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3.1.1. Anatomía de las vías aéreas pediátricas. Características diferenciales con las del adulto

Las diferencias anatómicas entre el niño y el adulto incluyen diferencias en tamaño y posición, tanto como en el epitelio y estructuras de soporte.

Las vías aéreas van cambiando conforme crece el niño; de manera que el mayor descenso de las estructuras de la vía aérea superior ocurre entre el naci- miento y los tres años:

— La lengua del neonato y del lactante es más grande con relación a la cavi- dad oral. Esto permite una succión más efectiva.

— Las amígdalas son hipertróficas.

— La faringe es más alta (de C2-C3) que en el adulto (C4-C5).

— Las estructuras laríngeas se encuentran al nacer en posición cefálica en relación con la columna cervical (es más alta y anterior) y desciende a medida que el niño se desarrolla.

— La epiglotis del niño es más larga, firme y angulada con forma de «U», «V» u «Omega» y es más flexible. Además descansa sobre la base de la lengua y forma un ángulo de 45º con la pared anterior de la faringe, de manera que ocluye parcialmente la entrada de la glotis. Con el creci- miento el hueso hioides y el cartílago tiroides se separan, y la epiglotis se vuelve más erecta adquiriendo una posición paralela al eje traqueal. — Las cuerdas vocales se encuentran más cercanas por delante, debido a la

gran proporción de las mismas, y son más cortas y cóncavas.

— El ángulo entre la epiglotis y las cuerdas vocales es más agudo en lactan- tes y niños. Desaparece con el desarrollo de los cartílagos cricoides y tiroides, entre los 8 y 12 años.

— La tráquea es muy variable en su calibre y longitud según la edad del niño; su tamaño se correlaciona mejor con el peso que con la edad. Se encuentra angulada hacia atrás y abajo, comparada con la del adulto, que es recta hacia abajo.

— Los cartílagos traqueales están en proceso de maduración y son, por tanto, menos consistentes. Por ello no debemos hiperextender el cuello de estos pacientes, pues podríamos colapsar la vía aérea parcialmente. Además de cualquier obstrucción de la vía aérea provocaría un colapso de la tráquea pues esta se comporta como un tubo colapsable.

— Hasta los 8 años de edad, la zona más estrecha de la vía aérea se encuen- tra a nivel del cartílago cricoides, por debajo de las cuerdas vocales. En el niño mayor de 8 años y en el adulto el punto más estrecho está a nivel de las cuerdas vocales; por este motivo, en niños menores de 8 años uti- lizaremos tubos sin balón. También hay que tener en cuenta esta carac- terística, ya que la presencia de edema en la región subglótica compro- mete mucho más al niño que al adulto.

3.1.2. Técnicas de asistencia respiratoria

A) Introducción

No es infrecuente creer que el manejo de la vía aérea es sinónimo de intu- bación traqueal; sin embargo, simples maniobras como la administración de oxí- geno, la extensión de la cabeza sobre el cuello o el correcto uso de cánulas oro- nasofaríngeas y de mascarillas faciales, asociado o no al balón de resucitación, son tan importantes como la intubación misma.

En principio, todo paciente con dificultad respiratoria o inestabilidad hemo-

dinámica se verá beneficiado con un aporte suplementario de O₂(4 L/min por

cánula nasal o ventimask), que debería instaurarse tan rápidamente como se detecte el problema.

También es importante reconocer que no siempre el esfuerzo respiratorio se corresponde con una adecuada ventilación alveolar. Así, la obstrucción de la vía aérea superior, una depresión respiratoria u otra causa pueden inducir una para-

da cardiaca y/o respiratoria (PCR), evitable con la administración de O₂. En este

caso (PCR), la reanimación cardiopulmonar (RCP) deberá acompañarse de la

administración de O₂al 100% (FiO₂= 1.0), para procurar la máxima saturación

arterial de oxígeno posible.

La obstrucción de la vía aérea superior suele producirse por:

— Pérdida de tono muscular de origen central (anestesia, trauma, coma...). — Lesiones ocupantes de espacio (tumores, abscesos, edema, hematomas...). — Cuerpos extraños.

