Limitations of the study and areas of future research

La hemólisis es el proceso de destrucción de los hematíes, que conlleva la liberación del contenido intraeritrocitario en el plasma alterando su composición. La principal molécula intraeritrocitaria es la hemoglobina, que tiene un espectro de absorción característico del grupo Hem, lo que produce un color rojizo en el plasma proporcional a la hemoglobina liberada. Se suele definir la hemólisis como la aparición en plasma de más de 0,3g/L de hemoglobina, que se considera la concentración mínima detectable visualmente (Rojas, Alsina, & Barba, 2009).

28 La hemólisis en las muestras para diagnóstico puede generar resultados erróneos en muchas de las determinaciones habituales en química clínica y puede, en algún caso, tener repercusión grave para el paciente. Estas muestras en el laboratorio evidencian grandes discrepancias respecto a la forma de detección, a la consideración del grado de hemólisis que afecta significativamente a los resultados y a la actuación del laboratorio ante estas muestras. Varios grupos científicos han publicado recomendaciones para intentar estandarizar el tratamiento de estas muestras entre los laboratorios.

La hemólisis es la principal causa de rechazo preanalítico de muestras de suero, como ponen de manifiesto los programas de evaluación externa de la calidad preanalítica. La prevalencia de muestras hemolizadas constituye uno de los indicadores de calidad más utilizados en esta fase. Sin embargo, el porcentaje de muestras hemolizadas en diversos estudios es muy variable, esta variabilidad puede deberse realmente a diferencias en la forma de obtener y procesar la muestra, pero también a diferencias de criterio en la definición de muestra hemolizada.

La hemólisis junto a la ictericia y la lipemia se denominan habitualmente interferencias endógenas, en tanto que se trata de constituyentes que aparecen de forma natural en la sangre, pero su elevación excesiva puede alterar la exactitud de la determinación de otro constituyente. Terminológicamente, la hemólisis no es una interferencia, sino un efecto preanalítico, definido como los cambios que se producen en la concentración de uno o más constituyentes biológicos, debido a factores preanalíticos como la forma de obtención o las condiciones patológicas del paciente en el momento de la obtención.

Cabe distinguir las situaciones en que la hemólisis es un componente de variabilidad biológica no controlable, cuando se debe a un proceso patológico en el paciente, de las ocasiones en que es un componente controlable, producido a consecuencia de la técnica de obtención o procesamiento de la muestra (Rojas, Alsina, & Barba, 2009).

29 1.2.5.2 Causas de hemólisis

Con gran diferencia, la causa más frecuente de aparición de muestras hemolizadas es el deterioro producido en la fase preanalítica extralaboratorio, principalmente durante la obtención de las muestras, pero también durante su transporte y procesamiento (Rojas, Alsina, & Barba, 2009). Las causas más estudiadas están en relación con estos procesos:

 Flebotomía

Tipo del dispositivo de acceso vascular (catéteres frente a agujas). En las unidades hospitalarias de urgencias es muy frecuente aprovechar un catéter para obtener muestras. Éste es el principal factor de la alta incidencia de hemólisis (hasta un 13% de rechazo de muestras por el laboratorio). El material del catéter se ha relacionado con mayor aparición de hemólisis en los de poliuretano o vialón frente a los de teflón.

Calibre de la aguja. La disminución del diámetro del dispositivo produce un aumento del flujo y de la fricción causante de la hemólisis. El grado de hemólisis es inversamente proporcional al diámetro del catéter entre 14 G y 24 G (hemólisis del 100% con 24 G y hemólisis del 15% al 20% con 22 G).

Punción con jeringa y posterior trasvase a tubo de vacío. La hemólisis se produce por la fricción en la aguja debido a excesiva presión en el émbolo durante la extracción o el trasvase y por la presencia de fugas o mal acoplamiento en las conexiones que generan flujo turbulento. El trasvase al tubo con aguja produce hasta 4 veces más hemólisis.

Lugar de la punción. La fosa antecubital es el lugar donde menos incidencia de hemólisis ocurre. La punción en mano o antebrazo aumenta su incidencia más de 3 veces.

