Chapter 5 – Cases Studies
5.3 Misrepresentation in Classification Society
Luisa Lizet Maya Funes*
Mientras millones de seres humanos mueren de hambre en los países con economías emergentes, y en nuestro país nos enfrentamos a la pobreza y la desnutrición, también otros muchos millones de personas comen en exceso, hacen poco ejercicio y se exponen a enfermedades provocadas directa o indirectamente por su conducta hiperfágica, es decir, por exceso en la alimentación.
Encontrar un equilibrio congruente para el consumo de los alimentos manteniendo las necesidades energéticas del organismo y el control adecuado del peso corporal se torna un problema complejo y difícil de delimitar para el paciente obeso debido a los mecanismos genéticos, metabólicos, bioquímicos, de actividad física, psicológicos y familiares que en él intervienen. Estos dos últimos son los que se enfatizan en este capítulo.
Desde el nacimiento, el alimento constituye el primer nexo del recién nacido con su familia. Inicialmente se relaciona mediante la lactancia con la madre, y en la medida en que el niño va desarrollándose, el alimento se transforma en vínculo de comunicación o fuente de fricción, mostrando sus primeros intentos de manifestar autonomía al negarse a comer. Así, el niño se percata pronto de que el alimento le proporciona poder sobre los padres y utiliza este mecanismo cada vez con mayor frecuencia, pues es premiado por éstos al ingerir sus alimentos predilectos o es castigado al rechazar los que le desagradan, e incluso los padres pueden usar el alimento como un incentivo (Freud, 1905; Klein, 1987:70-101; Laplanche & Pontales, 1983:152-4; Stierling & Weber, 1997:29-32).
Así, la influencia de los padres está relacionada, entre otros factores, con la adquisición de hábitos alimentarios y la actitud frente a la comida que el individuo presenta a lo largo de su vida. De esta manera, la selección de alimentos constituye una serie de conductas
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aprendidas y heredadas, y el hijo es el depositario de los gustos y formas de comer de la familia.
En algunos casos este desarrollo natural se ve perturbado por la incapacidad de los padres para acompañar este proceso, creando conflictos en el niño debido al grado de ansiedad que los padres le depositan, de tal forma que si en la familia hay un niño obeso quiere decir que de alguna manera el grupo familiar contribuye a esto, siendo el obeso el emergente del síntoma familiar (Andolfi, 1997:17-34; Le Bow, 1986:22-28).
Hilde Bruch señala que las madres de niños obesos presentan generalmente un comportamiento ansioso; tienden a ser sobreprotectoras, hostiles, rechazantes e inseguras; y pueden haber sufrido pobreza, hambre o inseguridad, además de carencias afectivas a lo largo de su vida, por lo que con frecuencia presentan baja autoestima y resentimiento hacia los hijos.
Bruch señala que el padre es generalmente ausente o pasivo, tiende a ser poco comu- nicativo dentro de la relación familiar, además de ser débil, poco ambicioso y aparecer distante tanto con respecto al niño obeso como con relación al resto de la familia.
Tales diferencias entre los temperamentos de los padres provocan relaciones mari- tales desarmonizadas, poco satisfactorias que hacen sentir indeseado al niño. Las madres pretenden sobreproteger al hijo mediante la sobrealimentación como una manifestación sustitutiva del afecto, la seguridad emocional y la satisfacción, originándose así un vínculo emocional entre el individuo y el alimento desde etapas muy tempranas de su desarrollo (Bruch, 1973: 66-73, 138-149).
Visto de este modo, resulta evidente que al alimento le son otorgados múltiples valores simbólicos (gratificación, premio, manifestación de afecto, recuerdos infantiles, instru- mento de comunicación o interacción familiar, conmemoración de situaciones específicas, correlación cultural o religiosa, compañía, entre otros), a lo cual el obeso es especialmente susceptible (Bruch, 1973:9-24; Le Bow, 1986:22-28).
