Methods

La Organización Mundial de la Salud define los sistemas sanitarios como la “suma de todas las organizaciones, instituciones y recursos cuyo objetivo principal es mejorar la salud de la población” (OMS 2000). En general, los sistemas sanitarios están asociados a un conjunto de relaciones políticas, económicas e institucionales responsables de la conducción de los procesos relativos a la salud de la población. De una forma aún más amplia, Giovanella et al. (2012) define los sistemas sanitarios como una construcción histórica y social, que se refiere no solamente a políticas, instituciones, recursos, financiación, normas o estructuras formales que los integran, sino también a procesos participativos, al protagonismo de la comunidad y de los usuarios, como actores claves para la producción de su propia salud. En esta perspectiva los sistemas sanitarios son concebidos como “las respuestas concretas que construye una sociedad para satisfacer las necesidades de salud de su población, con el objetivo básico de promover y mantener la salud” (Giovanella et al. 2012, 22). Siendo así, los resultados que los sistemas sanitarios alcanzan en la vida y en la salud de los individuos dependerán de hasta qué punto la sociedad (gobierno, mercado y comunidad) toma para sí la responsabilidad para con la salud de la población. Esta relación entre sistema de salud y dinámica social va a generar, a lo largo del tiempo, los valores sobre la protección a la salud, es decir, la forma como la sociedad concibe la salud y los riesgos de enfermar. Diversos estudios defienden que la salud será más amplia cuanto más la sociedad entienda la salud como un problema colectivo, no de cada individuo o familia, y sí de todos los ciudadanos (Lobato y Giovanella 2012).

Los sistemas sanitarios, tal y como los conocemos hoy, son recientes en la historia y se consolidaron como tales a mediados de siglo XX. Surgieron como respuesta a los fallos del mercado y se desarrollaron a partir del momento en que el Estado pasó a tener el control cada vez mayor de los diversos mecanismos que afectan a la salud y el bienestar de las poblaciones, comprometiendo el desarrollo de la nación. Mostrándose altamente imperfecto, el mercado sanitario produce una serie de fallos que impiden alcanzar una asignación eficiente y equitativa de recursos y de servicios para cubrir las necesidades de salud de la población.

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Como respuesta a estos fallos, en la mayoría de los países se han consolidado sistemas públicos de financiación (vía contribuciones obligatorias o vía impuestos) como base de los sistemas sanitarios, mientras que los sistemas de financiación privada asumen la categoría de complementarios (Gallego 2002).

Los resultados de los estudios comparativos demuestran que, a lo largo de la historia, los sistemas públicos (obligatorios) de financiación han mostrado mayor capacidad que los privados para organizar la sanidad de acuerdo con los principios de universalidad, acceso a los servicios sanitarios, contribución económica condicionada a la capacidad de pago, y extensión de la cobertura de la asistencia sanitaria pública. En contrapartida, se ha constatado que todos los modelos privados (voluntarios) tienen dificultades en conseguir objetivos distributivos y de adecuación a las necesidades (Gallego 2002). Por ese motivo, la protección a la salud de forma más amplia viene relacionada con aquellos sistemas de salud universales, públicos y que incorporaran la protección social como derecho de la ciudadanía (Lobato y Giovanella 2012). La institucionalización de la protección social por medio del desarrollo de amplios sistemas de provisión de bienes y servicios sociales, buscando ampliar el bienestar de la población, en un período del ciclo virtuoso del capitalismo organizado, dio origen al que se denominó estado del bienestar, o Welfare State (Fleury y Overney 2012). Para Fleury (2010, 71), el “Welfare State es un mecanismo de integración por medio de la expansión de la ciudadanía vía derechos sociales, que neutraliza las características destructivas de la modernización, y su esencia reside en la responsabilidad de la seguridad y de la igualdad de los ciudadanos”.

