La revascularización coronaria es una intervención terapéutica plenamente consolidada y, por tanto, incluida en todas las estrategias de tratamiento de los pacientes con enfermedad coronaria. A pesar de sus más de 40 años de desarrollo, los continuos avances técnicos, tanto de la revascularización quirúrgica como de la percutánea, hacen que cada vez haya más grupos de pacientes en los que se ha demostrado su utilidad. Por tanto, es necesario actualizar periódicamente sus indicaciones y limitaciones.
El objetivo de la revascularización es mejorar el pronóstico o la sintomatología y calidad de vida de los pacientes con cardiopatía isquémica. La revascularización comprende 2 aspectos: 1) la indicación y selección del tipo de revascularización y 2) la intervención revascularizadora. En el primero, la participación del cardiólogo clínico es fundamental. Su misión consiste en detectar y seleccionar, sobre la base de datos clínicos, funcionales y anatómicos, a los pacientes que se pueden beneficiar de
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la revascularización, así como ayudar en la selección de la técnica. (Alonso et al., 2005)
En la actualidad ya hay una notable experiencia en la utilización de la gated-SPECT para predecir la recuperación funcional después de la revascularización. En la serie de Levine et al, las imágenes de la perfusión sola mostraron una sensibilidad del 86% y una especificidad del 55%, mientras que para el estudio con gated-SPECT los mismos parámetros se situaban en el 95 y el 55%, respectivamente. El valor predictivo positivo para la perfusión sola era del 95% y el negativo del 28%, frente al 96 y el 50%, respectivamente, con una precisión diagnóstica del 85 frente al 91% (p < 0,05). Stollfuss et al, en otro estudio de comparación directa entre la valoración de la viabilidad mediante captación de tecneciados y el valor añadido del estudio con gated-SPECT, obtuvieron una sensibilidad del 82% y un aumento de la especificidad hasta del 54% (el 42% para el trazador tecneciado solo). Duncan et al compararon la gated-SPECT con 99m Tc con el estudio de perfusión con Tl en protocolo reposo- redistribución, y valoraron la recuperación funcional segmentaría. Los estudios con talio ofrecieron una sensibilidad del 95% y una especificidad del 59%, frente al 96 y el 55%, respectivamente, de los estudios con gated-SPECT. El valor predictivo positivo y negativo del talio era del 88 y el 80%, respectivamente, mientras la gated- SPECT ofrecía un 87 y un 80%. La precisión diagnóstica fue del 86% en las 2 técnicas.
En una comparación directa entre la detección de viabilidad mediante el engrosamiento sistólico determinado por gated-SPECT y la valoración con FDG-PET realizada por Maruyama et al se observó que añadir la valoración del engrosamiento de pared al análisis de los segmentos que no muestran reversibilidad en el estudio de esfuerzo/reposo con 99m Tc-tetrofosmina incrementa la sensibilidad (habitualmente subestimada en las comparaciones SPECT con PET) desde el 79 hasta el 85% aunque, al mismo tiempo, se observó una disminución de la especificidad del 70 al 56%. Wu et al analizaron el valor de la gated-SPECT para la detección de la viabilidad frente a la resonancia magnética y la FDG-PET. Los resultados mostraron
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una excelente concordancia (96,8%) entre la gated-SPECT y el realce tardío de gadolinio en la resonancia. La valoración mediante FDG PET supuso la detección de un 6% más de segmentos viables y la resonancia, un mayor número de segmentos con necrosis subendocárdica.
El estudio de los segmentos septales en los pacientes con revascularización quirúrgica muestra una tendencia hacia la subestimación de la movilidad segmentaría y una sobrestimación de la movilidad lateral, debido a una traslación exagerada de los segmentos anteromediales. Para un correcto análisis funcional de estos segmentos se ha demostrado una mayor fiabilidad del estudio del engrosamiento sistólico sobre el desplazamiento de pared.
