METHODOLOGY

La interacción de actores e instituciones en salud permiten comprender las políticas como sitio de acción y aprendizaje que permiten puntualizar intervenciones en el contexto institucional, como lo plantea Eslava: “En este sentido, el Gobierno, entendido como el conjunto de actores e instituciones que

dan forma al desarrollo del territorio por medio de políticas públicas, constituye un escenario propicio para el estudio de las políticas desde su génesis hasta sus resultados e impactos” (2011, p. 95). Por tanto, los resultados en la implementación de decisiones en salud parte de las voluntades políticas expresadas en los planes de gobierno distrital y en los escenarios de participación que propician para la ciudadanía.

Es así que el plan de desarrollo económico y social de Bogotá sin indiferencia un compromiso social contra la pobreza y la exclusión 2004-08, cuyo objetivo general era avanzar en la construcción colectiva de una ciudad moderna donde la salud como concepto tenía la pretensión de la universalización del derecho para mejorar una atención de manera integral a las demandas de la comunidad. Este concepto se focalizó en poblaciones pobres y vulnerables en donde las instituciones desarrollaron acciones intersectoriales que contribuían a mejorar las condiciones de vida, las capacidades y las opciones de las personas y familias para lograr comunidades y hábitats saludables.

Es decir, que la salud no se entiende como la ausencia de la enfermedad, sino como un bien que se relaciona con la capacidad de pago de los usuarios limitando la perspectiva de los derechos humanos, en particular con el derecho a la vida y a las condiciones para el bienestar y la participación de las comunidades. Es decir, esta postura tiene relación explicita según García y Goldman con el enfoque de la OMS cuando “hace hincapié en la salud de la población como condición previa e imprescindible del desarrollo y centra su atención en la transformación de las condiciones de grupos vulnerables” (1999, p. 36)

En el periodo de 2008-12 el plan de desarrollo de Bogotá positiva planteó mejorar la calidad de vida de la población por medio del reconocimiento, garantía y restablecimiento de los derechos ambientales, intentando potenciar el desarrollo pleno de autonomía y dignidad, donde la salud es considerada como el eje de organización compleja de respuestas sectoriales, transectorial y sociales en salud

para Bogotá intentando así complejizar la salud más allá de la enfermedad, según los expresa Marando y Florestano citado en Eslava:

Las teorías de la administración pública enriquecen la coordinación institucional cuando destacan la importancia de la administración intergubernamental, tanto desde el punto de vista organizacional- construcción de capacidad, concentración en ciertas tareas y resolución de problemas- como desde la resolución de problemas públicos a partir de la interacción y construcción de redes entre sector público y privado. (2011, p. 132)

Finalmente, el plan territorial de salud vigente 2012-16 tiene como fin asegurar el goce efectivo del derecho fundamental a la salud de la población de Bogotá, modificando positivamente las condiciones que determinan su calidad de vida a través del desarrollo de un modelo de salud humanizado y participativo; basado en la atención primaria, la gestión intersectorial y las redes integradas de servicios. Este nuevo modelo es planteado en tres ejes fundamentales: la rectoría, el financiamiento, y la participación efectiva planteando una cobertura en las 20 localidades del distrito y un alcance en las 117 UPZ.

En consecuencia, los planteamientos de los planes de gobierno ponen de manifiesto el carácter administrativo y gerencial de una gestión coordinada de las políticas constituyendo un factor explicativo en la toma de decisiones en salud con respecto a la interdependencia entre actores e instituciones en una línea de tiempo de 2004-14, en aspectos como cambios institucionales, relaciones de poder, intereses, recursos e incentivos. Es decir que la coordinación al interior de los planes de gobierno es una función esencialmente política que supone la existencia de una visión estratégica para guiar el proceso de las políticas públicas. (Garnier, 2000). El estudio a través del siguiente grafico visualiza el nivel institucional en la apropiación del concepto de salud y enfermedad de los funcionarios de las ESES es:

Fuente: Instrumentos entrevistas semi-estructuradas a funcionarios del estudio.

La grafica evidencia que los funcionarios del distrito relacionan el concepto de salud en un 40% (12) a un estado de bienestar del ser humano, un 37%(11) como una condición humana y un 23%(7) lo relacionan a otros aspectos como factor, servicio o don preciado. Este resultado consolida la definición de la salud que se encuentra en el preámbulo de la constitución de la OMS cuando define “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades” (OMS, 1990). Esto es soportado por los funcionarios cuando señalan que ellos se dirigen al médico en un 44%(13) cuando se sienten enfermos, el 33%(10) cuando inicia síntomas de enfermedad y el 23%(7) van una vez al año así no se sientan enfermos, es decir que aun predomina la concepción de la salud ligada a la enfermedad.