El sistema sanitario es uno de los componentes del sistema de protección social, por ello al estudiarlos se destaca la importancia de tener como punto de partida los modelos de protección social. El tipo de protección social en salud va a condicionar la forma como el sistema de salud es financiado y estructurado, así como el abanico de servicios y beneficios garantizados. Existe una vasta bibliografía que trata de los sistemas de protección social. Los estudios demuestran que —aunque el estado del bienestar tenga sus orígenes en un proceso histórico común, de construcción del Estado nacional, de la democracia

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de masas y del capitalismo industrial— el predominio de distintas culturas políticas, estructuras institucionales, estrategias de lucha y correlaciones de fuerzas generaron modelos de protección social distintos (Titmuss 1974; Esping- Andersen 1990; Fleury 1994; Castles 1995; Gallego, Gomà y Subirats 2003). Hay un cierto consenso sobre la existencia de tres modelos que se convirtieron en grandes referencias en este campo: el modelo residual (o liberal), el modelo de seguro social (aseguramiento) y el modelo de seguridad social (o universal). Estos modelos funcionan como tipos ideales weberianos, cuyo propósito es organizar en grupos las características que, en general, aparecen en conjunto en los sistemas de protección social. No necesariamente corresponden a la realidad de uno u otro país. Funcionan como una especie de modelo abstracto que a veces se aproxima y a veces se aleja de los aspectos reales de un determinado país. A su vez, un mismo país puede presentar, en ciertas circunstancias, modelos mixtos que combinan una o más formas de organización de los sistemas de protección social. En la atención a la salud, el modo de intervención gubernamental en la financiación, en la conducción y regulación de los diversos sectores asistenciales y en la prestación de servicios de salud, con el consecuente acceso al derecho a la salud, aparece como rasgo distintivo de los diferentes modelos de protección social. En el modelo residual (también conocido como liberal) el Estado no

asume para sí la responsabilidad de la protección universal a la salud; su intervención se restringe al mínimo necesario para garantizar la existencia del mercado, que con su capacidad de ser autorregulable se constituye en el foco de ese modelo. La acción estatal se limita a determinados grupos sociales y solamente se justifica mediante la insuficiencia del mercado, es decir, cuando la población no consigue resolver sus necesidades sociales a través de la compra de servicios en el sector privado. Un ejemplo típico es lo que ocurre en los Estados Unidos de América, en que los programas públicos de protección a la salud cubren solamente a los más necesitados y parcialmente a los jubilados, permaneciendo descubierta una parcela importante de la población, sin acceso a seguros públicos ni privados. Ya el modelo de seguro social o también conocido

como bismarckiano (por haber sido implantado por Bismarck en la Alemania de

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ocupacionales por medio de una relación contractual. Es decir, el modelo admite la prestación de servicios (asegura derechos) para aquéllos que poseen vínculos con trabajo y renta o realizan contribuciones previas al sistema, funcionando como una especie de contrato de seguro. El seguro es obligatorio y los beneficios son financiados vía contribuciones sociales pagadas por trabajadores y empleadores. Finalmente, los modelos universales de protección a la salud,

correspondientes al sistema de protección social del tipo seguridad social, se concretizaron en sistemas nacionales de salud (como el National Health Service – NHS, primer sistema nacional universal de salud creado en 1946 en el Reino Unido). La gran referencia de este modelo es el Informe Beveridge de 1942, por ello también conocido como modelo beveridgeano. El modelo asume un carácter igualitario, que, inspirado en el principio de la justicia social, se basa en la garantía de un patrón mínimo de beneficios, de forma universalizada, a todos los ciudadanos independientemente de la existencia de contribuciones anteriores. Propone, en cuanto a la salud, la creación de un sistema nacional de salud gratuito y de calidad como derecho de ciudadanía. En general, el Estado es al mismo tiempo el prestador, comprador y financiador de los servicios de salud, siendo la financiación garantizada por recursos públicos provenientes de impuestos generales (Lobato 2012; Lobato y Giovanella 2012; Fleury y Ouverney 2012).