En cualquier caso, una vez solucionada la causa de la obstrucción, si se recu- pera la respiración espontánea, debe administrarse oxígeno suplementario y, si no, deberá instaurarse de inmediato ventilación artificial a presión positiva. La elección de la técnica depende de las circunstancias, pero, siendo la intubación traqueal el sistema óptimo, esta técnica precisa del equipamiento, conocimientos y experiencia suficientes para realizarla en forma y tiempo adecuados. Si no se dan esas circunstancias, existen otros dispositivos y procedimientos que nos pue- den ayudar al aislamiento y control de la vía aérea.

B) Control de las vías respiratorias

La obstrucción completa es una emergencia médica. En estas circunstancias el enfermo se encuentra agitado, y, además de la ausencia de ruidos respiratorios, se observa retracción supraesternal, intercostal y epigástrica, coincidentes con cada esfuerzo inspiratorio. En una persona inconsciente, la obstrucción de las vías respiratorias es el resultado de la pérdida de tono de los músculos submaxi- lares, que dan apoyo directo a la lengua e indirecto a la epiglotis. La prevención y el tratamiento rápido con procedimientos manuales simples (maniobra «fren- te-mentón») pueden aliviar de inmediato una obstrucción de la vía aérea poten- cialmente fatal.

Dispositivos para limpieza y desobstrucción

Ocasionalmente la vía aérea superior puede verse inundada por contenido gástrico u otras sustancias, lo que conlleva, además de la resistencia a la entrada del aire, riesgo de broncoaspiración. Por tanto, durante la RCP los sistemas de aspiración con fuente de vacío, frasco reservorio y sistema de conexión a sonda son de gran utilidad.

La aspiración se realiza mediante sondas estériles, que tras ser introducidas a través de la boca, orificios nasales, interior de tubos, etc., son conectadas al aspi- rador. La intensidad de la succión debe ser regulable para su uso en niños y adul- tos. Los tiempos de aspiración traqueal no deben sobrepasar los 5-10 segundos por maniobra, para evitar complicaciones como la hipoxemia.

Las pinzas de Magill son de gran utilidad para la localización y extracción de cuerpos extraños. Son unas pinzas articuladas en curva y con extremos romos en forma de anillos, que permiten su introducción por la boca del paciente mante- niendo en todo momento la visión directa de su extremo.

Cánulas orofaríngeas

Son tubos semicirculares que cuando están situados en la posición correcta permiten la libre circulación aérea de las vías aéreas superiores, al mantener la lengua separada de la pared posterior de la faringe. No impermeabilizan la vía aérea y, por consiguiente, no previenen la broncoaspiración.

Estas cánulas facilitan la aspiración y la ventilación con mascarilla facial. Asi- mismo, colocadas tras la intubación orotraqueal, evitan que el paciente ocluya el tubo al morderlo.

En pacientes parcial o totalmente conscientes resultan mal toleradas y su uso puede desencadenar el vómito, con riesgo de broncoaspiración o espasmo larín- geo. Por tanto, solo deben ser utilizadas en pacientes inconscientes.

Las cánulas orofaríngeas, fáciles de colocar y poco traumáticas, son las más uti- lizadas. Entre los distintos modelos la más empleada es la de Guedel. Todas bus- can el avanzar la masa lingual y abrir un canal entre la lengua y el paladar. Existen diferentes tamaños, desde el número 1 al 5 para adultos (6-10 cm de longitud), y tres números para niños (0,00,000). Es fundamental que su talla esté adaptada a la distancia entre el arco dental y la faringe, evaluada de antemano a través de la distancia entre los incisivos centrales superiores y el ángulo de la mandíbula.

Cánulas orofaríngeas

Su colocación es simple. El paciente debe estar con sus reflejos faríngeos y laríngeos deprimidos (anestesiado o en coma), para evitar complicaciones como náuseas, vómitos, tos, laringoespasmo y broncoespasmo.

En niños mayores, se efectúa en dos tiempos:

— Introducción en la boca, con la concavidad en dirección al paladar; — Progresión hacia la faringe tras rotarla 180º ayudándonos de una sublu-

xación mandibular.

