LITERATURE REVIEW

periapical.

Se considera un indicador de fracaso post tratamiento endodóntico a la presencia de signos radiográficos que indiquen alteraciones en los tejidos de soporte del diente, lesión ósea periapical o periodontitis apical. Para ello hay consideraciones que se deben tener en cuenta. Como la sensibilidad de la técnica radiográfica tradicional, de acuerdo con Wu y cols (2006) manifestó que “la ausencia de radiolúcidez no garantiza la ausencia de una lesión ósea en la región”, es decir que puede existir una patología apical que no es detectable por la técnica radiográfica convencional. (Zuolo, 2012)

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La visualización de una lesión radiolúcida a nivel apical depende de varios factores como la posición en relación al hueso cortical, considerando su densidad y espesor de la misma cortical ósea. Así mismo cuando la lesión se localiza entre el hueso medular y la cortical alrededor se encuentra integra, la imagen puede no ser detectada radiográficamente. Algunos estudios han demostrado que lesiones de hasta 8 mm de diámetro no son detectadas. (Zuolo, 2012)

Barthel y cols (2004) en un estudio realizado relacionó los signos de inflamación radiológicos e histológicos empleados en cadáveres humanos afirmando que cuando se hicieron diagnósticos radiológicos de una zona periapical intacta, solo el 52% se presentaban sin inflamación desde el punto de vista histológico. El inconveniente fueron las limitaciones en el estudio, como la falta de estandarización dentro de los procedimientos clínicos durante el procedimiento endodóntico y la selección de los cortes histológicos inadecuados que pudieron enmascarar los resultados. (Zuolo, 2012) Por lo antes mencionado, podemos reconocer que la ausencia de una lesión periapical no es signo de la ausencia de una patología periapical posterior al tratamiento endodóntico. En ciertos casos el empleo de otras técnicas aún más sensibles como la tomografía computarizada son necesarias para un correcto diagnostico pos tratamiento endodóntico. (Zuolo, 2012)

Se mencionó otro indicador de la condición de la salud de los tejidos periapicales, es el ligamento periapical, aquella línea radiolúcida que rodea la raíz vista radiográficamente. Debido a que es el primer tejido de soporte del diente relacionado a los procesos inflamatorios y siendo el último en regenerarse en los casos de periodontitis. La continuidad de esa línea a nivel apical puede considerarse como indicador de enfermedad, aún en ausencia de lesión radiográficamente detectable. En zonas de reabsorción externa donde el espacio correspondiente al ligamento periodontal no es visible mediante la radiografía, puede indicar la presencia de inflamación o infección periapical. (Zuolo, 2012)

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Además, el tiempo de control y clasificación de reparación radiográfica es considerado como otro indicador de éxito o fracaso endodóntico, para poder clasificar el proceso de reparación es necesario utilizar una radiografía anterior tomada con la técnica de paralelismo y procesada de manera uniforme para ser comparada con la radiografía actual. El empleo de estas radiografías de control es de utilidad incluso para evaluar los propios casos, sin embargo cuando la intervención es realizada por otro profesional o por parte del paciente es de suma importancia y requerida en su momento por parte del paciente. Finalmente es relevante recordar que la interpretación radiográfica varía de especialista, de operador y del tipo de entrenamiento de cada profesional. (Zuolo, 2012)

2.2.8. Factores que influyen en el resultado del tratamiento endodóntico.

Existen factores previos al tratamiento, factores propios al tratamiento y factores posoperatorios, que evaluados en conjunto y de acuerdo a las circunstancias presentes en el diente afectado, representan el diseño y el plan de tratamiento.