Antiséptico. El alcohol utilizado en la desinfección puede provocar hemólisis. Debe dejarse evaporar totalmente antes de la punción.

Tiempo de torniquete. El torniquete debe mantenerse el tiempo indispensable para la punción 1 o 2 minutos máximos.

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Punción traumática. La punción a través de hematomas puede contaminarse con la hemoglobina liberada en los tejidos.

La punción capilar siempre supone un trauma, especialmente si se masajea la zona para obtener hemorragia.

Tipo de tubo. Las muestras obtenidas adecuadamente mediante tubos de vacío presentan concentraciones de hemoglobina libre menores de 0,2g/l (media 0,03g/l). En los tubos de vacío de mayor volumen (10 mL) se observa mayor incidencia de hemólisis. El uso de tubos de menor tamaño disminuye su aparición.

Tubo de vacío incompleto. Los tubos de vacío deben llenarse completamente para eliminar la presión negativa en su interior. Los tubos incompletos se hemolizan con más frecuencia, especialmente durante el transporte o centrifugación.

Mezclado excesivo o escaso. Todos los tubos con aditivos deben mezclarse en el momento de su obtención para asegurar la correcta mezcla del aditivo (anticoagulante o procoagulante). Los fabricantes recomiendan el número de inversiones para cada tipo de tubo. El movimiento debe ser suave y los tubos de suero deben reposar posteriormente hasta su completa coagulación.

Experiencia del personal que realiza la venopunción. El personal de sala hospitalaria o de las unidades de urgencias produce hasta 9 veces más hemólisis que el personal de unidades de extracción dependientes de laboratorio.

La flebotomía constituye una de las etapas más importantes en el trabajo del laboratorio clínico, representa el primer contacto entre el laboratorio y sus pacientes y desde el punto de vista de la muestra sanguínea, la enorme importancia que conlleva una muestra apropiadamente colectada, la seguridad de su origen y el correcto envasado y transporte, constituyen factores fundamentales en la evaluación e informe de los exámenes a realizar (Rojas, Alsina, & Barba, 2009).

 Transporte

Una vez que se haya colectado la muestra sanguínea, ésta debe ser llevada pronto al laboratorio para su procesamiento. Algunas pruebas exigen que el suero sea separado cuanto antes del coágulo sanguíneo, para evitar alteraciones en la

31 composición o niveles de algunos metabolitos. De más está decir que la muestra debe ser acompañada por su correspondiente formulario de solicitud de examen (Rojas, Alsina, & Barba, 2009).

Tubo neumático. El uso de tubo neumático siempre se asocia a cierto grado de hemólisis (aumento de hemoglobina de 0,04 a 0,16g/l).

Transporte por carretera. Deben asegurarse las condiciones de bioseguridad en el transporte y a la vez evitar la agitación de las muestras y los cambios bruscos de temperatura que podrían ser causa de hemólisis. Esto podría evitarse si se transportan las muestras de suero ya centrifugadas desde el lugar de origen.

 Procesamiento

Tiempo entre recogida y centrifugación. El contacto de los hematíes con el suero en las muestras sin separar produce un deterioro en la muestra, debido al consumo de metabolitos por las células (glucosa u oxígeno), a la difusión de líquido intracelular por el fallo de los sistemas de membrana y a la aparición de hemólisis, con un aumento de hemoglobina libre de 0,4 a 0,9g/L para suero y de 0,5 a 1,1g/L para plasma.

Temperatura de centrifugación. La centrifugación en frío produce la aparición de hemólisis, por lo que sólo debe utilizarse para las determinaciones que la precisen.

Fuerza centrífuga. Los tubos deben centrifugarse según las indicaciones del fabricante para conseguir una adecuada separación. Debe establecerse la fuerza, tiempo adecuados y correcto mantenimiento de las centrífugas.

Centrifugación de muestras parcialmente coaguladas. Debe esperarse a que las muestras de suero estén completamente coaguladas antes de centrifugar.

Recentrifugación. Nunca debe recentrifugarse una muestra, ya que se produce el ascenso del suero retenido en el paquete celular.

