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político y de las instituciones

El modelo de intervención del Estado brasileño en el área social se remonta a las décadas de 1920 y 1930, cuando los derechos civiles y sociales fueron vinculados a la posición del individuo en el mercado de trabajo. En ese momento se instituye el marco de la previdência social en Brasil, con el Estado pasando a responsabilizarse de la regulación de concesiones de beneficios y servicios a los trabajadores, entre ellos la asistencia sanitaria. El sistema de protección social

se expandió durante el gobierno del presidente Getulio Vargas (1930-45) y los gobiernos militares (1964-84), combinando un modelo de seguro social en el ámbito de la previdência social y un modelo asistencial para la población sin vínculo laboral, que perduró hasta la Constitución federal de 1988. En el modelo de seguro social, los beneficios y servicios eran destinados solamente a la familia asegurada, como forma de protegerla de riesgos específicos, como envejecimiento, enfermedad, incapacidad o muerte de aquél que provee el sustento de la familia. De esta forma, la protección social no se caracterizaba como un derecho de ciudadanía, sino como un derecho contractualmente adquirido por el vínculo laboral. Tanto la cuantía de contribución como los beneficios eran en función de la renta previa de los asegurados; así, cuanto mayor era la renta, mayor la contribución y mayores los beneficios. Esto hizo que el sistema de protección social, a lo largo del tiempo, fuera caracterizándose como un sistema altamente fragmentado y desigual.

En lo que se refiere al sistema sanitario, estaba formado por tres subsistemas.

En el ámbito público, por un lado estaba el subsistema de salud pública vinculado al Ministerio de Salud8, subfinanciado, con acciones dirigidas básicamente a las

campañas de vacunación, control de epidemias y limitados servicios asistenciales a la población pobre excluida del seguro social. Por otro lado estaba el

8 _{El Ministerio de Salud fue creado en 1953, a partir del desmembramiento del Ministerio de la Educación y} Salud, que había sido creado en 1930.

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subsistema de la asistencia médica vinculado a la previdência social9 _{—era el}

mayor de los subsistemas—, y se caracterizaba como un sistema de seguro social de corte bismarkiano (conforme a lo visto en el Capítulo 2). En éste la provisión de servicios se daba por medio de los Institutos de Jubilación y Pensión10 (IAPs, sigla en portugués), organizado por categoría profesional, con

diferentes servicios y niveles de cobertura, siendo financiado por medio de contribuciones obligatorias a la previdência social. Paralelo a ellos estaba el subsistema privado. En éste, la parcela reducida de la población que disponía de recursos financieros pagaba por el servicio sanitario directamente al prestador privado (en sus consultorios, clínicas, laboratorios y hospitales privados). Ya la población más pobre, que no estaba vinculada a ningún sistema de aseguramiento, a parte de los restringidos servicios asistenciales (gratuitos) del gobierno, dependía fundamentalmente de las entidades filantrópicas11_.

Particularmente, hasta la década de 1970, las entidades filantrópicas eran propietarias de más de la mitad de las camas hospitalarias existentes en el país, y gozaban de exenciones tributarias para el cumplimento de su función (Barros 2003; Ipea 2009; Paim 2009). Por tanto, hasta la Constitución de 1988 el derecho a la salud estaba condicionado a la inserción de los individuos a la estructura productiva, en un momento en que gran parte de la población se encontraba fuera del mercado laboral. Con la limitada actuación del Ministerio de la Salud, la población, básicamente, para tener una asistencia sanitaria o poseía el seguro social de la previdência social o dependía del asistencialismo de las entidades filantrópicas.

La expansión del sistema de seguro social a las diferentes categorías profesionales fue ocurriendo progresivamente a lo largo de los años como parte de un juego político, que en tiempos de gobiernos populistas (1946-1963) se caracterizó por el intercambio de beneficios y por la legitimación de los

9_{La previdência social estaba insertada en el Ministerio del Trabajo hasta 1974, cuando se creó el Ministerio} de la Previdência y Asistencia Social.