En la utilización de la gated-SPECT para la predicción del remodelado ventricular, Lepiecki et al estudiaron a pacientes postinfarto de miocardio que fueron sometidos a revascularización percutánea, y compararon las imágenes de perfusión con las adquiridas mediante gated-SPECT. La sensibilidad del estudio de perfusión para la predicción de la aparición de remodelado fue del 100%, con una especificidad del 62%. La incorporación de los parámetros funcionales obtenidos con gated-SPECT aumentó la especificidad hasta un 86%. El valor añadido de la valoración de la contractilidad y el engrosamiento de pared mediante gated-SPECT, para estudiar la mejoría de la FE posrevascularización, ha sido estudiado por distintos autores. Hida et al estudiaron el valor añadido de la contractilidad y el engrosamiento para predecir la mejoría de la FE posrevascularización y observaron una mejoría más significativa de los segmentos hipocinéticos precirugía, juntamente con un mayor aumento de la FE. En estudios recientes se ha incidido en la importancia de la determinación de los volúmenes ventriculares para predecir la recuperación funcional tras la revascularización. Tanto mediante PET-FDG sincronizada como mediante gated- SPECT de perfusión se ha observado que, en los pacientes con signos de viabilidad miocárdica, la intensidad de la remodelación ventricular y la presencia de isquemia desempeñan un importante papel pronóstico en la miocardiopatía isquémica. (Albert et al., 2008).
60 4.6.6. Evaluación de enfermedad coronaria
Actualmente, la enfermedad aguda coronaria (EAC) es la causa más frecuente e importante de dolor torácico de características isquémicas. A modo orientativo, la probabilidad pre-test de EAC se calcula utilizando la clasificación de Diamond y Forrester basada en la edad, sexo y sintomatología, aunque la estimación por el clínico de la probabilidad pre-test de EAC obstructiva se basa en la historia del paciente (incluida la edad, sexo y características del dolor precordial), en la exploración física y en la experiencia con este tipo de problema. Sin embargo, la información más importante para el clínico es la probabilidad de que el paciente tenga la enfermedad o no tras conocer el resultado de la prueba de esfuerzo (PE), integrando el resultado de la misma con la probabilidad pre-test. El clínico suele realizar este cálculo de forma intuitiva, de tal forma que una PE anormal en una mujer de 30 años con angina atípica la considerará probablemente un falso positivo (baja probabilidad pre-test), mientras que sospechará EAC en un varón de 60 años con el mismo resultado en la PE (alta probabilidad pre-test). El uso de las imágenes de perfusión miocárdica en combinación con la PE para el diagnóstico inicial de EAC sigue siendo un tema controvertido en el momento actual, por lo que el Grupo de Trabajo de Directrices Clínicas del American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) ha elaborado unas recomendaciones que intentan unificar criterios en cuanto a la indicación de estas técnicas, basándose en el nivel de evidencia existente en el momento actual. Este grupo recomienda la PE estándar sin imagen como el test inicial en pacientes con un ECG interpretable y que son capaces de realizar ejercicio, a pesar de que hay autores que han demostrado que la estrategia de PE y SPECT seguida por AC es más costo-efectiva que la estrategia de PE estándar seguida de AC. En este medio se ha podido comprobar que la mayoría de pacientes que acuden al Servicio para realización de imágenes de perfusión miocárdica presentan una PE estándar previa positiva para isquemia, y una probabilidad pre-test intermedia o alta. Esto está en línea con lo publicado por varios autores, que recomiendan realizar estudios de perfusión miocárdica en pacientes con
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alto riesgo clínico pre-test, incluso en casos de PE de bajo riesgo. En el grupo a estudio, el 53,3 % de los pacientes presentaban probabilidad pre-test intermedia y el 40 % alta, aunque un bajo porcentaje de ellos fueron finalmente diagnosticados de probable EAC (20,8 y 27,7 % respectivamente). Por lo tanto, los resultados obtenidos sugieren que la estrategia de realizar inicialmente un estudio de perfusión en los pacientes con alta probabilidad pre-test supone una alternativa razonable a la referencia directa a la AC, en consonancia con las conclusiones de otros autores. (Ruiz et al. 2005)
La utilidad clínica del estudio de perfusión miocárdica en el diagnóstico de la enfermedad coronaria ha sido demostrada en múltiples estudios y metaanálisis. Loong et al, en un trabajo publicado el año 2004, con 79 estudios analizados que incluían 8.964 pacientes, concluyeron que la técnica tenía una sensibilidad del 86 % y una especificidad del 74 %. La tasa de normalidad, entendida como el porcentaje de estudios gammagráficos normales en pacientes con baja probabilidad de padecer enfermedad coronaria y que, por tanto, no eran cateterizados, fue del 89 %. Estas cifras implican que ante un estudio normal, el clínico puede, razonablemente, catalogar al paciente como de bajo riesgo y evitar estrategias más invasivas.