 Relacionados con el paciente

 Reacción antígeno anticuerpo, reacción postransfusional, anemia hemolítica,

32 1.2.5.3 Mecanismos de Interferencia por Hemolisis.

 Interferencia espectral: Incremento del coeficiente de extinción en la medición de

300 a 700 nm, está condicionado por la alta extinción propia de la hemoglobina entre 400 y 600 nm.

 Interferencia química: Actividad de la Hemoglobina.

1.2.5.4 Control y Tratamiento de las muestras hemolizadas.

Los componentes más afectados son aquellos cuya concentración son más altas en las células que en el plasma, por ejemplo, ión potasio, fosfato, deshidrogenasa láctica, aspartato aminotransferasa, hierro sérico, entre otros. De más está decir que la hemólisis afecta en diversa medida la lectura espectrofotométrica de los componentes sanguíneos (Fernández, 2012).

Detección de la hemólisis:

 Visual: Poco fiable. Hay magnitudes que se sobreestiman en muestras levemente

hemolizadas difíciles de detectar de forma visual.

 Método de referencia: Cianometahemoglobina (HiCN). Consiste en diluir la sangre

en una solución de ferrocianuro potásico y cianuro potásico. Los resultados se llevan a una curva estándar realizada con soluciones de cianometahemoglobina comercial, de donde se extrapolan las concentraciones de hemoglobina de las muestras problema.

Actuación frente a muestras hemolizadas

 Informar muestras deterioradas sin comentario específico. En caso de no poder

eliminar la interferencia sustituir el valor de la magnitud por el comentario.

 Cuando exista efecto significativo por la hemólisis deben indicarse los límites a partir de los cuales no debe realizarse el análisis.

 Utilizar métodos alternativos no influidos por la hemólisis en magnitudes cuya determinación se vea afectada.

 Considerar la interferencia como significativa cuando exceda el valor de referencia

o error sistemático deseable.

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 Identificar la causa de la hemólisis, y utilizar material de calidad y personal adecuadamente formado.

1.2.6 Química Analítica

La Química Analítica se describe a menudo como el área de la Química responsable de caracterizar la composición de la materia, tanto desde el punto de vista cualitativo (qué hay) como cuantitativo (cuánto hay).

El objeto de la Química Analítica no consiste en efectuar un análisis sistemático sobre una muestra habitual (lo que se denomina, con mayor propiedad, análisis químico), sino en mejorar los métodos establecidos, extendiendo los ya existentes a nuevos tipos de muestras y desarrollando métodos nuevos para medir los fenómenos químicos.

En resumen, una descripción más adecuada de la Química Analítica sería “la ciencia de inventar y aplicar los conceptos, principios y estrategias para medir las características de los sistemas y especies químicas”.

A través de su historia, la Química Analítica ha proporcionado muchas de las herramientas y métodos necesarios para la investigación en las otras cuatro áreas tradicionales de la Química y ha estimulado la investigación multidisciplinar en campos tales como (por nombrar sólo algunos) la Química Medicinal, la Química Clínica, la Toxicología, la Química Forense, la Ciencia de Materiales, la Geoquímica y la Química Medioambiental (Fernández J. , 2012).

1.2.6.1 Alcances de la Química Analítica

La Química Analítica es algo más que una colección de métodos de análisis cuantitativos y cualitativos; muchos de los problemas sobre los que trabaja el químico analítico implican mediciones cualitativas o cuantitativas pero también abarca otros aspectos de su labor como pueden ser los que se enumeran a continuación (Fernández J. , 2012):

 Análisis cualitativo

Es el análisis en el que se determina la identidad de la especie constituyente de una muestra. Muchos problemas de la Química Analítica comienzan con la necesidad de

34 identificar qué es lo que existe en una muestra. Por ejemplo: la detección en la orina de un deportista de un fármaco destinado a mejorar su rendimiento.

Gran parte de los primeros trabajos de la Química Analítica se dedicaron al desarrollo de pruebas química sencillas para identificar la presencia de iones inorgánicos y de grupos funcionales orgánicos. En la actualidad, la mayoría de los análisis cualitativos aplican métodos tales como la espectroscopia infrarroja, la resonancia magnética nuclear y la espectrometría de masa. Estas aplicaciones cualitativas de la identificación de compuestos orgánicos e inorgánicos se estudian de manera adecuada en otras asignaturas.

