Consumo personal e historia clínica
(Las respuestas al cuestionario son confidenciales) Fecha:_______________
1. ¿Alguna vez has consumido o actualmente consumes cannabis para tratar tus siguientes dolencias o síntomas?
ALGUNA VEZ CONSUMO ACTUAL
(¡Por favor, marca la respuesta principal!)
abusos de sustancias ____________ _________________
alergias ____________ _________________
ansiedad ____________ _________________
asma ____________ _________________
cáncer (¿de qué?) ____________ _________________
calambres menstruales ____________ _________________ corea de Huntington ____________ _________________ depresión ____________ _________________ diarrea ____________ _________________ distonía ____________ _________________ dolores de parto ____________ _________________ epilepsia ____________ _________________ esclerosis múltiple ____________ _________________ espasticidad ____________ _________________ esquizofrenia ____________ _________________ glaucoma ____________ _________________ insomnio ____________ _________________
lesiones de la médula espinal ____________ _________________
manías ____________ _________________ migranas ____________ _________________ náuseas ____________ _________________ Parkinson ____________ _________________ pérdida de peso ____________ _________________ síndrome de Tourette ____________ _________________ temblores ____________ _________________ trastornos maniacodepresivos ____________ _________________ VIH/sida ____________ _________________ vómitos ____________ _________________
disminuir el consumo de otro medicamento ____________ _________________ otras dolencias o síntomas ____________ _________________ Explica a tu manera para qué dolencia, enfermedad o síntoma consumes cannabis. Si es necesario, usa otras páginas.
_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 2. ¿Consumes cannabis con fines no terapéuticos?
_____ si _____ no ______ no hago diferencias
¿Por qué motivo o motivos la consumes con fines no terapéuticos?
_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
Si en la actualidad consumes cannabis con fines terapéuticos, pasa a la pregunta 5. Si en el pasado lo has hecho y actualmente no la consumes, responde a las preguntas 3 y 4.
3. En el pasado, ¿cuánto tiempo has consumido cannabis con fines medicinales? ________ (meses y/o años)
4. Consigna por qué interrumpiste el consumo y rellena los espacios que te atañen:
_____ ya no tengo los síntomas que intenté aliviar porque:_______________________________ _____ encontré un método más eficaz para aliviar los síntomas, que consiste en:_____________ _____ por el consumo de cannabis tuve complicaciones que se manifestaron como:___________ _____ tuve problemas legales por el consumo de cannabis
_____ no puedo pagarla _____ no la consigo
_____ el médico me aconsejó que no fumara ninguna sustancia 5. ¿Qué cantidades de cannabis con fines medicinales consumes? _____ 6 o más g diarios _____ de 5 a 6 g diarios _____ de 4 a 5 g diarios _____ de 3 a 4 g diarios _____ de 2 a 3 g diarios _____ de l a 2 g diarios _____ de 1/2 a 1 g diarios _____ menos de 1/2 g diario _____ varios gramos semanales _____ varios gramos mensuales
_____ sólo cuando experimento síntomas, que aparecen ___ veces por mes
_____ OTROS/apúntalos:_________________________________________________________ 6. ¿Cómo consumes cannabis con fines medicinales? Pon 1 delante del método más utilizado, 2 delante del sistema más utilizado en segundo lugar y así sucesivamente. Pon 0 delante de los que no hayas probado.
_____ canuto o porro _____ pipa
_____ narguile/bong _____ vaporizador
_____ galletas u otros alimentos
_____ tinturas, infusiones y otras bebidas
_____ OTROS/anótalos:__________________________________________________________ 7. ¿Cómo decidiste tratar tu dolencia o síntomas con cannabis?
(marca todas las opciones que correspondan) _____ libro o artículo sobre el cannabis
_____ por recomendación de un amigo o conocido de la familia _____ a propuesta del médico de cabecera
_____ había sido consumidor recreativo y lo descubrí "por casualidad"
_____ otros motivos/apuntalos:______________________________________________________ 8. ¿Cuánto gastas mensualmente en cannabis?:_____________________
9. ¿Fumas tabaco?
_____Si, ¿cuánto?_________________ _____no
10. ¿Cuál es tu experiencia con el Marinol, la cápsula oral de THC? _____no la he probado
_____la probé y no me gustó/apunta los motivos:________________________________________ _____la probé, pensé que funciona y dejé de tomarla porque:______________________________ _____consumidor actual con alivio parcial
_____consumidor actual con alivio total
_____otros:_____________________________________________________________ 11. Si nunca has tomado Marinol, ¿estarías dispuesto a probarlo y compararlo con el cannabis?
_____sí _____no
12. Si has probado Marinol o actualmente lo consumes, ¿qué te proporciona más alivio? _____cannabis _____Marinol
13. Además de cannabis, ¿actualmente tomas algún medicamento recetado para tratar tu dolencia o síntomas?
_____no _____sí
Si la respuesta es afirmativa, apunta los nombres, la dosis (si la sabes), la frecuencia de uso (una vez al día, etc.) y los resultados (si te va bien, si prefieres el cannabis, si el cannabis contribuye a que surta más efecto, etc.)