Fleury (1994) resume las características principales de los tres tipos de modelo de protección social en el Cuadro 4. Según la autora, los modelos varían en lo que se refiere a la concepción de políticas sociales y su institucionalización, y considera que lo más importante es que estos modelos tendrán impacto en la construcción de la propia sociedad, lo cual implica que cada uno de los modelos de protección social generará condiciones distintas en el status atribuido de ciudadanía. De esta forma, para la autora, los modelos deben ser analizados relacionándolos con las condiciones de ciudadanía generada en cada caso: el modelo asistencial (o residual), donde predomina el mercado y la protección social, se dirige a grupos vulnerables focalizados, se asume un carácter compensatorio y discriminatorio sobre esos grupos sociales que deben demostrar su fracaso en el mercado e incapacidad financiera para ser un beneficiario, caracterizándose así como una

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situación de ciudadanía invertida. En el modelo de seguro social la ciudadanía es regulada por las condiciones de inserción en el mercado de trabajo, de esta

forma, el modelo acaba reforzando un sistema corporativo y meritocrático, diferenciando status y acceso a los derechos existentes. Y el modelo de

seguridad social es más propiamente identificado con el Welfare State, por ser el

único que desvincula la protección social de las contribuciones pretéritas y la asocia exclusivamente a la necesidad en base a principios de justicia social y estrategias solidarias que alcanzan a garantizar los derechos sociales a la

ciudadanía universal.

Cuadro 4. Modelos de protección social y sus impactos en la condición de ciudadanía.

Modalidad Asistencia Seguro Seguridad

Denominación Residual Meritocrático Institucional Ideología Liberal Corporativa Socialdemócrata Principios Caridad Solidaridad Justicia

Efecto Discriminación Manutención Redistribución

Status Descalificadora Privilegio Directo

Finanzas Donaciones Salario Presupuesto Actuarial* Fondos Acumulación Repartición Cobertura Focalización Ocupacional Universal Beneficio Bienes y servicios Proporción del salario Mínimo vital Acceso Test de medios Filiación Necesidad Administración Filantropía Corporativa Pública Organización Local Fragmentada Central Referencia Poor laws Bismark Beveridge

Ciudadanía INVERTIDA REGULADA UNIVERSAL

* El régimen actuarial envuelve la forma de gestión y la selección de criterios de distribución de los recursos financieros.

Fuente: Fleury (1994).

Según la OCDE (1992), la intervención estatal en el mercado sanitario va desde el subsidio gubernamental a las sociedades de ayuda mutua (seguro privado en Suiza y Holanda) a la creación de los sistemas de national health insurance (seguro social en Francia y Alemania), y a la creación de national health service (servicios nacionales de salud en el Reino Unido, Nueva Zelanda y España). Cada una de estas formas ha tendido a configurar diferentes modelos de sistemas sanitarios, entre los cuales se destacan el modelo de reembolso, el modelo de contrato público y el modelo integrado. El modelo de reembolso tiene como base

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modelo los pacientes son reembolsados total o parcialmente de sus facturas médicas por la entidad aseguradora, no habiendo conexión alguna entre la aseguradora y los proveedores. En los sistemas de seguro social se ha tendido a desarrollar el modelo de contrato público, en el cual la entidad aseguradora

contrata directamente a proveedores para la cobertura de sus asegurados, y paga a los primeros por capitación (volumen y características de la población a cubrir) o por acto o servicio médico. El modelo integrado es característico de los servicios

nacionales de salud. En él la prestación directa de los servicios ocurre a través de proveedores que son propiedad de la autoridad sanitaria y gestionados directamente por ella, que es, a su vez, el único asegurador del sistema, financiado mayoritariamente vía presupuestos generales (impuestos) en lugar de contribuciones a la seguridad social o a seguros privados (Gallego 2002).