 Análisis Cuantitativo

Es el análisis en el que se determina la cantidad de una especie constituyente presente en una muestra. Este es quizás el tipo de problema que con mayor frecuencia se encuentra en los laboratorios analíticos. Por ejemplo: la medición de concentración de glucosa en sangre.

 Análisis de Caracterización

Es el análisis en el que se evalúan las propiedades físicas o químicas de una muestra. Por ejemplo: determinaciones de estructuras químicas, medidas de constantes de equilibrio.

 Análisis Fundamental

Es el análisis realizado con el fin de mejorar la capacidad de un método analítico. La ampliación y mejora de la teoría que constituye la base de un método, el estudio de las limitaciones de los métodos y el diseño de métodos nuevos o la modificación de los antiguos son ejemplos de estudios fundamentales en Química Analítica.

1.2.7 Bioquímica Clínica

La Bioquímica Clínica es la especialidad que se ocupa del estudio de los aspectos químicos de la vida humana en la salud y en la enfermedad, y de la aplicación de los métodos químicos y bioquímicos de laboratorio al diagnóstico, control del tratamiento, seguimiento, prevención e investigación de la enfermedad.

35 Por tanto, comprende el estudio de los procesos metabólicos y moleculares en relación con los cambios tanto fisiológicos como patológicos o los inducidos por actuaciones terapéuticas. Para este estudio la Bioquímica Clínica, aplica los métodos, técnicas y procedimientos de la Química y Bioquímica Analítica con el propósito de obtener la información útil y participar en su interpretación, para la prevención, diagnóstico, pronóstico y evolución de la enfermedad, así como de su respuesta al tratamiento (Velasquez, 2010).

La Bioquímica Clínica es un campo multidisciplinario cuya finalidad es la aplicación de la Ciencia Química para contribuir a la resolución de problemas de salud. La función del laboratorio de Bioquímica Clínica es realizar análisis, tanto cualitativos como cuantitativos, en fluidos corporales como sangre, orina, líquido seminal, líquido cefalorraquídeo, etc. Para que los resultados de dichos análisis sean útiles a los médicos en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de una enfermedad, éstos deberán realizarse bajo un estricto control de calidad logrando niveles óptimos de precisión y exactitud, características deseables en cualquier resultado de diagnóstico (Velasquez, 2010).

1.2.8 Química Sanguínea Básica Definición

Es un grupo de exámenes de sangre que permiten evaluar el metabolismo y el balance químico del cuerpo, es decir la química sanguínea es la medición y reporte de los componentes químicos disueltos en la sangre. Para obtener sólo el suero de la sangre, después de obtenida, ésta se centrífuga. La parte que queda arriba libre de células, es el suero donde están disueltos los componentes que analiza la química sanguínea (Aziel, 2012).

Exámenes que hacen parte de la Química Sanguínea Básica

 Glucosa: Mide la cantidad de azúcar en la sangre. Valor normal 70- 109 mg/dL. Valor Alto >120 mg/dL: puede indicar: Diabetes, enfermedades renales, hipertiroidismo, pancreatitis aguda, tumores de páncreas. Valores bajos > de 60 mg/dL: Hipoglicemia, exceso de insulina, hipotiroidismo.

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 BUN: Urea en la sangre (nitrógeno ureico en sangre). Se hace para evaluar la función renal y ver el nivel de nitrógeno en la sangre. Valor normal: 8 -26 mg/dL. Valor alto: Pueden deberse a deshidratación o deficiencia renal o cardiaca.

 Ácido Úrico: Valor normal 3,4 -7 mg/dL, Valor alto indica: Acidosis metabólica, diabetes, alcoholismo, demasiadas purinas (Carnes rojas, vísceras animales, embutidos, mariscos, frutos secos). Valores bajos indican poco consumo de purinas, síndrome de Fanconi (trastorno de los túbulos renales en el cual ciertas sustancias normalmente absorbidas en el torrente sanguíneo por los riñones son liberadas en su lugar en la orina.)