En niños pequeños, se introduce directamente con la convexidad apoyando

sobre el paladar para evitar de esta manera lesiones en la cavidad oral. En oca- siones, nos ayudaremos empleando generalmente la pala del laringoscopio o un depresor lingual.

Las cánulas nasofaríngeas son dispositivos tubulares de goma o plástico que se introducen por la nariz. Su colocación es una alternativa útil en pacientes que no están completamente inconscientes (provocan menor estímulo) y en aquellos en que la apertura de la boca esté dificultada (trismus, traumatismo maxilar...). Pueden producir epistaxis y están contraindicadas en caso de sospecha de fractu- ra de base de cráneo. Previa lubricación, el tubo se introduce en dirección verti- cal y anterior, estando el paciente en decúbito; una vez en posición, mantiene abierta una vía aérea que va del orificio externo hasta la faringe, sobrepasando la base de la lengua. Algunos autores proponen como tamaño adecuado que la lon- gitud de la cánula se correlacione con la distancia entre la punta de la nariz y el meato auditivo.

Cánulas nasofaríngeas

Laringoscopio óptico (Airtraq)

Es un dispositivo óptico de intubación orotraqueal, de uso único, que permite una completa visualización de la glotis sin requerir la hiperextensión cervical.

El Airtraq es un dispositivo nuevo que consiste en un laringoscopio óptico para intubación orotraqueal, de uso único, creado tanto para el manejo de la vía aérea normal como el de la vía aérea difícil. Su diseño proporciona una vista de la glotis sin necesidad de alinear los ejes oral, faríngeo y traqueal, con una aper- tura oral mínima de 18 milímetros.

El dispositivo consiste en una combinación de lentes y prismas que conflu- yen a un visor en su parte superior, permitiendo una visualización clara de la glo- tis, de las estructuras peri-glóticas y de la parte distal del tubo traqueal, lo cual se mantiene a través del proceso de intubación.

Las desventajas del dispositivo son que solamente está diseñado para intu- bación y no permite ventilar al paciente, requiere una adecuada relajación mus- cular, no permite la intubación nasotraqueal y no puede utilizarse en población pediátrica.

Laringoscopio óptico

Mascarillas faciales

Son dispositivos con forma cónica de goma o plástico que se utilizan para admi- nistrar oxígeno y para ventilar al paciente no intubado. Las hay de diferentes formas, y la mascarilla seleccionada debe proporcionar un cierre ajustado alrededor del puen- te de la nariz, las mejillas y la boca. Las pediátricas se presentan en tamaños de recién nacido, lactante (redondas) y niño (triangulares). Las mascarillas transparentes faci- litan la observación del paciente en caso de cianosis, secreciones y vómitos.

Mascarilla facial unida a balón de resucitación

La mascarilla debe sostenerse con una mano apoyando los dedos en las par- tes óseas. La presión sobre los tejidos blandos, además de ser incómoda para el paciente despierto, puede causar o aumentar la obstrucción de la vía aérea. Se sujeta de modo que el dedo meñique se encuentre en el ángulo de la mandíbu- la, los dedos anular y corazón a lo largo de la mandíbula y el pulgar y el índice sobre la mascarilla ejerciendo presión en dirección caudal. La permeabilidad de la vía aérea se consigue con la correcta alineación de la cabeza (posición neutra en niños pequeños, hiperextensión en niños mayores) y la tracción mandibular, que, combinadas con el adecuado sellado de la mascarilla sobre la cara, permite habitualmente la correcta ventilación del paciente.

Las complicaciones más frecuentes durante la ventilación con mascarilla facial son la imposibilidad de ventilar, la aspiración pulmonar y las lesiones ocu- lares por presión (estas últimas ya en niños mayores, aunque poco frecuentes).

Mascarilla laríngea (ML)

Es un dispositivo para el manejo de la vía aérea que, en términos de locali- zación anatómica y en grado de invasividad, ocupa el vacío existente entre la mascarilla facial y el tubo traqueal. Esta mascarilla se asienta en la hipofaringe a nivel de la unión entre los tractos respiratorios y digestivo, donde genera un sello circunferencial de baja presión en torno a la glotis.