10 _{En 1933 fue creado el primer Instituto de Jubilación y Pensión: el de los marineros (IAPM), seguido del IAP} de los empleados de la banca (IAPB) y de los trabajados del sector industrial (IAPI), entre otros. Los IAPs estaban organizados por categoría profesional. Antes de ellos había las Cajas de Jubilación y Pensión, creadas en 1923 y organizadas por empresas (Oliveira y Teixeira 1989).

11 _{Los orígenes de la medicina filantrópica se remontan al siglo XVI, cuando fue creada la primera Santa} Casa de Misericordia (1543) en la ciudad de Santos, São Paulo. A partir de entonces fueron creados en todo Brasil numerosos hospitales filantrópicos, con una cantidad significativa de camas hospitalarias (Paim 2009).

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gobernantes, favoreciendo, sobre todo, a los grupos de trabajadores con mayor poder de negociación (Fleury 2009a). Los Institutos de Jubilación y Pensiones (IAPs) se transformaron en importantes fuentes de poder, tanto para los políticos ligados a los trabajadores organizados como para los líderes sindicales interesados en preservar la estructura de los institutos vigentes, como también para un grupo homogéneo de tecnócratas que empieza a destacarse en la formulación e implementación de las políticas de la previdência (Malloy 1976). Por otro lado, los profesionales médicos liberales, sintiéndose amenazados por el crecimiento y fortalecimiento de los IAPs, se unieron creando la Asociación Médica Brasileña, en 1951. El discurso inaugural del Congreso de la Asociación Médica Mundial realizado en Brasil en 1961, citado por Nogueira (1984, 44) en notas de uno de los primeros estudios sobre la ideología neoliberal en Brasil, deja clara esa posición:

A instalação das então chamadas Caixas de Aposentadoria e Pensões (...). Aos poucos, entretanto, tiveram ampliado o campo de atividades e com a criação de um consultório aqui, de um ambulatório acolá, ou até mesmo a prestação de serviços hospitalares, passaram a intervir no mercado de trabalho médico situando-se como tertius nas relações médico-paciente. As Caixas referidas, a pouco e pouco transformadas nos Institutos de hoje, por mudarem de nome, não trocaram de rumos. Antes, e cada vez mais, enveredaram pelo campo da assistência médica (...). Cresceram e vicejaram os múltiplos serviços médicos (...). E, à medida que cresceram e vicejaram, estiolaram e apequenaram a medicina liberal (...). A tudo se manteve alheia a classe médica que não foi ouvida e nem chamada a colaborar, como um todo, no estabelecimento de serviços que a ela caberia executar (...). Tal estado de coisas prolongou-se de 1930 a 1951, e só neste último ano despertou a classe médica para a dura realidade de que necessitava unir-se para defender-se (Antônio Moniz de Aragão, Discurso Inaugural).

Con el golpe militar de 1964 los sistemas y mecanismos de protección social sufren una importante inflexión. La instauración del régimen burocrático- autoritario, si por un lado implicó la retirada de los sindicatos del juego político y del proceso decisorio, centralizando y concentrando el poder en las manos de los tecnócratas, por otro lado desencadenó una reforma institucional y administrativa de grandes proporciones. En 1966 se fusionaron los Institutos de Jubilación y

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Pensiones (IAPs) en un único órgano, el Instituto Nacional de Previdência Social (INPS). Enmarcado en una perspectiva de modernización de la maquinaria estatal y la despolitización de la previdência social, el INPS pasó a sufrir fuertes influencias de los técnicos oriundos del que fue el mayor de los institutos de pensión, el IAPI (Instituto de Jubilación y Pensión de los Trabajadores Industriales). Aquellos técnicos, con cierta inclinación hacia a la privatización, crearon las condiciones institucionales necesarias para el desarrollo del complejo médico-industrial, orientando así la política nacional de salud hacia el privilegio de prácticas médicas curativas e individualizadas, en detrimento de medidas de carácter preventivo y de interés colectivo.