 Creatinina: Indica la función renal según el producto de degradación de la creatinina que es un elemento constitutivo del músculo. Valor normal 0.8 a 1.4 mg/dL. Valor alto puede ser por deshidratación, acromegalia (exceso de secreción de la glándula del crecimiento), eclampsia, distrofia muscular, etc. Valor bajo: Miastenia gravis.

 Colesterol: El colesterol es una sustancia serosa que se encuentra en todas partes del cuerpo. El cuerpo necesita un poco de colesterol para funcionar adecuadamente; pero demasiado colesterol puede obstruir las arterias y llevar a cardiopatía. Valor normal: 0-200mg/dL.

 HDL: Lipoproteína de alta densidad y, algunas veces, también se denomina colesterol "bueno". Valor normal: >55 mg/dL hombre y >65mg/dL mujer.

 LDL: Lipoproteína de baja densidad y, algunas veces, también se le denomina colesterol "malo". Las lipoproteínas están hechas de grasa y proteína. Ellas transportan el colesterol, los triglicéridos y otras grasas, llamadas lípidos, en la sangre a diversas partes del cuerpo. Valor normal: <130 mg/dL hombres, <70mg/dL mujeres, los valores mayores a esto pueden indicar o deberse a arterioesclerosis.

37 1.2.8.1 Glucosa

La medición de la concentración de glucosa en suero o plasma se utiliza principalmente en el diagnóstico y vigilancia del tratamiento de diabetes mellitus. (Esqueche, 2014).

Significancia Clínica

La glucosa es una de las mayores fuentes de energía del cuerpo humano derivada de la degradación de los carbohidratos, incorporados a través de la dieta diaria y regulada a través de los procesos de gluconeogénesis (síntesis endógena a partir de aminoácidos y otras sustancias) y glucogenolisis (degradación del depósito de glucógeno hepático). El nivel en sangre se mantiene a través de la ingesta y de hormonas reguladoras como la insulina, glucagon y epinefrina.

Un aumento anormal en la tasa de glucosa sanguínea, conocida como hiperglucemia, puede estar asociado con la diabetes mellitus y con la hiperactividad de las glándulas: adrenales, tiroides o pituitaria.

La hipoglucemia o disminución anormal por debajo de la tasa hallada en ayunas, se observa en casos de sobredosis de insulina, tumores secretores de insulina, hipopituitarismo, enfermedad de Addison, mixedema y condiciones que interfieren con su absorción.

La determinación de glucosa en sangre, es una prueba clave para evaluar y diagnosticar desórdenes relacionados con el metabolismo de los carbohidratos. (Laboratorios LinearChemicals, 2009)

Prueba enzimático colorimétrico por glucosa.

La glucosa se determina después de la oxidación enzimática en presencia de glucosa oxidasa. El peróxido de hidrógeno formado reacciona bajo la catálisis de peroxidasa con fenol y 4-aminofenazona formando un complejo rojo-violeta usando la quinoneimina como indicador (Laboratorios Human Gesellschaft, 2005).

Generalmente se utiliza plasma o suero. La glucosa es estable por 24 horas de 2 a 8ºC, si el suero o plasma es separado dentro de 30 minutos después de la toma de la muestra de sangre.

38 1.2.9 Manual de Procedimientos de Laboratorio Clínico

El trabajo en el laboratorio clínico se basa fundamentalmente en el análisis de muestras de pacientes y su objetivo es apoyar eficazmente el diagnóstico y tratamiento clínico, proporcionando evidencia efectiva de condiciones patológicas, monitoreo de terapias, evolución clínica, pronóstico etc. Esta labor se concreta mediante la entrega en un “resultado de examen” que proporciona la información investigada a partir de una muestra clínica. Sin embargo, para que el resultado de una muestra en estudio posea utilidad clínica es fundamental que todas las etapas involucradas en este proceso (fases preanalítica-analítica-post-analítica) se ejecuten en forma óptima para asegurar con ello la calidad de la muestra, de los procesos y