Este apartado desarrolla el marco constitucional asociado a la salud con la constitución de políticas del Estado que aplica al conjunto de políticas públicas; ya que el Estado “debido a su gran estabilidad, y a las reglas constitucionales representan, sobre todo, obstáculos para los actores de una política pública” (Subirats citado en Eslava, 2011, p. 64). De este modo las reglas de funcionamiento del Estado se generan en un proceso histórico de acumulación y sedimentación de las reglas, siempre dinámico y teniendo la pretensión de integrar el consenso y disenso de la nación a través de las políticas públicas creando espacios de operatividad en las estructuras preexistentes.
En términos de reglas de juego el Estado colombiano ha constituido en 1973 el Sistema de Salud y reglamentándolo en 1975 donde sus funciones se centran en el direccionamiento, financiamiento y control centralizado; en 1990 con la Ley 10 el Estado reorganiza y descentraliza el Sistema de Salud teniendo como pretensión la accesibilidad a los servicios y garantía del derecho a todas las personas en la prestación de los servicios en salud. En tanto, se puede asociar con las reglas la regulación de organizaciones que centran su capacidad en prestar los servicios de la salud, mientras el acuerdo político refleja el desarrollo en la garantía del derecho a toda la población, como lo plantea Eslava todo esto es una arena de juego caracterizada por la interdependencia.
Esta dinámica de resistencia a la institución por parte de la política pública tiene su principal soporte en la acumulación de capital en términos de actores e innovaciones institucionales, de tal modo que convierte la institución en objeto de negociación. Así en lugar de un escenario de políticas dependientes de las organizaciones y las instituciones, tiene lugar el reconocimiento de la interdependencia entre tales categorías como tema de
trabajo para el analista de políticas públicas” (2011, p. 64)
La importancia de reconocer la interdependencia de la salud facilita entre las categorías instituciones, organizaciones, políticas y personas el funcionamiento de una Empresa Social del Estado ESE como una institución prestadora de servicios de salud del sector público y además busca garantizar el acceso a dichos servicios
a toda la población y no como una institución privada que tiene el ánimo de hacer de la salud o negocio y articula la prestación de los servicios a la capacidad de pago del usuario. En tanto, se introduce según Eslava “una categoría central para el análisis como son las personas y valores para la confianza como rasgo inherente al buen funcionamiento institucional y la noción de bien común, cuestiones hacia las cuales se orientan las prioridades sociales” (ibid., p. 65). A continuación se ilustra el campo de interdependencia en la salud basado en Eslava:
Esquema 3.1.1 Interdependencia en Salud
Fuente: elaboración propia basada en Eslava (2011)
El esquema plantea el reconocimiento de la interdependencia entre la regulación de las organizaciones transnacionales como la OMS y OPS, los entes rectores que desarrollan las reglas constitucionales dado en el marco nacional por el Ministerio de Salud y Protección Social y en el marco Distrital por la Secretaria Distrital de Salud, estas reglas contemplan la incidencia de las políticas públicas por etapa de ciclo poblacional a intervenir en el campo de interdependencia de la salud, y finalmente estas intervenciones llegan a un conjunto de personas que son representadas por las Juntas de Acción Comunal como categoría central del análisis ya que son consideradas cruciales para la vida en comunidad constituyendo en sí mismas valores sustantivos, confianza y bien común.
SALUD EN EL DISTRITO - OMS - OPS POLITICAS PÚBLICAS JUNTAS DE ACCION COMUNAL MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD
Por todo lo dicho se evidencia la generación de planes en el marco nacional y distrital que deben implementar las Empresas Sociales del Estado para garantizar el derecho a la salud como es el Plan de Intervenciones Colectivas de orden Distrital que orienta la gestión de resultados al plan de desarrollo de turno. Entonces como lo expresa Eslava “la interacción estratégica entre actores que acatan el marco institucional da a lugar al conjunto de decisiones y acciones que constituyen la política pública” (Ibid., 2011, p. 65), donde los contenidos de un plan territorial son ejes programáticos, áreas subprogramaticas y proyectos que permiten el cumplimiento de las competencias asignadas a cada ente, la gestión de recursos humanos y financieros, de la cultura organizacional y de la información, y la participación social efectiva.