Medicamento Dosis Frecuencia de uso Resultados
________________ ___________ _______________ ___________________ ________________ ___________ _______________ ___________________ ________________ ___________ _______________ ___________________ ________________ ___________ _______________ ___________________ ________________ ___________ _______________ ___________________ ________________ ___________ _______________ ___________________ Valgan como ejemplo estos comentarios de otros enfermos al describir la medicación: "Lo más eficaz es la combinación de cannabis con otro medicamento"
"El cannabis me ayuda a bajar la dosis de los medicamentos que me producen desagradables efectos secundarios"
"El cannabis bloquea los efectos secundarios de uno o varios medicamentos que tomo" "El cannabis alivia algunos síntomas y para otros tomo una medicación distinta"
"Otros medicamentos no me proporcionan el alivio que da el cannabis" "El cannabis funciona, pero detesto fumar"
Utiliza este espacio si quieres hacer comentarios adicionales comparando el consumo de cannabis con el resto de la medicación:
_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 14. Además de consumir cannabis, en el pasado ¿has tomado otros medicamentos recetados para tratar tu dolencia?
______sí ______no
Medicamento Dosis Frecuencia de uso Resultados
________________ ___________ _______________ ___________________ ________________ ___________ _______________ ___________________ ________________ ___________ _______________ ___________________ ________________ ___________ _______________ ___________________ ________________ ___________ _______________ ___________________ ________________ ___________ _______________ ___________________
15. ¿Cuánto gastas al mes en otros medicamentos? Calcula los gastos de farmacia más los de la compañía de seguros y el seguro médico:
_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Las siguientes preguntas se refieren a tu médico:
16. ¿Sabe tu médico que consumes cannabis con fines terapéuticos? ______si ______no ______no consulto al médico Si la respuesta es afirmativa, marca lo que te corresponda: Mi médico...
_____ está firmemente en contra de que la consuma _____ está ligeramente en contra de que la consuma _____ apoya ligeramente que la consuma
_____ apoya firmemente que la consuma
_____ es quien me recomendó que probara el cannabis
17. Si ignora que consumes cannabis con fines terapéuticos, ¿podrías hablarlo más adelante con tu médico?
_____si _____no _____tal vez
18. Si sabe que consumes cannabis con fines terapéuticos, ¿tienes una carta de apoyo o una receta de tu médico que demuestre que te prescribiría cannabis si fuese un medicamento legal?
_____si _____no
(En este caso, incluye una copia de la carta de recomendación o de la receta)
Las siguientes preguntas se refieren a tu participación en el movimiento a favor del cannabis terapéutico:
19. ¿Participas en iniciativas populares a favor del cannabis terapéutico, como los clubes de compradores, la Green Cross, la Cannabis Action Network, etc.?
_____si _____no
(Si participas en el movimiento a favor del cannabis terapéutico nos encantaría tener noticias sobre tus actividades. Quizá podamos compartir tus buenas ideas con otros activistas.)
20. El CPR no dará tus datos a otras organizaciones ni individuos. ¿Te interesa que el CPR te envíe información sobre otras actividades del movimiento a favor del cannabis terapéutico?
_____si _____no
21. Si un enfermo nos telefonea para ponerse en contacto con alguien que padece lo mismo que tú o que vive en tu zona, ¿quieres que te llamemos para saber si te interesa hablar con él?
_____si _____no
22. Si un periodista nos telefonea porque quiere entrevistar a alguien que padece lo mismo que tú o que vive en tu zona, ¿quieres que te llamemos para saber si te interesa hablar con él?
_____si _____no
23. Si telefoneamos y no estás, ¿podemos dejar un mensaje con las razones de la llamada? _____si _____no
24. ¿Podemos enviarte mailings con el siguiente remitente: "MAPS/CPR, 2121 Commonwealth Avenue, Suite 200-G, Charlotte NC 28205"?
25. ¿Te interesa participar en un proyecto más amplio de recogida de datos para rastrear tus síntomas y tu consumo de cannabis a lo largo del tiempo?
_____si _____no _____no lo sé
Nombre: ____________________________________________________________ Dirección: ____________________________________________________________ Teléfono: de día / _________________ de noche / ____________________
(Llama a cobro revertido y nos pondremos en contacto contigo)
(si corresponde) Correo electrónico/ ____________________________ Fax/ ____________________________ Sexo: ____ hombre ____ mujer
Edad: ____ Actualmente: ____ trabajo ____ estoy retirado ____ estudio ____ estoy incapacitado ____ estoy en paro ____ OTRO:
Añade los comentarios que quieras sobre cualquier punto del cuestionario o del CPR. Incluye pormenores de tu historia clínica con tus propias palabras, sobre todo si consideras que el cuestionario no responde adecuadamente a tu situación.
Agradecemos tu participación en este estudio. Si tienes más preguntas, ponte en contacto con Sylvia: CPR, 2121 Commonwealth Avenue, Suite 200-G, Charlotte NC 28205, (704) 334-1798, FAX (704) 334-1799, correo electrónico: [email protected]. Con mucho gusto me comunicaré contigo. Hay algunos aspectos del uso de cannabis que tal vez no quieras compartir, pero que podrían ayudarnos a trazar un cuadro más completo del abanico de experiencias a que puede enfrentarse un consumidor de marihuana terapéutica. Por favor, responde a las siguientes preguntas sólo si no te resulta violento hacerlo.
¿Cómo consigues el cannabis? Indica, por favor, todo lo que proceda. ____ la cultivo yo mismo
____ me la regalan amigos o conocidos ____ la obtengo de un club de compradores ____ se la compro a un conocido
____ se la compro a un desconocido
____ otros / por favor, explica__________________________________________________
¿Te has enfrentado alguna vez a problemas legales como resultado de tu consumo terapéutico de cannabis?
____ sí ____ no
Si la respuesta es sí, indica por favor qué situación se aplica a tu caso. ____ me detuvieron, pero retiraron los cargos
____ me enfrento a un juicio. Comentarios
____ me condenaron y fui sentenciado a:_________________________________________ ____ estuve en la cárcel