The relationship between TPB variables and objectively

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No hay duda de que el discurso de los organismos internacionales impone una fuerte presión sobre los gobiernos latinoamericanos. Las vías de influencia externa, ejercidas, sobre todo, por el Banco Mundial, son múltiples, y van desde la deuda con él contraída hasta la enorme capilaridad de la influencia política, económica, intelectual y cultural en los diferentes países. Sin embargo, aunque se puedan identificar tendencias y características comunes en las reformas sanitarias de la región, demostramos en este capítulo que no hay un único camino para las reformas del sector público. Tal y como se ha destacado, no todas las reformas sanitarias formuladas en el final del siglo pasado siguieron la misma agenda de transformación. A pesar de la presión de los organismos internacionales para adoptar reformas orientadas hacia el mercado, países como, por ejemplo, Brasil, Costa Rica y Venezuela (con el programa “Misión barrio adentro”), por no hablar de Cuba, formularon una política sanitaria en un sentido completamente inverso. Nuestro argumento analítico es que las características del contexto político, institucional y del sector de la política pública en cuestión son distintas en cada país, lo que favorece o constriñe el surgimiento de diferentes tipos de actores, que con sus estrategias y coaliciones políticas perseguirán un determinado modelo de reforma. Cabe identificar esas características contextuales y analizar la actuación de los diferentes actores en cada país, si queremos comprender qué explica el cambio en la dirección de la política. Por eso, alegamos que el cambio institucional y de política corresponde a un proceso endógeno que, por tanto, no se explica por factores externos a la política. La opción por un u otro modelo de reforma responderá a la agencia de los actores que protagonizan la vida política y a la relación que esos actores mantienen con los acontecimientos del contexto. Si en el caso de Brasil, en el proceso de la formulación de la política de reforma sanitaria, el contexto político-institucional favoreció la formación de actores que, por medio de sus acciones e interacciones, alcanzaron una fuerte coalición política en favor del derecho a la salud como parte de la condición de ciudadanía, a partir de la década de 1990 el contexto político-institucional cambió radicalmente. Las políticas restrictivas atacaron las agendas universalistas previas, que incluso antes de ser implementadas ya vivieron su

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desmantelamiento. De esta forma, pese a las diferencias entre los modelos formulados en la región, en la práctica la correlación de fuerzas parece indicar un movimiento de homogenización progresiva de las políticas sanitarias que apunta a sistemas sanitarios más plurales y competitivos, pero que restringen las acciones del Estado a políticas focalizadas y fortalecen el predominio del sector privado en la oferta de servicios de salud.

¿En qué medida tal movimiento puede ser explicado por la influencia de los organismos internacionales? Las investigaciones en el marco de la teoría de

policy diffusion apuntan a una tendencia global en las reformas (Pollit y Bouckaert

2004) y alegan que el proceso de reforma es altamente imitativo (Sahlin- Andersson’s 2002). Para los autores en esta línea, la dinámica institucional de los organismos internacionales opera como fuente de los modelos legitimadores de reforma. Concretamente en el caso de los países latinoamericanos, afirman que se produce una sinergia entre el isomorfismo coercitivo, de la mano de diversos organismos económicos internacionales, y el isomorfismo mimético, copia de modelos (Ramió y Salvador 2005). Sin embargo, concebimos que el problema de la interferencia de los organismos internacionales en los países latinoamericanos no encuentra respuesta solamente en términos de una “adaptación isomorfa”, según la definían DiMaggio y Powell (1991a) en sus tres tipos, coercitiva, mimética o normativa, ni tampoco se trata solamente de una orientación ideológica de los gobiernos. Si no, ¿cómo explicar que un gobierno de izquierda opte por políticas neoliberales? Entendemos que los esquemas analíticos de la teoría de policy diffusion dejan poco espacio para la capacidad de agencias de los actores. En nuestro punto de vista el proceso de decisión sobre tal o cual modelo de reforma adoptar implica siempre una decisión de tipo política, que va más allá de acciones coercitivas y de la ideología del gobierno. De la acción e interacción entre los actores resultarán las decisiones políticas, que por su vez refleten las opciones políticas e ideológicas de los actores con capacidad de incidir en la política. Tal y como afirmaron Gallego, Barbieri y González (2016), en los procesos de negociación participan también fuerzas externas a las estructuras formales de decisión, y, por eso, aunque el gobierno promueva unas propuestas ideológicas, las decisiones resultantes recogen también la impresión ideológica de

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los actores con capacidad de ejercer influencia en los diferentes sectores de la política pública. En este sentido, entendemos que el discurso de los organismos internacionales sí puede influenciar los resultados de las políticas, pero no los explican. La adopción de uno u otro modelo de reforma es un proceso eminentemente político, que se explica por la acción e interacción de los actores capaces de incidir en la política; el rol de cada actor y sus estrategias determinarán el tipo de cambio perseguido.