Además, con la expansión del complejo de la previdência, se creó también un sector de convenios con empresas privadas para la asistencia sanitaria de una parcela específica de asegurados: los funcionarios públicos. En cambio, el gobierno ofrecía a esas empresas subsidios públicos (práctica que perdura hasta la actualidad). Había, por tanto, en la previdência social una distinción clara entre los empleados del sector privado y del sector público, ofreciendo a los funcionarios públicos y los militares un sistema de asistencia social superior, en todos los aspectos, al de los trabajadores del sector privado. La decisión gubernamental de crear convenios con empresas de asistencia privada favoreció, en los años siguientes, la expansión de la oferta de los cuidados médicos y la proliferación de las mutuas sanitarias privadas en todo el país. Con ello surgieron nuevas organizaciones representantes de la asistencia vinculada a las empresas, formando un importante grupo de interés, que al organizarse políticamente consiguió concentrar recursos políticos que les permitieron obtener significativa influencia en el proceso decisorio en momentos cruciales de redefinición de la política sanitaria (Bahia 1999; Menicucci 2009). Entre las instituciones representantes y articuladoras de los intereses del empresariado del sector privado creadas en aquella época se pueden destacar: la Federación Brasileña de Hospitales, FBH (creada en 1966); la Federación Nacional de Establecimientos de Servicios de Salud; la Asociación Brasileña de Empresas de Medicina de Grupo, ABRANGE (1966); las cooperativas médicas, Unimed (1967); la Asociación

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Médica Brasileña, AMB (1951), y los sindicatos estaduais de hospitales, entre otras.

Al iniciarse la década de 1970, durante la fase más represiva de la dictadura militar, el gobierno pasó a incorporar en la previdência social, aunque precariamente, a varios grupos anteriormente excluidos, como los trabajadores rurales (por medio de la creación del Fondo de Asistencia al Trabajador Rural – Funrural, en 1971); las empleadas domésticas (1972) y los trabajadores autónomos (1973). Es curioso que el gobierno más represivo de la dictadura creara medidas de expansión de la protección social. Sin embargo, los análisis de la época demuestran que esas medidas nada más eran formas mediante las cuales el gobierno militar buscaba controlar la sociedad, aproximándose a ella y neutralizando a los elementos radicales del movimiento rural.

Con la expansión de la cobertura, hubo un significativo aumento de la base de los contribuyentes y, consecuentemente, un aumento de los beneficios y servicios prestados por la previdência social. Sin embargo, para atender a esos nuevos beneficiarios la opción política no fue crear una red pública de prestación de servicio. Al contrario, se optó por privilegiar la contratación de servicios de terceros en detrimento de los servicios médicos de la previdência social, favoreciendo así la expansión del sector privado de salud. La justificación fue que la red propia de servicios era incapaz de proveer asistencia médica a todos los beneficiarios. De esta forma, en nombre de la racionalidad “necesaria” y para que la expansión de la cobertura fuera viable, se pasó a trazar un patrón de organización de los servicios médicos de la previdência, en muchos aspectos, diferentes de lo que había sido implantado en las coyunturas que antecedieron a este período (Oliveira y Teixeira 1989; Escorel 2008). Con todo, la compra de servicios del sector privado no se trataba de un problema aislado, tal y como resaltó Oliveira y Teixeira (1989). El modelo de relación entre Estado y sociedad definido en la propia Constitución federal de 1968 respaldaba este patrón de relación pública y privada al establecer que el Estado organizaría y exploraría la actividad económica solamente con carácter suplementario a la iniciativa privada.