El eje programático de salud pública individual y colectiva busca acciones de promoción de la salud y calidad de vida, acciones de prevención de los riesgos biológicos, sociales, ambientales y sanitarios; acciones de vigilancia en salud y gestión del conocimiento, acciones de gestión integral para el desarrollo operativo y funcional del plan que brinde solución a los problemas que se presentan en el sector salud haciendo referencia a la existencia de demandas sociales generadas a partir de la insatisfacción en la prestación de los servicios y a los problemas que constituye el no goce pleno de una buena calidad de vida de la población.
Finalmente, para la Secretaria Distrital de Salud el Plan de Intervenciones Colectivas es el conjunto de intervenciones, procedimientos y actividades a cargo del Estado es decir de las ESES, dirigidas a promover la salud y la calidad de vida, la prevención y control de los riesgos y daños en salud de alta externalidad.
En esta perspectiva el análisis genera preocupaciones ya que pone en evidencia la carencia de los diferentes sistemas políticos, la falta de representatividad, el deterioro de los escenarios populares, la forma en cómo se establece el dialogo entre los diferentes actores que formulan la satisfacción a las necesidades en el
marco de lo nacional y global de la salud por medio del papel del Estado. En otras palabras, el debate acerca de la salud en un contexto global se entiende y desarrolla como una discusión fructífera sobre qué supuestos fundamentales, qué imágenes de lo social y que unidades de análisis pueden sustituir a la axiomática nacional – estatal (Ulrich B., 1998).
El pensar en una identidad de la salud en lo público en el contexto colombiano teniendo como referencia el planteamiento de una “nación fragmentada”, evoca normalmente la imagen de quiebre ruptura o división de una realidad que se supone debería ser unificada y homogénea aprobando el surgimiento y consolidación de políticas públicas en salud que desarrollan el juego mimético de espejos de realidades de las necesidades de la población como también en la estructura de oportunidades de las instituciones y las percepciones subjetivas de desigualdad de diferentes grupos; clara muestra de la falta de consenso nacional en torno al significado de salud o a lo que pase hoy por hoy con el sector privado. (González, 2003)
Entonces, el mejor espacio del diseño de la política pública en salud debe ser la esfera pública como lugar del colectivo, lo manifiesto y lo abierto que reconoce las identidades que pretenden trascender los problemas sociales y trasformar las formas de Estado para la búsqueda de oportunidades. De este modo es importante citar a Ostrom citado en Eslava cuando expresa:
En materia de análisis institucional, el marco, enfoque o estructura –framework- brinda una lista general de variables y ayuda a generar las cuestiones orientadoras del mismo análisis, en tanto que la teoría señala que tipo de variables son relevantes para dar respuesta a los interrogantes y permite diagnosticar fenómenos, explicar procesos y predecir resultados. (2011, p. 67)
Es así que en el marco institucional la salud es referente en el diseño de políticas públicas en el Distrito para generar respuestas coherentes a las necesidades de la población frente a la estructura de programas que quieren optimizar el servicio y dan soporte a las necesidades de la población. Es decir que la política
conceptualiza de manera compleja la salud más allá de la enfermedad del individuo relacionando de manera sistemática aspectos como el medio ambiente, la familia y la comunidad.
