Productos afectados
Tempazepam, CÁPSULA oral, 15 MG Tempazepam, CÁPSULA ORAL, 7.5 MG Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura
Año del plan
Otros criterios Este requisito de autorización previa solo se aplica a pacientes de 65 años en adelante. (La Sociedad Americana de Geriatría identifica el uso de este medicamento como potencialmente inapropiado en adultos mayores, lo que significa que es mejor evitarlo, recetarlo a dosis reducidas, o usarlo con precaución o supervisarlo cuidadosamente). 1) No se ha probado un medicamento alternativo que no es HRM: Silenor (3 mg o 6 mg) o trazodone; Y 2) El paciente tiene una contraindicación para los dos medicamentos alternativos que no son HRM: Silenor (3 mg o 6 mg) o tradozone; Y 3) En pacientes de 65 años de edad en adelante, el prescriptor debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales. O 4) No se ha probado un medicamento
alternativo que no es HRM: Silenor (3 mg o 6 mg) o trazodone; Y 5) El paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento O
intolerancia al medicamento alternativo que no es HRM: Silenor (3 mg o 6 mg) o trazodone; Y 6) En pacientes de 65 años de edad en adelante, el prescriptor debe reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales. SE APLICA AL EXCESO DE 90 DÍAS
IBRANCE
Productos afectados Ibrance
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D; liposarcoma retroperitoneal bien diferenciado/desdiferenciado.
Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la
cobertura Año del plan Otros criterios
ICLUSIG
Productos afectados Iclusig
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de
exclusión Información médica requerida
Para la leucemia mieloide crónica (CML) o la leucemia linfoblástica aguda positiva para el cromosoma Filadelfia (Ph+ ALL), el diagnóstico fue confirmado por la detección del cromosoma Filadelfia o el gen BCR-ABL.
Restricciones de edad
18 años de edad en adelante Restricciones del
prescriptor Duración de la
cobertura Año del plan Otros criterios
IMATINIB
Productos afectados Imatinib Mesylate
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D; linfoma linfoblástico positivo para el cromosoma Filadelfia (Ph+),
tumores desmoides, sinovitis vellonodular pigmentada/tumor tenosinovial de células gigantes (SVP/TGCT), cordoma y melanoma.
Criterios de exclusión Información médica requerida
Para la leucemia mieloide crónica (CML) o la leucemia linfoblástica aguda positiva para el cromosoma Filadelfia (Ph+ ALL)/linfoma linfoblástico, el diagnóstico fue confirmado por la detección del
cromosoma Filadelfia o el gen BCR-ABL. Para la CML, la terapia previa con un inhibidor de la tirosina cinasa (por ej., dasatinib, nilotinib,
bosutinib, ponatinib) no fracasó en el paciente (sin incluir el fracaso por intolerancia). Para el melanoma, la mutación c-Kit es positivo.
Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura
Año del plan Otros criterios
IMBRUVICA
Productos afectados Imbruvica
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D; linfoma linfoplasmacítico. Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la
cobertura Año del plan Otros criterios
INCRELEX
Productos afectados Increlex
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de
exclusión Epífisis cerradas. Información
médica requerida
Debe cumplir todos los siguientes criterios antes de comenzar la terapia con Increlex (para nuevos tratamientos únicamente): 1) estatura 3 o más desviaciones estándar por debajo de la norma para niños de la misma edad y sexo; Y 2) nivel de IGF-1 basal de 3 o más desviaciones estándar por debajo de la norma para niños de la misma edad y sexo; Y 3) prueba de estimulación que muestra un nivel normal o elevado de la hormona de crecimiento. Para la renovación, el paciente está mejorando Y el nivel actual de IGF-1 es normal para la edad y el sexo.
Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Endocrinólogo Duración de la cobertura
Año del plan Otros criterios
INLYTA
Productos afectados Inlyta
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D; carcinoma papilar, de células de Hürthle o folicular de tiroides.
Criterios de exclusión Información médica requerida
Para carcinoma de células renales: la enfermedad es recurrente o no extirpable. Para carcinoma de tiroides: 1) la enfermedad tiene histología papilar, de células de Hürthle o folicular; y 2) la enfermedad es no extirpable o metastásica. Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura
Año del plan Otros criterios
IRESSA
Productos afectados Iressa
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de
exclusión Información médica requerida
Para el cáncer de pulmón no microcítico (NSCLC): 1) El paciente se realizó pruebas para determinar la mutación de EGFR y obtuvo un resuktadi positivo para una mutación sensibilizadora de EGFR conocida (por ej., supresión del exón 19 de EGFR o mutación de sustitución del exón 21 (L858R)). 2) Iressa se receta para el tratamiento de enfermedades recurrentes o metastásicas. Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura
Año del plan Otros criterios
ISOTRETINOIN
Productos afectados Claravis
Myorisan
Zenatane Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D; acné refractario, rosácea refractaria grave, neuroblastoma, linfoma cutáneo de células T (CTCL) (por ej., micosis fungoide, síndrome de Sézary); reducción del desarrollo de cáncer de piel (cánceres de células escamosas) en pacientes de alto riesgo; dermatosis acantolítica transitoria (enfermedad de Grover); queratosis folicular (enfermedad de Darier); ictiosis laminar, pitiriasis rubra pilaris.
Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura
Año del plan Otros criterios
ITRACONAZOLE
Productos afectados
Itraconazole, para uso oral
Criterios de PA Detalles de los criterios
Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D; coccidioidomicosis, criptococosis, microsporidiosis, peniciliosis,
esporotricosis, pitiriasis versicolor/tiña versicolor, tinea corporis/tinea cruris, tinea manuum/tinea pedis.
Criterios de exclusión Información médica requerida
Si para el tratamiento de la onicomicosis por tiña, el diagnóstico ha sido confirmado por una prueba de diagnóstico fúngica.
Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura 6 meses Otros criterios