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En 1974, dando continuidad a la reforma institucional y administrativa, fue creado el Ministério da Previdência e Assistência Social12_{, en el cual las funciones del}

INPS fueron divididas en tres órganos: el INPS se limitó a la administración y gestión de los beneficios; para la gestión administrativa, financiera y patrimonial del sistema se creó el Instituto de Administración de la Previdência Social; y para la administración del sistema sanitario de la previdência social fue creado el INAMPS, Instituto Nacional de Asistencia Médica de la Previdência Social. Ese proceso fue consolidado en 1977 con la creación del Sistema Nacional de la

Previdência Social. A partir de entonces, el INAMPS asumió un papel prioritario

en la dirección de las políticas sanitarias, retirándose del Ministerio de Salud cualquier poder de formulación de esas políticas13_{. De esta forma, el Ministerio de}

Salud, con los escasos recursos que recibía, se volvía cada vez más una máquina burocrática, ineficiente y conservadora, limitada a precarias campañas de prevención.

El INAMPS pasó a ser el responsable de la red pública de servicios sanitarios prestados a los beneficiarios de la previdência social, así como de la contratación en la red de servicios privados, acumulando así el papel de proveedor y comprador de servicios. Sin embargo, desde entonces, la red de contratación ha sido substancialmente ampliada y reforzada como una opción política explícita del gobierno militar. Además, usando el Fondo de Apoyo al Desarrollo Social, creado también en la reforma ministerial en 1974, el INAMPS financió la remodelación y ampliación de los hospitales de la red privada, por medio de préstamos con tasas subsidiadas. La existencia de recursos para invertir y la creación de un mercado atractivo de atención médica para los prestadores privados proporcionaron un crecimiento próximo al 500% del número de camas hospitalarias privadas en el período 1969-1984, de tal forma que aumentaron de 74.543 en 1969 a 348.255 en 1984 (Oliveira y Teixeira 1989).

12 _{Antes la previdência social estaba insertada dentro del Ministerio del Trabajo.}

13 _{Aunque, en 1967, el Decreto-Ley 200 hubiera atribuido al Ministerio de Salud la competencia para formular} la política nacional de salud, en la práctica esa atribución no fue acompañada de ningún mecanismo operacional necesario para su realización y mucho menos condicionado con el presupuesto precario y decadente del Ministerio de la Salud (Oliveira y Teixeira 1989).

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Por tanto, el papel del Estado en las políticas sanitarias en los gobiernos militares (período de 1964 a 1985) fue marcado por una fuerte intervención como financiador y comprador de servicios del sector privado, y al mismo tiempo por el favoritismo hacia la asistencia hospitalaria. La reforma propuesta por los militares, a pesar de promover un significativo aumento de la cobertura sanitaria, acabó por impulsar la expansión de un sistema sanitario segmentado con fuerte presencia del sector privado, y concentrado especialmente en los grandes centros urbanos. Además, el sistema sanitario, aunque con el aumento de la cobertura hubiese promovido la inclusión de prácticamente toda la población con vínculo laboral, no dejó de ser excluyente al negar la asistencia sanitaria a una parte significativa de la población que no se encontraba vinculada al mercado de trabajo. Para Sonia Fleury, integrante del movimiento por una reforma democrática de la salud, la reestructuración del sistema sanitario en la previdência social, ampliando considerablemente la cobertura, no significó, con todo, la constitución de un proyecto político de derechos igualitarios ni tampoco la reformulación de la gestión financiera, lo que causó serios problemas posteriores (Fleury 2009b). A finales de la década de 1970, la previdência social se sumergió en una profunda crisis institucional. A pesar de haber sido presentada como de orientación exclusivamente financiera, la crisis tenía, sobre todo, un carácter ético y de modelo de salud. El hecho de que las inversiones realizadas no produjesen los beneficios esperados provocó una insatisfacción popular con el sistema sanitario vigente. Diversos segmentos sociales empezaron a cuestionar el sistema de salud gestionado por el INAMPS, denunciando la falta de control de las unidades privadas contratadas para la prestación de servicios públicos. La institucionalización de un sistema de alto coste, sin ningún tipo de control y en el que el abono de los servicios médicos-asistenciales se realizaba según la cantidad de tareas ejecutadas (pago por unidad de servicio), dejó paso a una corrupción sin precedentes que, a mediados de 1970, ya alcanzaba niveles que amenazaban el equilibrio financiero del sistema (Mello 1977). En ese momento, el escándalo de corrupción del INAMPS se hizo público, dejando al descubierto la crisis de la previdência social.