La mascarilla laríngea convencional consiste en un tubo curvado cuyo extre- mo proximal presenta una conexión estándar al sistema de ventilación (bolsa resucitadora o ventilador).

Su extremo distal termina en una pequeña mascarilla de forma oval bordea- da por un manguito inflable cuyo extremo distal es más agudo con la finalidad de alojarse en la región del esfínter superior del esófago. La cara ventral de la mas- carilla se distingue por un orificio de ventilación que debe quedar enfrentado a la glotis si la colocación del dispositivo es correcta.

Existen dos modelos, ambos reutilizables (se recomienda una utilización máxima de 40 veces) y de silicona; la ML clásica para uso rutinario y la ML fle- xible, cuyo tubo es maleable flexo-metálico y no colapsable para cirugía ORL, dental y de cabeza y cuello. De la primera se comercializan 8 tamaños, adecua-

dos desde neonatos hasta adultos muy desarrollados (1, 11/2_{, 2, 2}1/2_{, 3, 4, 5 y 6)}

y de la flexible 6 (2, 21/2_{, 3, 4, 5 y 6).}

Mascarilla laríngea estándar

Mascarilla laríngea

Se inserta con facilidad sin necesidad de instrumentos (laringoscopio) ni de visualización de la vía aérea. Tras inducir anestesia general, o, en cualquier caso con los reflejos de las vías respiratorias superiores deprimidos, se coloca al pacien- te en posición de olfateo. A continuación la mascarilla, completamente desinfla- da, lubricada (con un producto hidrosoluble solo en la cara convexa) y aplana-

da, se coge por el tubo «como un lápiz» colocando el dedo índice en la unión entre el tubo y la mascarilla, y se introduce en la boca con la abertura hacia abajo apoyándola contra el paladar óseo. Seguidamente se desplaza hacia abajo hasta que se encuentra resistencia y después se infla el manguito sin sujetarla (aprecia- remos un ligero movimiento de «acomodación»). Los volúmenes de inflado varían entre los 4 ml para la de tamaño 1 (neonatos) y los 50 ml de la de tama- ño 6 (adulto muy desarrollado).

La resistencia indica que el extremo del manguito ha contactado con el esfín- ter esofágico superior; a continuación conectaremos el balón de resucitación o el circuito de anestesia y procederemos a comprobar que el aire entra sin dificultad en los pulmones, mediante auscultación y visualización de los movimientos torácicos. Es conveniente prevenir la mordedura del tubo por parte del paciente colocando un tubo de Guedel, un protector de endoscopio o simplemente un rollo de gasas o venda deslizado entre los dientes y luego fijado al tubo. Finalmente se fija la mas- carilla a la cara, al igual que un tubo traqueal, con esparadrapo o venda de gasa.

ML colocada correctamente Tamaño Paciente 1 Neonatos/infantes hasta 5 kg 1,5 Infantes 5-10 kg 2 Infantes/Niños 10-20 kg 2,5 Niños 20-30 kg 3 Niños 30-50 kg 4 Adulto 50-70 kg 5 Adulto 70-100 kg

La ML es muy bien tolerada, incluso con una anestesia muy ligera. Se puede dejar insertada hasta que el paciente pueda abrir la boca al pedírselo o sea capaz de retirarla por sí mismo, no siendo indispensable desinsuflar el balón.

Sus principales limitaciones son que no pueden generarse altas presiones en la vía aérea y que no protege contra la regurgitación.

Distintos estudios demuestran que personal no entrenado inserta la ML con más rapidez y acierto que el tubo traqueal, y, por otro lado, también se ha demos- trado más eficaz para ventilación que la mascarilla facial. Por todo ello podemos actualmente decir que la ML tiene un importante papel en la medicina de urgen- cias y en la reanimación cardiopulmonar.