En mayor o menor medida, estos tres modelos están reflejados en la construcción de políticas de salud en los diferentes países del mundo. La discusión central en los estudios comparativos de sistemas sanitarios, en el plano macroeconómico, es el camino que, institucionalmente, se toma en la práctica social: se opta por sistemas universales o por segmentar sus sistemas en diferentes modelos institucionales recortados según los diferentes tipos de demanda (CONASS 2014). Se reconoce que la adopción de uno u otro modelo de protección social no depende básicamente de la riqueza de un país. Tal como resaltaron Fleury y Ouverney (2008), cada sociedad responde a la necesidad de crear políticas de protección social de acuerdo con los valores compartidos (más individualistas o más solidarios), con sus instituciones, con la relación de mayor o menor peso del Estado, de la sociedad y de la comunidad. “En cada contexto singular, con una dada relación de fuerzas sociales, emergerá un modelo de protección social peculiar a aquella sociedad” (Fleury y Ouverney 2008, 9). Estos modelos pueden ser analizados por sus similitudes y diferencias en relación con los tipos ideales presentados. De este modo se pueden identificar características comunes que hacen diferentes, por ejemplo, los sistemas universales de países europeos del sistema vigente en Estados Unidos de América, que instituye subsistemas para clientelas distintas.

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En América Latina, los modelos clásicos europeos, ya sea el seguro social bismarckiano o el servicio nacional de salud beveridgeano, influenciaron la formulación de las políticas sanitarias de la región. Sin embargo, a diferencia de los países europeos, la universalización de la protección social de la salud en la región no se completó de modo uniforme. Si bien en algunos casos la cobertura formal alcanza a toda la población, los sistemas en general son fragmentados y segmentados (Giovanella et al. 2012). Garantizar la universalidad se apunta actualmente como el gran desafío de los sistemas sanitarios latinoamericanos, pero cómo hacerlo suscita opciones muy divergentes. Originalmente, los sistemas universales fueron identificados con los sistemas públicos universales de los modelos europeos, que operan con el universalismo clásico capaz de ofertar todos los servicios a todas las personas. Más recientemente, la Organización Mundial de la Salud propuso el nuevo universalismo, en el Informe Mundial de la Salud de 2000, que fue considerado como cobertura universal en salud en el Informe de 2010, una propuesta que segmenta a la población de acuerdo con su poder adquisitivo. Esta propuesta viene siendo ampliamente aceptada por los organismos internacionales y por gran parte de los formuladores de políticas. Sin embargo, según alerta Fleury (2011, 2687):

A subordinação da universalização a esquemas de garantias mínimas em modelos de proteção que se referem a seguros individuais permite a compatibilização do financiamento público com o asseguramento e provisão privados, mas não assegura a igualdade e a integralidade pressupostas na garantia estatal do direito universal à saúde.

Si analizamos históricamente la construcción de los modelos de protección social en Latinoamérica, constatamos que en la década de 1930 y 1940, en prácticamente todos los países latinoamericanos, ya se habían creado los seguros sociales, bajo la influencia de las corrientes bismarckianas. Estos seguros fueron pensados para atender a la población asalariada, con relación formal de trabajo, y a veces incluyendo también a su familia. Tales seguros eran combinados con modelos asistenciales para la población sin vínculos laborales formales. Sin embargo, la movilización de la vida económica no permitió extender las relaciones del mercado de trabajo a la totalidad de la clase trabajadora. La cobertura de los seguros solamente alcanzaba a cubrir a un cuarto de la

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población, y según datos de la Cepal (2010), hasta 2008 sólo el 51,5% de la población ocupada en América Latina estaba afiliada a la seguridad social (Giovanella et al. 2012).