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En la misma época, en el plano macroeconómico, ocurría en Brasil la quiebra del “milagro económico”, que significó el fin de un período de gran crecimiento económico nacional, lo que se reflejó también en una crisis política por la pérdida de legitimidad del autoritarismo del régimen militar y la ascensión de los movimientos sociales en la lucha por la redemocratización del país. En el contexto internacional, un movimiento mundial anunciaba la crisis del estado del bienestar; el lema era que el Estado estaba en crisis y, por tanto, era necesario reformarlo. Ésa fue la propuesta difundida por los organismos internacionales que, con el ejemplo de las reformas de Thatcher (Reino Unido), Reagan (Estados Unidos) y Pinochet (Chile), ganaban fuerza en la sociedad brasileña. Un ejemplo claro de esa influencia del discurso internacional en Brasil fueron las palabras del ministro de Hacienda, preparándose para asumir el cargo en el primer gobierno tras la dictadura militar brasileña (en 1985). Para el ministro la única salida a la crisis de la previdência social era la privatización, tal como relataba un integrante del movimiento de la reforma sanitaria, Hésio Cordeiro:

(...) o ministro Francisco Dornelles, preparando-se para assumir o Ministério da Fazenda do governo Tancredo Neves ditava a máxima: 'não se deve entregar o Ministério da Previdência a nenhum amigo'. A 'massa falida', exemplo da inviabilidade da administração pública, na visão neoliberal, só poderia ter um destino: a privatização. A começar pela assistência médico- hospitalar, cujo espólio deveria ser apropriado pelo seguro-saúde privado, no sentido de promover um corte na capitalização precária da saúde no sentido de uma organização mais tipicamente capitalista do complexo médico-empresarial (Cordeiro, 1991, 63).

Por tanto, cuando Brasil se topó con la crisis de la previdência social, las características estructurales del sector sanitario y la presión de los organismos internacionales indicaban un camino muy propicio a la privatización de la salud. El régimen militar había institucionalizado, a través del INAMPS, un sistema de alto coste, especializado, curativo y hospitalario, concentrado en las regiones lucrativas del país. La opción por la compra de servicios privados posibilitó la expansión de la cobertura de atención médica, pero también promovió la organización de las empresas médicas privadas, subsidiando el crecimiento del sector médico-hospitalario privado en detrimento del público. Además, los

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estudios destacan que la separación de las funciones y de los usuarios del Ministerio de Salud y el Ministerio de la Previdência y Asistencia Social acabó por fortalecer un sistema sanitario dual y fragmentado, con una estructura altamente centralizada (Pego y Almeida 2002; Piola y Viana 2009).

De esta forma, las características del sector sanitario, del contexto político y de las instituciones no facilitaban esfuerzos hacia la creación de un sistema de salud de modelo integrado y provisión directa. En los años setenta, a pesar de la integración de los institutos de la previdência social y de la extensión de la cobertura, las condiciones institucionales no eran propicias a la universalización, ni tampoco a la descentralización. La estructura del sector sanitario altamente centralizada posibilitaba un bajo nivel de discreción en la aplicación de las normas. Así como la dependencia del sector público de los establecimientos y servicios privados creó una serie de reglas y rutinas difíciles de cambiar. El contexto político, a su vez, se caracterizó por elevadas posibilidades de veto. El modelo de sistema sanitario creado por los militares generó una serie de actores capaces de ejercer fuertes poderes de veto. Por un lado, estaban los técnicos de la previdência social con fuerte inclinación hacia las políticas orientadas al mercado, y por otro lado un sector privado financiado y subsidiado por el Estado, organizado políticamente y en creciente ascensión. Los órganos de representación de las empresas del sector sanitario privado se constituyeron en un importante grupo de interés con fuerte poder de veto.

Todos estos factores podrían haber debilitado el cambio. Con todo, nos preguntamos: ¿por qué estos factores no fueron un obstáculo a la creación del