De acuerdo con este argumento, los actores elaboran y rediseñan constantemente sus estrategias conforme perciben las facilidades o dificultades encontradas en el contexto político, institucional y del propio sector de la política pública. Por eso mismo, el discurso y espacios promovidos por los organismos internacionales no son aceptados y utilizados de la misma forma por todos los países latinoamericanos. Además, los actores pueden actuar como oportunistas aprovechando esos discursos y espacios para lograr sus fines. Las ambigüedades en las normas, por ejemplo, pueden ser utilizadas para implementar las reglas de manera imprevista por sus diseñadores.

En los capítulos a continuación profundizaremos en ese debate buscando comprobar nuestros argumentos analíticos utilizando como caso de estudio la reforma del sistema sanitario brasileño, por su singularidad en la región. Partiendo, por tanto, de la constatación de que no hay un único camino posible para las reformas del sector público y que éstas no se explican por factores exógenos a la política, buscaremos en el propio proceso de la política los factores que explican sus cambios de dirección. El análisis se produce bajo el prisma de los actores con capacidad de influenciar la política, atentando para sus formas de actuación e interacción, sus estrategias y objetivos, y la relación que estos actores mantienen con los acontecimientos del contexto. Nuestro argumento es que de la interacción entre el contexto político, institucional y sectorial surgirán determinados actores que, con sus estrategias, perseguirán un determinado tipo de cambio institucional. ¿Quiénes son estos actores? ¿Cuáles son sus estrategias y estructuras de poder? ¿Qué papel desempeñan? ¿Qué les posibilita llevar a cabo conductas que conducen al cambio? ¿Las características del sector de la

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política pública facilitan o dificultan sus actuaciones? ¿Las instituciones ofrecen oportunidades para que los actores ejerzan la discreción en la interpretación o ejecución de las normas? ¿El contexto político permite a los defensores del status

quo posibilidades fuertes o débiles de veto? Éstas y otras preguntas son

cuestiones empíricas a constatar. El objetivo de la investigación es llegar a una conclusión sobre: ¿por qué Brasil formuló un sistema de salud de modelo integrado, si las características del sistema anterior no facilitaban esfuerzos en esa dirección? ¿Por qué la implementación de la decisión no llevó a un modelo integrado, sino que se optó por segmentar el sistema, implementando una mezcla de modelos que funcionan como reembolso, como contrato público o como un modelo integrado, dependiendo de la demanda de los diferentes grupos de población? Con ello pretendemos contribuir al debate más amplio y al conocimiento comparado sobre los cambios de dirección en las políticas públicas.

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CAPÍTULO 3 - LA FORMULACIÓN DE LA POLÍTICA:

CONTEXTOS, INSTITUCIONES Y ACTORES DEL CAMBIO

3.1 Introducción

En los Capítulos 3 y 4 de esta tesis doctoral analizamos el proceso de formulación de la política de reforma del sistema sanitario brasileño, a partir de mediados de la década de 1970 y hasta la promulgación de la Constitución federal brasileña de 1988. El objetivo es buscar una interpretación para la inquietud que generó nuestra primera pregunta de investigación: ¿por qué Brasil formuló un sistema de salud de modelo integrado, si las características del sistema anterior no facilitaban esfuerzos en esa dirección?

Tal y como hemos visto en el capítulo anterior, Brasil formuló un Sistema Nacional de Salud en un momento en que diversos países cuestionaban la manutención del estado del bienestar. La Constitución de la República Federativa Brasileña de 1988 consagró dos grandes logros de la reforma sanitaria brasileña: la garantía constitucional del derecho universal a la salud y la institucionalización del Sistema Único de Salud. De esta forma, la Constitución rompe con el carácter meritocrático de la asistencia sanitaria brasileña, originalmente vinculado a la inserción en el mercado de trabajo, que había caracterizado la trayectoria de la política sanitaria hasta entonces, e introduce una concepción de salud como derecho social inscrito en la condición de ciudadanía. Para garantizar este derecho se creó el Sistema Único de Salud (SUS), como un sistema público, de cobertura universal y modelo integrado, con los moldes de los sistemas nacionales de salud beveridgeanos, donde los beneficios son promovidos fundamentalmente por el Estado y destinados gratuitamente a toda la población. El proceso de formulación de la política de reforma del sistema sanitario brasileño es un caso sorprendente ante los diversos argumentos existentes que apuntan hacia las barreras políticas impenetrables a la universalización, sobre todo, en el