A partir de esta premisa la política y plan de salud pretenden la construcción de un modelo alternativo que garantice el derecho en los ámbitos políticos, sociales y económicos. Donde la relación entre salud y enfermedad como proceso permita eliminar las relaciones económicas y brechas sociales en el acceso a los servicios. Esto según planteamientos de Eslava en 2011 concierne a la identificación, deliberación y priorización de los problemas sociales y sus alternativas de solución. Como resultado de la identificación y de la delimitación de las situaciones que genera la insatisfacción social en salud en el Distrito la Secretaria Distrital desde 1999 zonifico la ciudad en cuatro subredes de la siguiente manera:
Cuadro 3.1.1.Distribución por redes y niveles de atención de las ESES y número de puntos de atención según su tipo.
RED NIVEL HOSPITAL CAMI UPA UBA HOSPITAL TOTAL
NORTE
I USAQUÉN 1 6 2 1 10
I CHAPINERO 1 6 1 8
II SUBA 3 1 1 5
II ENGATIVÁ 2 9 2 13
III SIMÓN BOLÍVAR 1 1
SUR OCCIDENTE I PABLO VI BOSA 1 7 4 1 13 I SUR 2 15 4 1 22 II BOSA 1 1 II FONTIBÓN 2 4 1 7 III KENNEDY 1 1 CENTRO ORIENTE I SAN CRISTOBAL 1 4 1 6 II CENTRO ORIENTE 1 7 1 1 10 II SAN BLAS 1 1 III LA VICTORIA 1 1
III SANTA CLARA 1 1
SUR I USME 2 6 6 1 15 I RAFAEL URIBE 1 1 I VISTA HERMOSA 3 8 5 1 17 I NAZARETH 1 1 1 3 II TUNJUELITO 7 1 1 9 II MEISSEN 1 1 III EL TUNAL 1 1
El cuadro permite ilustrar como lo expresa Eslava “el acuerdo de Administración Político Administrativo (APA) hace referencia a la atribución de competencias y responsabilidades entre los distintos actores que han de intervenir en el marco de la política pública, así como la distribución y atribución de la administración de recursos” (2001, p. 69). Es de este modo que un I Nivel de atención en salud en el Distrito debe brindar atención básica prestada por puestos y centros de salud que se caracterizan por prestar servicios de consultas externa, odontología, urgencias y hospitalización bajo la atención de médicos generales y los Centros de Atención Inmediata CAMI. (Colombia, 1990)
En consecuencia, este marco pretende identificar las relaciones causales entre la búsqueda de soluciones al problema de la salud y los actores, instituciones y recursos que involucra. Estos se hacen evidentes en el contexto colombiano en las reformas a la ley 100 como la ley 1122 de 2007 que tiene como objeto realizar cambios al sistema general de seguridad social y salud frente al mejoramiento en la prestación de los servicios a los usuarios a través del fortalecimiento de los programas de salud pública; y la ley 1438 de 2011 que tiene como objeto el fortalecimiento del SGSSS a través de un modelo de prestación del servicio público en salud que en el marco de la estrategia de Atención Primaria en Salud, permita la acción coordinada del Estado, las instituciones y la sociedad para el mejoramiento de la salud.
Es así que el Estado colombiano de acuerdo a los postulados anteriores y como lo expresa Eslava “pueden interpretarse como la incorporación del juego secuencial del proceso y de las jugadas estratégicas de los actores” (20011, p. 70) en el diseño de las políticas públicas. Esto se hace evidente en el distrito al impulsar la APS instrumentalizada.
Sin embargo, las tendencias y crisis política a nivel nacional y distrital componen el conjunto de instrumentos políticos, normativos, programáticos y financieros que generan problemas para garantizar el desarrollo de acciones sanitarias y
humanizadas, participativas con calidad en condiciones de excelencia y de trabajo digno. (SDS, 2011) Esto muestra una tensión programática entre un enfoque de aseguramiento basado en un modelo de intermediación “privatización” y un enfoque de derecho basado en un modelo de humanización de los servicios. A partir de lo anterior se desarrolla el siguiente cuadro síntesis de la revisión documental frente a la implementación de la APS en el distrito:
Cuadro 3.1. 2.Relación plan de gobierno y acciones en salud 2004-14.
