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- Derrame Líbre en la Gran Cavidad - Derrames Enquistados

- Engrosamiento Pleural

Derrame libre en la Cavidad: Precisa tener más de 400 mls en los adultos y de 120 ml en los niños para manifestarse.

- Síntomas funcionales:

- Dolor : aumenta a la inspiración profunda, presenta irradiación basal, submamelonar o escapular.

- Tos : breve, quintosa, seca y desencadenada por cambios de posición. - Disnea ( variable)

- "prestados " cianosis, taquicardia, cefalea, malestar general. - Exploración:

- Inspección: Abombamiento de hemitórax afectado, desviación esternal contralateral (signo de la plomada de Pitres) y Disminución de movilidad respiratoria.

- Palpación : vibraciones disminuidas o abolidas.

- Percusión : matidez intensa, límite superior horizontal para los pequeños, parabólica en los medianos ( de Damoisseau). Por encima del derrame se obtiene el sonido timpánico (eskodismo).Triángulo de Grocco (contralateral). - Auscultación: abolición del murmullo vesicular, soplo pleural, pectoriloquia

áfona, signo de la moneda de Pitres. Los frotes pleurales habitualmente los auscultamos en la parte superior del derrame o antes de presentarse, o después de presentarse el derrame.

- Rayos X : se aprecia una sombra homogenea, con pérdida de senos costodiafragmáticos y/o cardiofrénicos.

Derrames Enquistados o Tabicados :

Formados por adherencias de las pleuras. Podemos encontrarlos: - Diafragmático - Mediastínico - Interlobular o cisural - Enquistado costal - Apical - Axilar - Basal

- Diafragmático : Existe dolor basal o por irritación frénica ( puntos de Guénau de Mussy), disnea intensa y dolorosa, tos e hipo. Existe disminución de la movilidad del hemidiafragma, matidez basal, roces o frotes pleurales ocasionales.

- Mediastínicos : Poco frecuentes, existen anteriores que deben diferenciarse de la pericarditis; y posteriores donde encontramos una banda de matidez triangular, adosada a la columna. Habitualmente son asintomáticos y se detectan por hallazgo radiológico. - Interlobular o cisural : Existe matidez suspendida en franja, más o menos horizontal en

la región de las cisuras. Inicialmente se auscultan frotes o crepitaciones al final de la inspiración ( en dicha zona), luego la matidez y posteriormente el derrame. El diagnóstico habitualmente se integra radiológicamente.

- Enquistamiento Costal : Se presentan después de la resorción del derrame libre de la gran cavidad o de un neumotórax. Desde el punto de vista clínico obtendremos signos y síntomas de acuerdo a la ubicación y a la magnitud. El diagnóstico lo integramos radiológicamente por la existencia de niveles.

Engrosamiento Pleural :

Secundario a derrame pleural de la gran cavidad, motiva retracción torácica, con movilidad respiratoria conservada, vibraciones disminuidas o abolidas y submatidez o matidez. El murmullo vesicular es débil , pero con una gran amplitud de los movimientos respiratorios (respiración discordante de las grandes sínfisis de Grancher). Podemos encontrar frote o subcrepitación subpleural. Los Rayos X muestran retracción costal, de órganos mediastínicos y de la tráquea , así como una sombra que puede ir desde un tenue velo hasta la opacidad absoluta , habitualmente con ondulaciones o dentellados ( retracciones) en el perfil diafragmático.

El derrame enquistado del vértice nos produce el "casquete apical"( sombra que cubre por arriba de la clavícula).

El derrame interlobular nos da una imagen de cisuritis ( más frecuente la derecha).

En el derrame diafragmático produce adherencias de los senos, deformidades del perfil diafragmático, con su movilidad comprometida. Las mediastínicas igualmente producirán retracciones.

Neumotórax

Constituido por el conjunto signológico, clínico y radiológico que expresa la existencia de aire dentro de la cavidad pleural.

- Clínicamente cuando es importante encontramos: Vibraciones vocales disminuidas o abolidas, hipersonoridad a la percusión, ausencia de ruidos respiratorios y menos frecuentemente soplo anfórico. Presenta otros signos " prestados" : rechazamiento mediastinal, la traquea se desvía a el lado opuesto así como el corazón. En neumotórax izquierdo la matidez cardiaca puede desaparecer y en el derecho la hepática.

- Radiológicamente : hiperclaridad marginal, desprovista del dibujo broncovascular propio del pulmón, la hiperclaridad está limitada hacia adentro por una línea convexa o rectilínea que limita al pulmón colapsado.

- Punción Pleural: Pone en evidencia la salida de gas por la aguja

- Etiología: Puede ser intencional ( terapéutico o diagnóstico) Traumático, por ruptura o comunicación del pulmón a la pleura por causas infecciosas o mecánicas. Desde el punto de vista clínico los podemos dividir en :

- Espontáneo: no es secundario a ninguna maniobra médica, quirúrgica o traumática. Es por ruptura de burbujas subpleurales que al romperse propician la entrada de aire a la cavidad pleural. Habitualmente en jóvenes, vigorosos, atléticos y como consecuencia de un esfuerzo violento, hace un neumotórax libre, generalmente sin adherencias y no complicado, puede cursar con un pequeño derrame También puede ser secundario a Tuberculosis ( en estos casos frecuentemente es parcial, con adherencias, en el seno del pulmón colapsado pueden observarse las cavernas o procesos exudativos . No es raro que se compliquen con empiema

- Secundario: secundario a traumatismos torácicos o inducido con fines de diagnóstico y/o tratamiento ( tuberculosis)

- Extrapleural : colección aérea realizada quirúrgicamente al quitar una costilla. Condensaciones Pulmonares

- Síntomas funcionales : polipnea, cianosis, dolor en caso de afección pleural, tos y expectoración.