Esto contrapone la interpretación de la salud como estado de bienestar ya que los resultados beberían ser proporcionales en la visita al médico mínimo una vez al año y se evidencia que aun se tiene una concepción de la salud ambigua correlación a lo que plantean los programas. O quizás se tiene el significado pero en la acción hay contraposiciones debido a factores sociales, culturales, económicos e históricos.

37%

40% 23%

SALUD COMO CONDICION HUMANA ESTADO DE BIENESTAR

En los resultados evidenciados en líderes comunitarios se tiene que el 40%(12) lo relacionan con un estado físico, el 23% (7) lo asume como un derecho, el 20%(6) lo asume como un estado de Bienestar y el 17%(5) lo relaciona como el hecho de no tener alguna enfermedad. A diferencia de los resultados de los funcionarios se tiene una coherencia y correlación frente a la acción de ir al médico, evidenciando que el 47%(14) lo hace cuando se siente enfermo, es decir según su estado físico, el 30%(9) así no se sienta enfermo va mínimo una vez al año; el 13%(4) cuando inicia síntomas de enfermedad y un 10%(3) lo relaciona con el cuidado del cuerpo, como algo primordial para el ser humano o lo más importante para desarrollar cualquier tipo de actividad social.

Con base a estos resultados, es posible asociar el análisis en la toma de decisiones en salud en el marco institucional con la existencia de los diferentes niveles o tipos de concepción de la salud y relación de la enfermedad, planteando formas de coordinación institucional donde según Repetto citado en Eslava “Las instituciones constituyen un aspecto central en la construcción de espacios, donde múltiples actores buscan promover coordinación por medio del intercambio de información” (2011, p. 134).

Sin embargo, esta coordinación de actores y la generación de escenarios deliberativos en la ciudadanía con relación a los problemas sin solución del sistema general de seguridad social en salud frente a las barreras de acceso en la prestación de servicios generan resultados en la ciudadanía como: el 60(18)% plantean que el mejor tratamiento para dar respuesta a una necesidad en el área de salud lo encuentra en la droguería de la esquina, en remedios caseros o en un sobandero, mientras que el 40%(12) lo relaciona al concepto de bienestar y derecho y por tal motivo para dar respuesta a una necesidad en salud prefieren acudir al médico de su EPS. Sin embargo se evidencia en la encuesta que el 100%(30) no obtiene respuesta asertiva a las necesidades en salud que demanda, sustentando la tesis que los derechos sociales son remplazados por necesidades básicas (Giraldo, 2007).

En la transición de las políticas públicas en el campo de la salud se pretende reconocer los diferentes actores frente a sus intereses y propuestas para procurar que las decisiones públicas sean el resultado de la construcción de acuerdos, estos son planteamientos que se evidencian en el periodo de 2004-8.

Por otra parte en el 2008-12 se pretende identificar y comprender la situación de salud y calidad de vida de las familias a partir de una lectura integral de necesidades, estas acciones se realizaron de manera participativa en el marco geográfico y con perspectiva de ciclo vital para aportar en la construcción de conocimientos sociales. Es decir, que los planes de gobierno han promovido la participación social para fortalecer la capacidad de movilización social con la finalidad de generar procesos transectoriales que den respuesta a las necesidades de las comunidades y mejoren el entorno. (Ceballos y Martin 2001)

En el 2008-12 los actores sociales son reconocidos como actores que ejercen efectivamente el control social y con capacidad de gestión que promueven la articulación entre las instituciones sociales para dar respuesta a las necesidades comunitarias y así fortalecer el capital social a través de la inclusión de grupos poblacionales, sectoriales y etarios. (Garcia y Goldman, 1996)

En este devenir argumentativo es importante mostrar los hallazgos frente a la posición de los funcionarios de las ESES en cuanto a las juntas de acción comunal para la materialización de acciones mancomunadas; es así que según las entrevistas a los funcionarios estos consideran el papel de estas organizaciones adecuado pero falta compromiso en la transformación social de sus comunidades, otros socializan que en muchas ocasiones las JAC son expresiones individuales que se articulan a redes clientelares de la dimensión política, otros expresan que son muy pasivas y por ende su papel no se reconoce y otros finalmente reconocen el papel importante como actores de base de una comunidad, esto se evidencia en el siguiente gráfico:.

Gráfica 3.3.2:Percepción de los funcionarios de las ESES en el papel de las JAC en la incidencia de la construcción de una política pública en salud.

Fuente: Instrumentos entrevistas semi-estructuradas a funcionarios del estudio.