Dentro de los factores previos al tratamiento o pre operatorios encontramos que la edad, sexo, tipo de diente o estado de salud general influyen sobre el resultado del tratamiento. Otro punto en común es la periodontitis apical, cuando es diagnosticada el porcentaje es del 10 y 25% disminuyendo el índice de reparación en casos con presencia de lesión periapical radiográfica. Un factor preoperatorio importante es la selección del caso, por la falla en el diagnostico debido a una ineficiente realización de pruebas diagnósticas como las térmicas y eléctricas, las radiográficas en distintas posiciones, presencia de fistula, sondeo periodontal, palpación, percusión vertical y horizontal y la masticación. Incluso en el diagnóstico diferencial con otras patologías compatibles clínicas y radiográficamente. La correcta selección del caso determina la habilidad del clínico para discernir en concluir el tratamiento o remitirlo al especialista. (Machado, 2016)

Continuando con los factores propios del tratamiento u operatorios, mencionaremos la condición anatómica, la presencia de la dificultad para abordar la cavidad pulpar en dientes con alteraciones anatómicas es el inicio para el tratamiento endodóntico fallido. Al realizar la apertura hay q evaluar si existen calcificaciones u obstrucciones, así como

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la estreches de la cámara pulpar, seleccionar una fresa adecuada para eliminar las interferencias durante el paso de las limas al conducto radicular. (Machado, 2016) Uno de los errores más frecuentes es conservar techo cameral lo que resulta en la permanencia de tejido pulpar vital o necrótico responsable del cambio de color coronario. Un acceso inadecuado dificultará la localización, instrumentación, irrigación y obturación del conducto. Además de provocar falsas vías, escalones, taponamientos y perforaciones. Hay que evaluar la profundidad de la apertura, que no solo exponga los cuernos pulpares, sino que la limpieza, instrumentación obturación serán ineficientes (Machado, 2016)

Los errores más frecuentes en la etapa de instrumentación están relacionados con la falta de cuidado por parte del operador con el manejo del instrumental, la preparación en los conductos curvos o estrechos, creando escalones, perforaciones, desviaciones, reduciendo el éxito del tratamiento. En caso de perforaciones el pronóstico está en relación con el tamaño, localización y tiempo de evolución antes del respectivo sellado, recordando que mientras más rápido se solucione mejor pronóstico tendrá. (Machado, 2016)

Otro factor a considerar son las fracturas o separación de instrumentos, los más comunes son las limas, en algunos casos es posible extraerlos, sin embargo complican la limpieza e instrumentación, para ellos hay q considerar el diagnostico pulpar y periapical, el tipo de instrumento y el nivel de separación para determinar la posible solución. (Machado, 2016)

La sobre instrumentación arrastra los restos de contenido infectado hacia los tejidos periapicales, provocando agudizaciones durante el tratamiento. La repetición de la sobre instrumentación deforman el foramen apical evitando el ajuste del cono principal y facilita a la sobreobturación. Por otro lado, en casos de la ineficiente instrumentación, la eliminación bacteriana será escasa, conservando tejido infectado que mantendrá la irritación y evitara la cicatrización periapical. En un estudio, Ricucci y Langeland en 1998, mencionaron la importancia de localizar el foramen apical, a partir de ellos

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retroceder 1mm para instrumentar, irrigar y obturar el conducto, respetando los tejidos periapicales, considerando que es el espacio donde ocurren el proceso reparador, independientemente de la técnica y material utilizados. (Machado, 2016)

Con respecto a los factores posoperatorios, antes de la restauración de un diente con tratamiento endodóntico se deben considerar; la anatomía coronaria, el número, tamaño y forma de las raíces, el número de dientes que habrá de soportar, si su propósito será ser pilar de una prótesis fija o removible, los requisitos estéticos y funcionales. La cantidad de esmalte y dentina remanente, si es de usar retención o anclaje intrarradicular, además de los materiales de restauración (Machado, 2016)

La restauración provisional y/o definitiva son factores a considerar, la pérdida del material temporal o el retraso de la restauración definitiva, alteran el sellado coronal y promueven la filtración de bacterias. Magura y cols, en 1991 sugieren que los tratamientos que hayan sido expuestos al medio bucal por lo menos durante tres meses, sean repetidos. (Suárez, 2008)

Garro y cols en 1994, estudiaron la filtración coronal y concluyeron que al término de una semana de exposición de la gutapercha a los fluidos orales, se recomienda repetir el tratamiento a pesar de no tener sintomatología clínica o radiológica. Durante la preparación del conducto para introducir un poste, la prevalencia de perforaciones de del 3 a 10%. En conclusión, si la estructura coronaria remanente es suficiente, evitaremos la colocación de postes, debido a que el tejido remanente garantizará la reconstrucción y resistencia coronaria funcional. (Mejía, 2003)