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contexto donde se encontraba sumergida la política sanitaria brasileña. Antes de la creación del SUS, la trayectoria de política sanitaria en Brasil indicaba un camino completamente inverso. Se había institucionalizado, durante el régimen militar (1964-1985), un sistema sanitario segmentado y destinado solamente a las personas incluidas en el mercado de trabajo. La atención era fragmentada y la estructura, altamente centralizada y concentrada en las regiones lucrativas del país. Un modelo curativo y hospitalario, con fuerte presencia del sector privado, que coincidía con las propuestas de los organismos internacionales para formulación de políticas orientadas hacia el mercado.

Estas características del sistema anterior deberían haber debilitado los esfuerzos de creación del SUS. Sin embargo, el SUS no sólo se institucionalizó — representando hoy uno de los mayores sistemas públicos de salud del mundo, que ofrece asistencia sanitaria al 75% de la población brasileña (nada menos que aproximadamente 155 millones de personas en 2015)—, sino que también sirvió de inspiración para otras políticas sociales en Brasil, como, por ejemplo, el Sistema Único de Asistencia Social, el SUAS (Social 2004). Además, fue reconocido por la Asociación Latinoamericana de Medicina Social (Alames 2013) como un modelo de resistencia en el ámbito internacional y una alternativa para la garantía del derecho a la salud de los pueblos latinoamericanos.

¿Qué explica el cambio de dirección en la política sanitaria brasileña, en la década de 1980, que resultó en la creación del SUS? ¿Por qué Brasil formuló un sistema sanitario de modelo integrado, si las características del sistema anterior no facilitan esfuerzos en esa dirección? Se han desarrollado diversos estudios en el sentido de dar una respuesta a estos interrogantes. En esta tesis doctoral nos proponemos contribuir con este debate ampliando el enfoque del análisis para ir más allá de las explicaciones convencionales del neoinstitucionalismo.

Tal y como hemos demostrado en el Capítulo 1, las explicaciones más prominentes para el cambio institucional y de las políticas públicas se apoyan en la teoría del neoinstitucionalismo histórico, que apunta a los momentos de coyunturas críticas (como una crisis) o choques exógenos, cuando ventanas

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históricas se abren posibilitando la ruptura de un conjunto de instituciones y su sustitución por otro. En esa perspectiva, el cambio es concebido como algo puntual, un choque abrupto causado por factores externos que interrumpe el equilibrio establecido provocando el giro en la política. Con base en esa teoría, es recurrente en la literatura brasileña una explicación para la experiencia de construcción de un sistema nacional de salud en Brasil que se remite a las oportunidades generadas por el contexto de redemocratización del país y por la reforma de la Constitución federal de 1988. El argumento es que en ese momento excepcional de construcción de un nuevo pacto social en el proceso de democratización se produjo un escenario de inestabilidad institucional, que permitió que fuerzas políticas no hegemónicas portadoras de propuestas alternativas influenciase decisivamente en la formulación de la política sanitaria brasileña. De acuerdo con este argumento, el cambio solamente ocurrió debido a un factor externo a la política, y corresponde a uno de aquellos episodios cortos y raros en que ocurren oportunidades de giros sustanciales en los arreglos institucionales hasta entonces cerrados. Hay autores que añaden como factor explicativo la crisis financiera que asoló al sector de la previdência social7 _a

principios de 1980. Sin embargo, ambos motivos parten de la consideración de que hubo un momento histórico que se constituyó como una coyuntura crítica, sea política o económica, posibilitando formalmente un cambio sustancial en la política.

En esta tesis doctoral consideramos tal explicación limitada. Conforme a lo expuesto en el Planteamiento de la Investigación, las teorías del neoinstitucionalismo, al construir sus argumentos basándose en suposiciones que refuerzan la idea de estabilidad, dejan poco margen de interpretación para la comprensión del cambio institucional, recociendo así una única vía para el cambio: aquélla causada por choques exógenos o momentos de coyunturas críticas que provocan un cambio radical en la política. Sin embargo, aunque ésta sea la explicación más recurrente en la literatura, no está claro que sea la vía más

7 _{El término correlato en la lengua española es seguridad social. En Brasil, el término seguridad social fue} utilizado solamente a partir de Constitución federal de 1988 para referirse al sistema que engloba la

previdência social, salud y asistencia social. Para no generar una confusión entre los términos, se optó por