Esta grafica muestra que el 54%(16) funcionarios creen que este tipo de organizaciones si inciden en la construcción de una política pública en salud, el 13%(4) cree que algunas veces lo hace, y el 33%(10) cree que no tiene ninguna incidencia. En este orden en la descripción breve que realizaron los funcionarios frente al papel de los líderes comunitarios en los espacios de participación encontramos que algunos los describen como actores pasivos que esperan respuestas institucionales, otros plantean que son multiplicadores de información aspecto que permite orientar a los habitantes de su comunidad, otros los relacionan como actores claves en articular procesos para el mejoramiento de la calidad de vida de sus comunidades. Esto sustenta las premisas de Machoni cuando expresa:

Las organizaciones de tipo general y representativa como las asociaciones de vecinos, que desempeñaron un papel muy importante en los últimos años del franquismo, a partir de la transición democrática han perdido mucha de su fuerza, en cuanto a su representatividad real y a su capacidad de plantear cuestiones de interés general, no solo inmediatas y localistas. (1999, p. 63)

En relación con la percepción que tiene los líderes comunitarios en la incidencia de las juntas de acción comunal para la construcción de la política pública se evidencio que el 67%(20) no saben lo que es una política pública en salud y el 33%(10) socializan que si tienen algún tipo de conocimiento de lo que es un

Series1; SI; 16; 54% Series1; NO; 10; 33% Series1; ALGUNAS VECES; 4; 13% SI NO ALGUNAS VECES

política pública. Esto se articula de manera bidireccional con las acciones que desarrollan las organizaciones para mejorar la salud de su comunidad como son campañas informativas, reuniones, charlas, jornadas, talleres educativos, actividad física, articulación transectorial y espacios de capacitación; es decir, se evidencia un papel pasivo en la toma de decisiones a las necesidades de su comunidad generando simplemente ofertas institucionales de capacitación.

Por tanto, los espacios institucionales en salud crean un acceso más fácil a la información de promoción y prevención en salud sobre los canales e instrumentos de la participación apoyando a los actores de la sociedad a nivel local y distrital mediante la oferta de una información adaptada a los problemas que confrontan en sus esfuerzos de enriquecer la democracia, especialmente en su dimensión participativa. (Ceballos y Martin, 2001)

Finalmente, se evidencia en los habitantes de las comunidades que este tipo de acciones que se desarrollan conjuntamente entre las instituciones y las juntas de acción comunal son calificadas en un 63% (19) como regulares, un 30%(9) como buenas y un 7%(2) como malas. Esto se relaciona directamente en la percepción que tienen los habitantes en la respuesta a las necesidades de la comunidad donde el 60%(18) manifiesta que no dan respuesta mientras que el 40%(12) socializan que si hay un tipo de respuesta a las necesidades de la comunidad en salud. De la misma forma se evidencia que el 52%(15) de los habitantes tienen la percepción que los espacios no transforman la realidad suya ni la de su comunidad y el 48%(14) considera que si hay un tipo de transformación. En este sentido, los datos manifiestan que las comunidades evidencian intervenciones del Estado a necesidades en salud, sin embargo estas no tienen el impacto esperado quizás porque el papel de lo público no adquiere importancia creciente y la planificación comunitaria no se concibe como una herramienta indispensable para lograr el desarrollo.

De igual manera, se evidencia que los habitantes de la comunidad califica el trabajo de sus líderes en relación a las intenciones de mejorar las condiciones de salud de su comunidad en un 80%(24) como regulares, un 13%(4) como malas y tan solo un 7%(2) como suficientes; esta variable frente a su resultado tiene mayor sustento cuando los habitantes plantean que el 60%(18) no creen en el papel que tiene sus líderes para mejorar las condiciones de salud y un 40%(12) si creen que son actores de transformación en las condiciones de salud de su comunidad. Estos datos ilustran la poca legitimidad de los liderazgos locales en la búsqueda de bienestar para sus comunidades quizás por los intereses individuales de estos líderes, las redes clientelares que se desarrollan en procesos de participación política electoral o porque las organizaciones sociales están politizadas. (Cardarelli y Rosenfeld, 1998)

Finalmente, los resultados plantearon que los habitantes en un 60%(18) después de haber participado en los diferentes espacios evidencian que las cosas siguen igual; en un 30%(9) evidencia que la gente participa más, un 7%(2) observa que hay mejoras en el ambiente; y un 3%(2) evidencia que la gente se preocupa más por alimentarse sanamente. Es así, que el desarrollo comunitario se puede entender entonces como una intervención institucional en zonas deprimidas en las que se ponen en marcha procesos globales que incluyen la participación como alternativa que intenta contribuir directamente a cambios estructurales en el medio ambiente y en hábitos saludables de la población más vulnerable permitiendo la superación y mejoramiento de la calidad de vida. (Marchoni, 1999). Entonces, la administración Distrital provee la información, escenarios y mecanismos necesarios que permitan documentar la organización y el control social, esto se evidencia en el análisis de las diferentes fichas técnicas que provee la Secretaria Distrital de Salud a las ESES para la captura, flujo, procesamiento, análisis, monitoreo y evaluación de la información.