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Es más frecuente en el varón. Existen diferentes causas:

- Fiebre reumática

- Destrucción de pilar muscular ( traumático o por infarto) - Malformaciones congénitas

- Dilatación ventricular izquierda - Calcificación valvular

Son comunes las lesiones mixtas de la válvula mitral (insuficiencia y estenosis), la asociación de lesiones mitrales y aórticas son las mas raras.

Existen síntomas subjetivos:

- Palpitaciones (por EV o latido hipercinético) - Disnea

- Tos nocturna

Inspección

Facies mitral en casos avanzados con cianosis distal

Palpación:

Choque de la punta desplazado hacia abajo y afuera . Frémito apical más en la inspiración, rara vez ritmo de 3 tiempos. Pulso pequeño

Percusión:

Aumento de área cardíaca a expensas de cavidades izquierdas.

Auscultación:

Soplo holosistólico intenso en chorro de vapor, que puede enmascarar el 1º y 2º tono, con máxima intensidad en la punta, se irradia hacia hueco axilar y base pulmonar izquierda. En más de la mitad de los casos existe frémito máximo en la espiración. Existe refuerzo de 2º tono en foco pulmonar, también puede existir primer ruido reforzado o metálico. El arrastre y soplo presistólico pueden acompañarse de otras anormalidades auscultatorias integrando el ritmo de Duroziez: en el que existe duplicación del 2º ruido en la punta ( chasquido de abertura mitral) y brillantez del primer ruido.

La onomatopeya de Duroziez comprende - El arrastre o retumbo ( ru ) - El soplo pre-sistólico ( fu ) - La brillantez del primer ruido (tt)

- Después el pequeño silencio al que le sigue - La duplicación del segundo ruido (ta-ta) - Ru futt--ta ta

Estenosis Mitral

Las manifestaciones clínicas de la estenosis mitral guardan relación con la severidad de la lesión valvular. El orificio de la válvula mitral tiene un área de sección transversal de 6 cm aproximadamente en el adulto, pudiendo permanecer asintomático el paciente si el área es superior a 2.5 cm.

Los síntomas pueden aparecer en forma insidiosa, aún cuando el comienzo puede ser brusco y espectacular ya que una de las manifestaciones iniciales puede ser una complicación de la enfermedad tales como:

- Infección pulmonar - Fibrilación auricular - Edema agudo del pulmón - Embolia de la gran circulación

Cuando la forma de presentación es gradual, las manifestaciones clínicas pueden presentarse de dos formas:

1ª en jóvenes, con presión auricular izquierda alta, gasto cardíaco normal y congestión pulmonar:

- Disnea paroxística - Hemoptisis

- Edema agudo de pulmón

2º grupo en personas de más edad, con resistencia vascular pulmonar alta, grados variables de insuficiencia del corazón derecho y gasto cardiaco bajo:

- Disnea - Debilidad - Fatiga

Disnea :

Síntoma cardinal de la estenosis mitral, secundario a hipertensión venosa pulmonar. Inicialmente es inducida por el ejercicio, mas tarde también se presenta en reposo, donde con frecuencia se presenta la ortopnea y la disnea paroxistica nocturna , así como edema agudo pulmonar ( muchas veces secundario a taquiarritmias)

Hemoptisis: Puede ser

- Brusca profusa e integrada sólo por sangre

- Expectoración teñida de sangre o con estrías sanguinolentas asociado con disnea aguda o " bronquitis invernal "

- Expectoración espumosa rosada (asalmonada) relacionado con edema pulmonar agudo

- Depender de infarto pulmonar

Fibrilación auricular :

- Complicación frecuente en la estenosis mitral que puede condicionar embolizaciones sistémicas

Inspección: Podemos encontrar elevación sistólica a la izquierda del esternón, pulso pequeño en los casos graves, facies mitral, puede haber hipertrofia ventricular derecha y en compromiso tricuspídeo existencia de ictericia. Choque de la punta a la derecha y leve. Auscultación : Primer ruido cardiaco apical fuerte de tipo chasquido, soplo diastólico apical retumbante, con acentuación presistólica y un chasquido diastólico de abertura inmediatamente antes del retumbo ( onomatopeya de Duroziez). Cuando la estenosis no es

Estenosis Aórtica

Existe fusión comisural con engrosamiento y fibrosis de las válvas para formar un diafragma o cúpula rígida con una pequeña abertura central, ocurriendo finalmente la calcificación de la válvula.

Sintomatología

 Síncope: a menudo relacionado con el esfuerzo, raramente secundario a bloqueo auricloventricular

 Angina de pecho: se observa en mas de 50 % de los casos, aumentando la frecuencia con el transcurso de los años y con la severidad de la obstrucción valvular. La ausencia de angina de pecho no implica que la estenosis sea leve.

 Disnea : relacionada con insuficiencia ventricular izquierda .