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común para el cambio. Con base en la literatura más reciente del neoinstitucionalismo histórico, entendemos que hay diferentes medios, incluso muchas veces ocultos, por los cuales las políticas pueden estar siendo modificadas, incluso sin atacar directamente a las instituciones establecidas. Si el cambio se produce o no, está sujeto en gran medida a la distribución del poder entre los actores que lo apoyan o se oponen a él, lo que hace inviable una explicación centrada en efectos predeterminados o exógenos a la política. El cambio o la estabilidad institucional se explican, por tanto, por el rol y estrategia de los actores. Si los agentes del cambio no encuentran las condiciones que faciliten el cambio puntual/radical, aun así pueden promover procesos de cambio, pero éstos ocurrirán de forma gradual. Por más que los cambios grandes y abruptos sean asumidos como más relevantes, un cuerpo creciente de trabajo sugiere que cambios importantes, a menudo, se llevan a cabo de forma incremental y por medio de ajustes aparentemente pequeños que pueden, sin embargo, acumular transformaciones institucionales significativas (Hacker 2014; Streeck y Thelen 2005; Mahoney y Thelen 2010).

Utilizando esta teoría del cambio institucional gradual como marco analítico, nos proponemos comprobar nuestra hipótesis de que el cambio en la dirección de las políticas públicas no se explica por factores exógenos a la política, y sí por el rol y estrategia de los actores. De esta forma, mostraremos, en este capítulo, que la reforma del sistema sanitario brasileño introducida en la Constitución federal de 1988 es resultado de cambios graduales iniciados mucho antes de la transición a la democracia. La construcción de un proyecto de sistema único de salud tiene antecedentes en los años setenta, aún en la época de la dictadura militar, y está articulada en un proceso más amplio que corresponde a la reforma sanitaria brasileña. Al contrario de otras reformas propuestas por el Estado, la reforma sanitaria brasileña surgió de la sociedad civil e implica un conjunto articulado de cambios que no se restringe al sector sanitario, sino que aspira a una transformación social. En ese proceso, actores localizados inicialmente en la periferia del sistema fueron capaces de infiltrarse en el Estado e introducir cambios que gradualmente fueron alterando la estructura del sistema existente. La apertura institucional fue dada por los propios militares que, a mediados de la

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década de 1970, valiéndose de las políticas sociales, introdujeron medidas que creían aumentar su legitimidad en la sociedad. Los actores del cambio, que se constituyeron en el movimiento sanitario, supieron aprovechar estos espacios abiertos para desarrollar acciones de manera imprevista por los militares y así introducir cambios que gradualmente fueron reorientando la política existente hacia nuevos objetivos.

En el período de redemocratización del país, el movimiento sanitario, ya fortalecido como un actor político, consiguió aglutinar alrededor de la reforma sanitaria a diferentes actores de dentro y fuera del Estado. Ello permitió que llegasen a la Asamblea Constituyente con un proyecto listo, aprovechando así las condiciones facilitadoras del cambio para plasmar en la constitución brasileña una nueva política, aunque en la disputa política no hayan conseguido desplazar por completo las institucionalidades establecidas. De esta forma, a pesar del contexto de redemocratización del país y de que la reforma de la Constitución federal haya creado condiciones que permitan el cambio, éstas, por sí solas, sin una causa generativa (los actores o fuerzas que introducen el cambio), no producen el cambio. Consideramos que los mecanismos explicativos del cambio se encuentran justamente dentro del proceso de elaboración de la política y no fuera de él. Por ello, argumentamos que el cambio de dirección en la política sanitaria brasileña no fue algo puntual en la trayectoria, causado por un momento excepcional de coyuntura crítica. Al contrario, el cambio ya se venía desarrollando gradualmente desde hacía casi una década, y sólo fue posible por el rol y estrategia de los actores que se aglutinaron alrededor de la reforma sanitaria y la relación que estos actores mantuvieron con los acontecimientos del contexto. Quiénes son estos actores, qué contexto facilitó o restringió el surgimiento de estos actores, cómo se constituyeron en agentes del cambio y cómo construyeron sus estrategias, son los temas analizados en este capítulo (Capítulo 3). Por qué el cambio ocurrió y qué tipo de cambio fue producido serán analizados en el capítulo posterior (Capítulo 4). Es decir, en un primer momento analizamos cómo se produjo el cambio, y, en un segundo momento, explicamos, con base en nuestro modelo de análisis (Figura 1), por qué se ha producido el cambio. De esta forma,

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pretendemos llegar a una conclusión sobre nuestra pregunta de investigación: ¿por qué Brasil formuló un sistema de salud de modelo integrado, si las características del sistema anterior no facilitaban esfuerzos en esa dirección? El análisis pone en consideración tres dimensiones: el contexto, la direccionalidad