- Síntomas físicos:

- Inspección : movilidad respiratoria disminuida, puede o no haber retracción de hemitórax afectado.

- Palpación : vibraciones vocales aumentadas. - Percusión : sonoridad disminuida o matidez.

- Auscultación murmullo vesicular abolido, estertores crepitantes, soplo tubárico, broncofonía y pectorilóquia áfona.

Cavidad Pulmonar

Puede ser secundario a tuberculosis, absceso, tumor ulcerado. - Síntomas funcionales: Tos y expectoración.

- Síntomas físicos :

- Inspección : retracción y disminución de la movilidad respiratoria. - Palpación : vibraciones aumentadas.

- Percusión: sonoridad disminuida, si la caverna es muy grande y periférica timpanismo que varia con los cambios de posición.

- Auscultación: murmullo vesicular abolido, soplo tubocavitario, cavitario o anfórico, estertores cavernosos y gorgoteo cavitario, pectorilóquia o voz cavernosa

- Rayos X: sombra uniforme, más clara en el centro de la caverna sin tejido pulmonar que puede cursar con nivel o sin él.

Enfisema Atrófico

- Síntomas funcionales : disnea primero de esfuerzo, luego continua llegando a la incapacidad. Como síntomas " prestados " estarían la tos y la expectoración.

- Síntomas físicos :

- inspección : agrandamiento global del tórax. Respiración rápida, superficial, tiraje intercostal, supraesternal y clavicular. A la espiración forzada sigue una precipitada espiración.

- Palpación : vibraciones vocales disminuidas. Difícil percepción del choque de la punta cardiaca.

- Percusión : Hipersonoridad global, con disminución de matidez cardiaca. - Auscultación :disminución del murmullo vesicular con sibilancias espiratorias. - Rayos X : hiperclaridad de los campos pulmonares. Horizontalización diafragmática

y de costillas, espacios intercostales aumentados, abatimiento diafragmático.

- Examen funcional : aumento del volumen residual, con trastorno ventilatorio obstructivo.

Síndrome Mediastínico

Se observa en el 70 a 80% de los casos en procesos tumorales malignos, benignos en el 7%. - Síntomas : tos seca irritativa, a veces quintosa , en ocasiones acompañada de disnea (por compresión de traquea puede ser con cornaje y tiraje; si es traqueobronquial por bronquitis) y cianosis. Dolor retroesternal, disfagia.

- En grado máximo condiciona el Síndrome de vena cava superior . - Rayos X: Ensanchamiento mediastinal.

Síndrome de Insuficiencia respiratoria

Hipóxica Definido como cualquier trastorno que produce hipoxemia arterial grave, es decir PaO2 menor de 50 mmHg. Que no pueda corregirse incrementando la concentración del oxigeno inspirado.

 Hipercápnica e hipóxica Definida como alteración aguda, que amenaza la vida , en la que es insuficiente la excreción de dióxido de carbono por el pulmón. Al acumularse el CO2 disminuye la concentración de O2 en el alveolo y se produce la hipoxemia.

 Insuficiencia respiratoria aguda Además de lo anterior cuando existe enfermedad obstructiva crónica, se suma hipoxemia grave por perfusión de áreas pulmonares pobremente ventiladas, y de inicio súbito.

 Reconocimiento de la insuficiencia respiratoria aguda o de algún trastorno que pueda predisponer a la insuficiencia respiratoria.

 Confirmación de la insuficiencia respiratorio por gasometria arterial

 Manifestaciones clínicas: polipnea, taquipnea o bradipnea, cianosis, palpitaciones, tiraje respiratorio, edema de papila. De acuerdo a la etiología podemos encontrar únicamente depresión del centro respiratorio con bradipnea como en la hemorragia cerebral o los traumatismos craneoencefálicos, Disminución en la contracción de los músculos respiratorios ( Guillan Barré, miastenia, polimiositis). Edema agudo Pulmonar como en la tromboembolia pulmonar. Igualmente en alteraciones endocrino metabólicas como en el hipotiroidismo, hipopotasemia, alcalosis, hipocalcemia, pancreatítis, Sx. urémico. En obstrucción de vías respiratorias ya sea de etiología alérgica, por cuerpo extraño, infecciosa, trauma, post-intubación, asma, anafilaxia, enfermedad obstructiva crónica, bronquiolitis. También la broncoaspiración es un causal importante, así como los fármacos, las toxínas y el estado de Choque.

 El tratamiento deberá efectuarse de la causa desencadenante y en caso necesario efectuar intubación endotraqueal con respiración asistida.

APARATO CARDIOVASCULAR