Debido a que la tendencia del sobrepeso tiende a ser promovida a nivel familiar, dado que la comida se ofrece como señal de afecto o cuando se desea gratificar al otro, en estas familias es frecuente escuchar frases como “Te preparé esto para festejar”, “Te lo hice por- que te quiero mucho”, y al obeso le resulta prácticamente imposible rechazar o limitar la comida. Cabe recordar que desde niño se le enseñó a “terminar todo lo que hay en el plato” para ser querido, se le premió o se reforzaron conductas a través del alimento y aprendió a satisfacer a los padres comiendo, por lo que tales conductas tenderán a persistir hasta la vida adulta, aunque en ciertos periodos del ciclo vital el obeso pueda lograr un control adecuado de su oralidad (Estrada, 1982:19-35).
Debe recordarse que la influencia familiar no se extingue en la infancia. Si bien los primeros años son decisivos en la formación de la personalidad, los posteriores lo son para consolidar la salud o desencadenar la enfermedad (Freud, 1905:117-202).
Desde la perspectiva sistémica podría plantearse que la familia del obeso tiende a ser simbiótica y a la sobreprotección, y para evitar conflictos utiliza el alimento como un mecanismo desviador de otro tipo de tensiones y ansiedades. Generalmente son incapaces de verbalizar, enfrentar o resolver los problemas, y tienden a formar coaliciones o codepen- dencias entre sus miembros en relación con la comida, y el síntoma de la obesidad emerge como detonador o estabilizador del sistema familiar, por lo que es frecuente encontrar que
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la familia tienda a contribuir consciente o inconscientemente en la perpetuidad del trastor- no alimentario. Así, la patología familiar gira alrededor de la diada nutrición-desnutrición (o sobrepeso-dieta, o hambre-saciedad), replanteando de manera permanente la paradoja “debes comer todo lo que hay en el plato, pero no puedes engordar” (Minuchin, Rosman & Baker, 1978:23-739).
Con todo lo planteado hasta ahora, se definirá lo que se considera obesidad cuando el individuo presenta un índice de masa corporal (IMC) superior a 25%, lo cual en 95% de los casos sucede cuando el individuo presenta un excesivo consumo calórico. En los casos restantes el sobrepeso puede deberse a alteraciones de índole fisiológica o metabólica, las cuales finalmente también se ven exacerbadas por el excesivo consumo alimentario (Björ- ntorp & Brodoff, 1992; Blackburn & Kanders, 1994; Moreno, Monereo & Álvarez, 2000). Resulta evidente que el acto de comer implica un proceso fisiológico de restitución energética, que desde lo psicológico puede concebirse como un acto sano de internalización placentera o como un proceso patológico que requiere para su manejo terapéutico de un tratamiento integral tanto desde el punto de vista nutriológico como psicológico.
Sin embargo, cabe señalar también que, a pesar de todo lo que hasta ahora se ha manifestado, es difícil definir qué sería del individuo sin su obesidad. Generalmente se carece de datos premórbidos, por lo que todas las investigaciones se realizan estudiando al individuo tras la aparición de su obesidad, dado lo cual no pueden evaluarse las diferencias psicopatológicas o psicodinámicas con respecto a los normopesos, y se carecen de estadís- ticas significativas que avalen el hecho de que determinadas patológicas o trastornos de personalidad se presenten con mayor frecuencia en obesos que en no obesos. No existe un cuadro nosológico específico de la obesidad y los patrones conductuales podrían ser más la consecuencia que la causa de su obesidad.
Así pues, el DSM-IV define a la obesidad dentro de los trastornos psicológicos que afectan la condición física, pero no define conductas o trastornos de la personalidad es- pecíficos del paciente obeso. Sin embargo, múltiples estudios e investigaciones señalan que muchas personalidades borderline, agresivos-pasivos o depresivos tienden a presentar obesidad (Björntorp & Brodoff, 1992; Blackburn & Kanders, 1994; Bruch, 1973; DSM-IV, 1994; Goldman, 2001; Kiell, 1973).
