realizar las diferentes funciones a asignar, teniendo en cuenta que dicho personal sería más numeroso, puesto que la población a asistir es mayor que la asignada en la actualidad ya que abarcaría varias de las zonas actuales.
Componentes de la UPAP
El número debe ser suficiente como para que al ser más profesionales, que los que hay en los Centros de Salud actuales, puedan gestionar su tra- bajo de manera autónoma.
La propuesta es dotarlos con 8 a 10 pediatras para distribuir en dos tur- nos de trabajo, un primer turno de 8 a 15 h y otro de 11 a 18 h.
En cuanto a enfermería, que evidentemente sería pediátrica, en prin- cipio se acepta la proporción de una para cada dos pediatras, salvo cuando los cupos por pediatra sean mayores de mil niños o el número de menores de 3 años por pediatra sea más de 350, en cuyo caso se pide una enfer- mera por pediatra.
Se pide de manera irrenunciable auxiliar de enfermería, una por cada dos enfermeras, así como celadores y personal administrativo suficiente, con material informático necesario.
Organización funcional
• Horario: como ya hemos dicho, proponen dos turnos, uno de 8 a 15 h y otro de 11 a 18 h, pero además añaden que hay que cubrir de 18 a 21 h para la atención continuada por miembros de la UPAP.