Al valorar la precisión del SPECT para el diagnóstico de enfermedad coronaria se ha observado que no existen diferencias significativas en los resultados según el sexo o la edad de los pacientes y que los valores de sensibilidad y especificidad oscilan alrededor del 90-95%. Es necesario tener en cuenta que existen diversas causas no ateroscleróticas que pueden dar lugar a defectos de perfusión: el s síndrome X, el espasmo coronario, la ectasia coronaria, la fístula coronaria y las miocardiopatías hipertróficas. (Candell J, 2003)
4.6.6.1. Detección de enfermedad coronaria en pacientes con bloqueo completo de rama izquierda
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La interpretación del ECG, tanto basal como de esfuerzo, en los pacientes con bloqueo completo de rama izquierda tiene importantes limitaciones. Por ello, es una de las principales indicaciones para realizar gated-SPECT, ante la sospecha de EC. Hay amplia experiencia publicada con respecto a esta concreta situación clínica, pues el estudio de perfusión miocárdica puede mostrar e n algunos casos defecto de perfusión septal en estos pacientes, sin que haya una coronariopatía significativa en el territorio de la arteria descendente anterior, se cree que probablemente en relación con alteraciones en la contracción septal, lo que disminuye la especificidad de la exploración. Estos defectos pueden ser reversibles, es decir, inducidos por el esfuerzo, o no reversibles.
Se observó que aparecían con menor frecuencia cuando se utiliza sobrecarga farmacológica que cuando se realiza prueba con esfuerzo físico, por lo que se ha recomendado el uso de dipiridamol o adenosina en estos pacientes, aunque tengan capacidad física para el esfuerzo.
Sin embargo, en otras investigaciones se señala que, aun asumiendo que pueda aparecer un falso defecto reversible septal, en el resto del miocardio la exploración mantiene íntegra su capacidad diagnóstica, por lo que en determinados pacientes estaría indicado de todos modos el esfuerzo físico, que proporcionará información relevante no sólo diagnóstica, sino también pronóstica, de la que se verían privados pacientes por otra parte perfectamente capacitados para realizar un esfuerzo físico.
La gated-SPECT ha contribuido decisivamente al estudio de este tipo de pacientes, pues ha podido demostrar la presencia ocasional de disminución del engrosamiento sistólico septal que simula hipoperfusión y que puede aparecer aún con motilidad septal normal, pero que sería más evidente en caso de motilidad asincrónica. Es una de las situaciones en que el análisis simultáneo de perfusión y función regional que proporciona la gated-SPECT es insustituible para la correcta interpretación diagnóstica. Otro trabajo publicado en este sentido demuestra la capacidad de la gated-SPECT para diferenciar entre motilidad septal paradójica real y
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seudoparadójica provocada por cirugía cardiaca previa sobre la arteria descendente anterior, en un grupo de 214 pacientes. (Casans – Jurado, 2008)
4.6.7. Diagnostico diferencial de miocardiopatía dilatada y el daño ventricular