El pronóstico empeora al presentarse más de un síntoma. Ocurre muerte súbita en el 10 a 15 de los casos de estenosis aórtica grave.

Insuficiencia Aórtica

La insuficiencia aórtica habitualmente produce hipertrofia y dilatación del ventrículo izquierdo. Algunos pacientes pueden permanecer asintomáticos toda la vida.

 En insuficiencia aórtica importante el paciente puede presentar palpitaciones, latidos o "pulsaciones" del tórax ( más en decúbito lateral izquierdo) por ventrículo izquierdo hiperdinámico

 Los vértigos posturales son frecuentes ( por cambios bruscos de presión a vasos cerebrales); la disnea de esfuerzo es frecuente, llegando en los casos severos a presentarse disnea paroxística nocturna, ortopnea y hasta edema agudo de pulmón

 Puede haber angina de pecho, más frecuente en la noche, acompañada de hipertensión arterial sistémica, taquicardia sinusal, taquipnea, bochornos y sudación.

 El soplo característico es diastólico, inicia con el segundo ruido cardíaco , disminuye gradualmente, tiene carácter explosivo de tono alto, coincide con el escape y su intensidad varía con el gradiente arterioventricular a través de la válvula aórtica, el cual disminuye a través de la diástole. Puede percibirse un retumbo diastólico , un ruido de llenado y un chasquido de vaciamiento sistólico. El segundo ruido puede ser normal o acentuado con calidad metálica.

 Se puede percibir un soplo suave en el tercer espacio intercostal izquierdo o Punto De Erb, lo que constituye una característica diagnóstica para la insuficiencia aórtica leve que no da lugar a signos periféricos.

 El choque apical puede estar desplazado hacia abajo y a la izquierda

 Puede presentarse pulso en " martillo hidráulico" caracterizado por la elevación y colapso rápido

 La presión arterial puede ser alta durante la sístole y baja durante la diástole.

 Puede existir sacudidas rítmicas de la cabeza con cada pulsación aórtica ( Signo de Musset)

Estenosis Tricúspide

Como lesión aislada es rara. Se presenta en enfermedad polivalvular, y se combina más frecuentemente con la valvulopatía mitral, menos frecuentemente con la aórtica.

Es mas común en la mujer.

Habitualmente de etiología reumática ( aún cuando ocasionalmente puede ser secundaria a fibroelastosis, Lupus Eritematoso Sistémico o a Síndrome carcinoide).

En existencia de valvulopatía mitral, y corrección quirúrgica de la misma, debe corregirse la tricúspide, de otra forma fracasan los resultados.

La estenosis tricúspide debe sospecharse cuando existen signos de hipertensión venosa general .

A la exploración física detectamos hepatomegalia, ingurgitación yugular, apreciándose en el cuello una onda presistólica ( en fibrilación auricular, no existe ésta onda), ascitis, edema maleolar, así como también puede existir ictericia y cianosis periférica. Podemos detectar tril diastólico a lo largo de la porción inferior del borde esternal izquierdo. La percusión puede revelar crecimiento a la derecha secundario a la aurícula del mismo lado.

Un signo característico de estenosis tricúspide , es un soplo diastólico suave o fuerte de tono alto , o un retumbo con posible acentuación presistólica , en presencia de ritmo sinusal, con audición máxima a nivel del borde izquierdo del esternón o en el apéndice xifoides. También puede auscultarse en ápex y confundirse con estenosis mitral. Se intensifica con la inspiración ( fenómeno de Rivera Carballo). Cuando el soplo es mesodiastólico, de tonalidad alta, puede ser confundido con el soplo de la insuficiencia pulmonar aórtica.

Insuficiencia Tricúspide

Habitualmente asociada a valvulopatia mitral. Es más frecuente que la estenosis .

Desde el punto de vista clínico vamos a observar hepatomegalia, pulsación hepática sistólica y en estadios más avanzados puede evolucionar a la cirrosis cardíaca.

Estos pacientes habitualmente cursan con ictericia, ingurgitación yugular cianosis periférica, caquexia, ascitis y edema maleolar.

Presentan soplo holosistólico en porción inferior del borde izquierdo del esternón, a veces fuerte, y acompañado de tril.

Se distingue del soplo de insuficiencia mitral por:

 Ser más fuerte en foco tricúspide que en ápex

 Se transmite débilmente a la axila

 Es más intenso durante la inspiración

En casos graves puede existir retumbo diastólico en tricúspide (representativo de una estenosis tricúspide funcional).

Insuficiencia Pulmonar

Se caracteriza por un soplo diastólico, corto, explosivo a lo largo de la porción superior del borde izquierdo del esternón ( soplo de Graham Steele, que habrá que diferenciarlo del producido por insuficiencia aórtica).

Habitualmente asociada a hipertensión pulmonar secundaria a estenosis mitral o a enfermedad pulmonar obstructiva.

CARDIOPATIAS CONGENITAS