Las instituciones de protección social fueron uno de los canales más importantes para establecer la relación entre el líder populista y la clase trabajadora urbana, cumpliendo con la significativa función de intercambiar apoyo y legitimación del gobierno por beneficios diferenciados para cada segmento de trabajadores. Debido a este juego de negociaciones y pactos, los sistemas posteriores que pretendían la universalidad de la salud como derecho de ciudadanía se constituyeron con una estructura muy fragmentada (Fleury 2003c). Chile fue el primer país que constituyó el Servicio Nacional de Salud (1952), bajo influencia de la experiencia británica, pero, a pesar de su expansión en las décadas siguientes y la universalización de la cobertura, el sistema fue resegmentado durante el período de la dictadura militar (1973-1990) con la creación de aseguradoras privadas. Entre los países considerados pioneros en la construcción de sistemas universales de salud, además de Chile, están también Argentina, Brasil, Costa Rica, Cuba y Uruguay.

De forma general, durante los años setenta hubo una ampliación de la cobertura de los sistemas públicos en Latinoamérica, con extensión de los servicios de salud a las poblaciones marginadas y rurales, siguiendo los principios de la atención primaria de salud (APS) propuestos por la Organización Mundial de la Salud reunida en la Conferencia Internacional sobre Cuidados Primarios de Salud de Alma-Ata. En esa Conferencia fue formulada la Declaración de Alma-Ata, compuesta por diez ítems que enfatizaban la atención primaria a la salud para la consecución de la meta “Salud para todos en el año 2000”, con una atención especial a los países en desarrollo. Estos acuerdos internacionales son aprovechados de diferentes maneras por las realidades nacionales. Para cumplir el objetivo, en diversos países latinoamericanos fueron desarrollados programas de extensión de la cobertura priorizando la atención primaria. En el caso de Brasil, éstos se transformaron en una oportunidad para que el pensamiento progresista utilizase de ese espacio en su estrategia de lucha.

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Mientras se iba avanzando en la extensión de la cobertura sanitaria a segmentos de la población hasta entonces excluidos en los países latinoamericanos, a finales de la década de 1970 se comenzó a producir en los países desarrollados el discurso de que el Estado estaba en crisis y por lo tanto era necesario reformarlo. El retorno del predominio de la ideología liberal, que pretendía la reducción de la dimensión y del rol del Estado y de los gastos públicos, generó fuertes críticas al sistema de protección social de carácter público. Se habló mucho del fracaso del estado del bienestar y de las dificultades para financiarlo, una vez que la población anciana vive cada vez más y la atención a la salud es cada vez más cara. Pronto los países latinoamericanos se vieron presionados a cambiar sus ya precarios sistemas de protección social. En las décadas de 1980 y 1990, fueron realizadas importantes reformas en América Latina mostrando caminos distintos para la universalización del acceso. Como parte de un proceso de ajuste macroeconómico y bajo la presión de las instituciones financieras internacionales, se impusieron una serie de reformas de los sectores sociales en la región, utilizadas como condicionantes para los préstamos del Fondo Monetario Internacional.

Desde las esferas gubernamentales se han intentado legitimar los contenidos de las actuaciones públicas mediante la remisión al discurso de la “única política posible” (Gomà y Subirats 1998). Sin embargo, en países que mantienen cerca del 50% de la población económicamente activa en el mercado informal acabaría siendo inviable la protección social si su fuente de renta se basase principalmente en las contribuciones sobre el sueldo. Así, los sistemas de seguro social de corte bismarckiano, aunque puedan ser bien implantados en otros países, son difíciles de contextualizarse en una realidad en la que el trabajo es predominantemente informal y precario, aún más teniendo que coexistir con sistemas de salud segmentados y fragmentados como tradicionalmente predominó en la región. Todavía peor es el crecimiento de los seguros individuales en países en vía de desarrollo que, conforme resaltaron Fleury y Ouverney (2008), a diferencia de los seguros sociales, no permiten cualquier forma de distribución social entre los grupos más ricos y los más pobres de la población. Hecho preocupante, sobre

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todo, en los países latinoamericanos, que se encuentran entre los países de