Mascarilla ProSeal

Es una evolución de la ML clásica y, por tanto, con sus mismas indicaciones. Su principal característica es que incorpora un tubo de drenaje esofágico que va paralelo al tubo de vía aérea (flexo-metálico) y que abre en el esfínter esofági- co superior. Las ventajas de este tubo son que permite el escape de fluidos gás- tricos y nos da acceso al tracto digestivo. Por tanto, el dispositivo es más adecua- do para usarlo con ventilación de presión positiva (se evita la insuflación gástrica inadvertida) y permite la inserción a ciegas de una sonda oro-gástrica, lo que reduce el riesgo de regurgitación. Además, el nuevo diseño de manguito doble, con uno principal y otro trasero, proporciona el doble de presión de sello que la ML clasica, lo que se traduce en una mayor confianza y seguridad para ventilar a presiones más elevadas.

Se presenta en tres tamaños, la 3 para niños mayores (30-50 kg), 4 para adultos medianos (50-70 kg) y 5 para adultos desarrollados (70-100 kg). Existe asimismo un introductor a modo de asa metálica que facilita su inserción y evita que haya que colocar un dedo en la boca del paciente.

Mascarilla Fastrach

Es una forma avanzada de ML que puede utilizarse como vía aérea definiti- va o como vía para introducir un tubo traqueal de 8 mm con manguito.

Consiste en un tubo metálico, anatómicamente curvado, recubierto de sili- cona unido a una mascarilla en su extremo distal y con un asa proximal que faci- lita la inserción y la manipulación en relación con la faringe.

Para su inserción no es necesario introducir el dedo en la boca; el cuello y la cabeza deben permanecer en posición neutra. El paso de la ML Fastrach es posi- ble a partir de una distancia interdentaria de solo 2 cm.

Una vez colocada, inflamos el manguito y procedemos a comprobar la ven- tilación; a partir de este momento podemos utilizarla como una ML clásica para

ventilar al paciente o como guía para intubar (el fabricante recomienda un tubo especial de silicona con pico curvo, también reutilizable).

Para la intubación, sujetamos con firmeza la ML Fastrach mientras desliza- mos el tubo (TET) a su través bien lubricado, manteniendo la línea negra longi- tudinal enfrente de la nariz para que el bisel del tubo lleve la dirección correcta. Si no encontramos resistencia, continuamos avanzando el tubo, sin ejercer exce- siva fuerza, hasta sobrepasar en 1,5 cm la línea negra transversal del mismo. Infla- mos el manguito del TET y desinflamos el de la ML Fastrach. Una vez realizada la intubación, podemos retirar la Fastrach o dejarla en su sitio para utilizarla como soporte respiratorio en la recuperación del paciente tras la retirada del TET.

Mascarilla laríngea Fastrach

Por todo ello este dispositivo es considerado especialmente valioso en caso de intubación difícil y cuando el paciente presenta patología cervical. Asimismo, el control de la vía aérea en el paciente traumático con sospecha de lesión cervi- cal es una buena indicación para la utilización de la ML Fastrach.

En la actualidad hay tres tamaños de ML Fastrach para adultos (números 3, 4 y 5) y sus correspondientes TET especiales de 7, 7,5 y 8 mm.

Intubación traqueal

Esta técnica consiste en el cateterismo de la glotis y de la tráquea con una sonda o tubo endotraqueal (TET), que puede conectarse en el exterior a una fuente de oxígeno y/o de gases.

Como cualquier procedimiento médico, la laringoscopia y la intubación tra- queal (IT) se asocia con riesgo de morbilidad y mortalidad; por ello esta técnica debería restringirse al personal médico con adecuado conocimiento y destreza en la misma.

La IT tiene ventajas que hacen que sea la técnica de control de la vía aérea preferida durante la reanimación cardiopulmonar (RCP):

— Asegura el aislamiento de la vía aérea y, por tanto, la protección contra el paso de cuerpos y/o líquidos extraños al árbol bronquial.

— Facilita la ventilación y oxigenación.

— Facilita la aspiración de secreciones traqueobronquiales.

— Evita las fugas en la ventilación y la distensión gástrica durante la venti- lación a presión positiva.

— Permite la utilización de fármacos hasta la obtención de una vía venosa.

Material:

Debe procurarse su disponibilidad y comprobarse antes de su uso tanto los