Los estudios e investigaciones realizados durante las últimas tres décadas han demos- trado que la obesidad es un trastorno en el que interfieren múltiples factores de índole fisiológica como la edad de aparición, si es de origen hiperplástica o hipertrófica, las zonas de acumulación de grasa, surgiendo ahora nuevas teorías que tratan de explicar su origen, como las siguientes:
Teoría termogenética. Señala que cada individuo presenta una capacidad distinta para la utilización de la energía, de tal manera que el obeso tiende a metabolizar la energía aportada por los alimentos de manera más lenta que el normopeso, por lo que el tipo de alimentos consumidos puede resultar muy significativo en la exacerbación del sobrepeso.
Teoría de la adiposidad. Refiere que desde el hipotálamo una red neuronal determina la cantidad apropiada de tejidos adiposos que el cuerpo debe tolerar, de tal manera que
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el número, tamaño y localización de las células grasas está programada, pero puede restaurarse bajo control voluntario ejerciendo cambios en la conducta alimentaria y en la actividad física.
Teoría genética. Desarrollada a partir de 1995, señala que la obesidad no es una enfer- medad monogénica clásica de transmisión de tipo mendeliano, sino que su transmisión es de tipo poligénico. Así, el genoma de la obesidad contiene 650 000 pares de bases que determinan la producción de la proteína ob y la leptina, la producción del neu- ropéptido Y, del orexín A y el B, del gen Gherlin, entre otros, todos los cuales están programados a nivel genético (Björntorp & Brodoff, 1992; Blackburn & Kanders, 1994; Moreno, Monereo & Álvarez, 2000).
Se refiere todo lo anterior con la finalidad de enfatizar que, aunque existen múltiples factores de tipo fisiológico responsables de la aparición de la obesidad, tanto los hallazgos previamente conocidos como los más recientes aquí señalados señalan que la obesidad depende también del control voluntario del individuo mediante sus hábitos de alimen- tación y desarrollo de actividad física (Björntorp & Brodoff, 1992; Blackburn & Kanders, 1994; Crespo, Figueroa & Guelar, 1994; Kiell, 1973; Moreno, Monereo & Álvarez, 2000).
El esquema corporal representa la imagen tanto interna como externa que el individuo tiene de sí mismo. El obeso tiende a tener una imagen sobredimensionada o distorsionada de sí mismo, lo que puede deberse a la actitud que la familia ha tenido respecto a su cuerpo, si ha sido aceptado o si han tendido a agredirlo induciéndolo a la autodevaluación y a la falta de desarrollo y utilización de sus capacidades físicas (Bruch, 1973:87-104; Crespo, Figueroa & Guelar, 1994:109-127; Kiell, 1973:41-56; Le Bow, 1986:23-25).
Una familia puede transmitir la suficiente cantidad de miedos e inseguridades con respecto a la actividad corporal que el niño quizá no desarrolle, así como el lógico de- seo de tener un cuerpo ágil y esbelto, y que tampoco logre aprender a desenvolverse en juegos y deportes de cualquier tipo, pues éstos podrían percibirse como peligrosos y, en consecuencia, tenderán a ser evitados, impidiéndosele por tanto la convivencia y la competencia. Así, los mensajes contradictorios y la falta de aceptación del cuerpo inducen al individuo hacia el temor a la descarga de la agresión natural mediante el deporte y la actividad física, inhibiéndose por tanto la convivencia social y deportiva como la posible canalización de las tensiones y hostilidades (Hollis, 1991:107-136, Hollis, 2003:179-207; Le Bow, 1986:189-201).
Bruch señala que este tipo de familias enseñan al obeso que la actividad muscular y el contacto social deben ser vistos como peligrosos. Tales actitudes perturbadas (que estarán en función de la edad de inicio de la obesidad) tienden a inducir en el individuo un retraso en su maduración emocional como producto del escaso ajuste social, lo cual hace comprensible que el obeso evada frecuentemente la interacción social o asuma una actitud fóbica, funcionando como el centro de atención a la vez que tiende a incrementar su consumo de alimentos y a mantenerse más preocupado por su imagen física que por su desajuste psicosocial (Bruch, 1973:92-93).
Intentando definir esto de manera más esquemática, puede señalarse que existen dos tipos de familias de obesos: familias donde todos sus miembros son obesos y familias con algún o algunos miembros obesos.
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