Fuente: Boletines planes de gobierno distrital 2004-14.
El cuadro muestra una línea de tiempo del 2004-14 con los tres planes de gobierno del distrito que otorga la capacidad en el análisis de la incidencia de las políticas públicas en las fallas o aciertos que influyen en el alcance del durante y el despues de la misma a través del reconocimiento de los derechos. Al mismo tiempo que los contenidos de la política pueden variar en cada periodo de acuerdo con la posibilidad de modificación que se le concede a la dimensión institucional. (Eslava, 2011)
En el proceso de afianzamiento de las relaciones de poder en el distrito en salud identifica que la atención primaria en salud -APS- en el distrito capital se pasa en 2008 de intervenir 331.881 familias a estimar una aproximado a 2014 de intervención de 800.000 familias, que es directamente proporcional con los
PLAN DE GOBIERNO BOGOTA SIN INDIFERENCIA 2004-8 BOGOTA POSITIVA 2008-12 BOGOTA HUMANA 2012-16 PLAN PLAN DE ATENCION BASICA - PAB- PLAN DE INTERVENCIONES COLECTIVAS -PIC- PLAN DE INTERVENCIONES COLECTIVAS -PIC-
OBJETIVO
Mejorar la calidad de vida, reducir la pobreza e inequidad, potenciar el desarrollo autonomo, solidario o corresponsable.
Afianzar una ciudad en la que todos y todas vivamos mejor, en las que se mejore las condiciones de vida de la poblacion y se reconozcan y garanticen, y retablezcan los derechos humnaos y ambientales con criterior de universalidad e integralidad.
asegurar el goce efectivo del derecho fundamental de la salud de la poblacionde Bogota, modificando positivamente las condiciones que determinan su calidad de vida a traves del desarrollo de un modelo de salud humanizado y participativo, basado en la APS, la gestion intersectorial y las redes integradas de servicios.
PROGRAMAS APS como modelo de atencion integral La APS renovada y orientado desde la EPCVS La APS instrumentalizada
EQUIPOS 325 425 612
POBLACION INTERVENIDA 337. 881 familias, un aproximado de1.092. 743 personas 88 territorios saludables 85 territorios de salud, 800.00 familias que aunno se han cumplido.
ESPACIOS DE PARTICIPACION 240micorterritoriosnucleos de gestion en losnucleos de gestion, circulos de existencia yredes
Consejos territoriales y microterritoriales, servicios de saldu colectiva, Gobiernos zonales y redes por etapa de ciclo vital
Salud a su Hogar - SASH- Salud a su Casa - SASC- Equipo de respuesta inicial -ERI- y equipo deresouesta complementaria -ERC-
APS GSI, EPCVyS, DETERMINANTES SOCIALES ETAPADETERMINANTES SOCIALESPOBLACIONAL, TERRITORIAL Y
ENFOQUES AMBITOS DE VIDA COTIDIANA AMBITOS DE VIDA COTIDIANA Y TERRITORIOSGSI TERRITORIOS SALUDABLES, AMBITOS DE VIDACOTIDIANA ESTRATEGIAS
equipos que operan en el distrito, es decir que de 325 que operaban en 2008 transcendió a 612 equipos a 2014. Esto finalmente evidencia una mayor cobertura de la población en los diferentes programas de salud de un I nivel de atención. Por tanto, la salud como campo de emancipación del goce y disfrute de la población como derecho que debe garantizar el Estado queda relegada a una cifra de cobertura de un programa o plan de gobierno distrital, empleando el dato para análisis tecnócratas de resultados en procesos dinámicos de costo beneficio y en esta perspectiva sustentando el debilitamiento de lo público y las intervenciones del Estado como incapaces para dar respuestas acertadas a las demandas de la nación ya que a su gran cobertura a los problemas en la salud no reflejan cambios positivos.