Chapter 6: Conclusion
6.2 Limitations of the study and future directions of research
Criterios diagnósticos de Linfohistiocitosis hemofagocitíca
(Síndrome Hemofagocitíco; Guías de la Sociedad del Histiocito, HLH-2004.
Guidelines for HLH. Pediatr Blood Cancer 2007;48:124–131.
Aspirado de médula ósea mostrando la presencia de macrófagos activados y hemofagocitosis.
El aspirado de médula ósea constituye una parte esencial del diagnóstico, sin embargo, la presencia de hemofagocitosis puede estar presente en diferentes estados como lo es la infección, sepsis, choque, se debe de tomar en cuenta la valoración por un experto en morfología de las células de la médula ósea, y de acuerdo a los estándares establecidos, un aspirado de médula ósea deberá de ser evaluado por tres hematólogos expertos.
Se establece como significativa la presencia de cinco macrófagos hemofagocitando; el aspirado de médula ósea deberá de ser teñido con tinción Wright-giemsa, la descripción a la inmersión 100 x, se describe un aspirado de medula ósea con la presencia de células histiociticas grandes, con citoplasma vacuolado, el cual contiene núcleos desbridados y múltiples eritrocitos y detritus celulares.
Los nuevos criterios incluyen la toma de exámenes de laboratorio como la actividad de las células natural killer, de acuerdo a los rangos de laboratorio de cada centro, y/o medición del antígeno CD25 soluble, receptor de IL-2. Así mismo existen algunos otros datos clínicos y laboratoriales, que pueden sugerir un diagnostico compatible con Síndrome hemofagocitíco o Síndrome de activación de macrófagos.
Pediatr Blood Cancer 2007;48:124–131.
Es de vital importancia que sólo la descripción del aspirado de médula, no establece el diagnóstico definitivo, principalmente siempre serán las características del cuadro clínico. Y aun así teniendo todos los criterios diagnósticos se deberá de determinar el tratamiento y si el paciente es candidato al protocolo HLH-2004.
Hasta el momento no se han publicado tratamiento para MAS secundario a COVID-19 utilizando la totalidad del protocolo HLH-2004.
El tratamiento de acuerdo a las recomendaciones es con Inmunoglobulina intravenosa, una dosis, en algunos estudios se reportan los pacientes reciben más de dos dosis de tratamiento para el MAS secundario a Enfermedad de Kawasaki.
La administración de corticoesteroides, ciclosporina, etopósido, anticuerpos monoclonales como anti- TNF, y antagonistas del receptor de Il-1 han sido utilizadas como tratamiento.
El síndrome d activación de macrófagos puede resultar en una falla multiorgánica progresiva y con resultados fatales si no se reconoce.
El reconocimiento temprano constituye un desafío debido a la falta de características clínicas o de laboratorio patognomónicas únicas.
Los hallazgos clínicos y las pruebas de laboratorio se superponen además de las características histopatológicas de la hemofagocitosis quizá no están presentes durante los estadios iniciales. 17
La velocidad de sedimentación globular es afectada por los componentes plasmáticos, particularmente el fibrinógeno en la enfermedad de Kawasaki, se ha descrito un estado de hiperfibrinogenemia causada por la inflamación, estado similar de hipercoagulabilidad en los pacientes con COVID-19. Estos hallazgos hacen que sea más confiable el diagnostico de síndrome de activación de macrófagos en la enfermedad de Kawasaki.
La trombocitosis es un rasgo característico e inespecífico, sin embargo, la trombocitopenia puede estar presente en el 2% de los pacientes con enfermedad de Kawasaki.
En estudios previos la trombocitopenia se ha considerado como un factor de riesgo para una enfermedad más grave, asociada con infarto agudo al miocardio y aneurismas de las arterias coronarias.
La esplenomegalia es un signo clínico más útil para síndrome de activación de macrófagos, se incluye en los criterios JLH-2004. 16
La Sociedad Internacional del Histiocito ha recomendado que los niños con hiperferritinemia y linfohistiocitosis hemofagocitíca secundaria o Síndrome de activación de macrófagos se traten con las mismas terapias inmunosupresoras- citotóxicas utilizadas para tratar la linfohistiocitosis primaria; se tiene la hipótesis que los pacientes con linfohistiocitosis, sepsis, síndrome de disfunción orgánica múltiple y síndrome de activación de macrófagos secundarias asociada a hiperferritinemia pueden tratarse con éxito un enfoque menos inmunosupresor que el recomendado para linfohistiocitosis primaria. 15
Se muestra la descripción esquemática del protocolo HLH-2004. El protocolo completo se encuentra disponible en www.histio.org/society/protocols.
VP-16: etóposido, I.T.therapy: quimioterapia intratecal (metrotexate y corticoesteroides, HSCT: trasplante de células madre hematopoyéticas.
Actualmente la Sociedad del Histiocito ha estado monitoreando de cerca los desarrollos de los estudios del COVID-19, así como el asesoramiento profesional que están lanzando los profesionales de la salud en todo el mundo como el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en los Estados unidos y la Organización mundial de la Salud (OMS), así mismo continúan los estudios medios de la Histiocyte Society y los principales expertos en trastornos histiocitícos a nivel mundial.
Se creo un centro de información para ayudar, incluyendo actualizaciones de la comunidad del histiocito.
El tratamiento de acuerdo al protocolo HLH-2004 puede salvar a los pacientes, sin embargo, un tratamiento antiinflamatorio menos intensivo es con frecuencia menos intensivo es suficiente para los pacientes con otras formas enfermedad hemofagocitíca e incluso inmunosupresión agresiva puede estar contraindicada. La patogenia del MAS puede diferir de la linfohistiocitosis y por lo tanto un enfoque terapéutico puede ser diferente. Se sugiere tratamiento con inmunoglobulina, ciclosporina, antagonista del receptor de IL-1 y esteroides para MAS secundario a enfermedad de Kawasaki. El uso de plasmaféresis se ha utilizado con éxito en enfermedad de Kawasaki refractaria y en síndrome de activación de macrófagos no asociado a enfermedad de Kawasaki.
La ciclosporina se ha utilizado de manera eficaz en enfermedad de Kawasaki resistente a inmunoglobulina y en Síndrome de activación de macrófagos asociado a AIJ, así mismo es un componente esencial del protocolo HLH-2004.
El uso de anticuerpos monoclonales como los antagonistas del receptor IL-1, anti-TNF o la combinación de ambos ha obtenido buena respuesta.
Se ha informado que el uso de Anakinra un antagonista del receptor de IL-1 es una opción terapéutica prometedora para el síndrome de activación de macrófagos. 16
Actualmente hay información limitada disponible sobre factores de riesgo, patogénesis, curso clínico y tratamiento para el Síndrome inflamatorio Multisistémico, la atención de apoyo sigue siendo el pilar del tratamiento.
No existen datos suficientes para que las guías de tratamiento de COVID-19 recomiende a favor o en contra de cualquier estrategia terapéutica para el manejo del Síndrome Inflamatorio Multisistémico. Los datos disponibles, aunque no definitivos están el uso de inmunoglobulina intravenosa, esteroides y otros inmunomoduladores (inhibidores de IL-1 e IL-6), el tratamiento antiplaquetario y anticoagulante. El papel de los medicamentos antivirales que se dirigen específicamente al SARS-CoV-2 no está aún claro.
Todas las decisiones del manejo deberán de involucrar a un equipo multidisciplinario de especialistas pediátricos en cuidados intensivos, infectología, cardiología, hematología y reumatología.
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