Leon Alberto Sardi M.D. Olga Cecilia Suarez F.T. Cali, Colombia
INTRODUCCIÓN
La intervención rehabilitadora por parte del personal de fisioterapia y Especialis- ta en Actividad Física en los pacientes con reemplazo total de cadera (RTC) se ha fortale- cido en los últimos años, sin embargo, persiste el desconocimiento general de las ventajas y desventajas de las técnicas y ejercicios empleados en el proceso rehabilitador. Ese desconocimiento por parte del personal de fi- sioterapia y actividad física se debe al poco interés manifestado por ellos en relación con el acto y técnica quirúrgica, cuyo conocimiento es de vital importancia para el posterior pla- neamiento de las actividades físicas a realizar. De igual manera en los cirujanos ortopedistas persiste el desconocimiento de los efectos terapéuticos de las diferentes modalidades físicas y de la gran variedad de técnicas empleadas por el personal de rehabilitación que es parte de un equipo interdisciplinario, cuyo trabajo esta enfocado en la recuperación exitosa de un paciente sometido a la artroplas- tia total de cadera. (1, 3, 4, 12, 24)
Todo paciente al que se le va a realizar una artroplastia total de cadera debe tener
un planeo preoperatorio, en el cual es tan importante el examen médico detallado, como la evaluación nutricional, la evaluación antro- pométrica, y de sus capacidades físicas(1), la educación para el paciente y sus familiares del procedimiento a realizar, y las terapias pre-quirúrgicas encaminadas al fortaleci- miento muscular y al mejoramiento de la capacidad cardiopulmonar las cuales inciden en el momento quirúrgico y en la rehabilita- ción posterior.
Todo esto con el fin de que el paciente retome a las diferentes actividades de la vida diaria, recupere su funcionalidad e indepen- dencia y de igual manera minimice los riesgos inherentes al procedimiento y evite las compli- caciones postquirúrgicas. (3, 4, 12, 24)
Por lo tanto es importante tener claro varios conceptos como:
• El paciente debe ser atendido de manera individual al momento de realizar la evaluación, el diseño de las actividades físicas y la intervención. Muchos de los
individuos que se someten a un RTC tienen una enfermedad de base, como artrosis, secuelas de luxación congénita de cadera, artritis reumatoidea, entre otras; y es en este tipo de pacientes en quienes la terapia se debe individualizar y no puede limitarse solamente a la cadera, sino que se hace indispensable extenderla a todo el aparato locomotor comprometi- do(7) y al sistema cardiopulmonar.
• Al paciente hay que educarlo y prepararlo para el procedimiento y es fundamental conceder a la concientización y la rehabi- litación del paciente, el mismo interés que se otorga a la técnica quirúrgica o al acto operatorio.
• APOYO: Si la prótesis es NO cementada, el inicio de la descarga de peso se permite en la cuarta semana postquirúr- gica de manera progresiva y asistida por caminador o muletas (5,12) Si la prótesis es cementada se permite la descarga parcial de peso en forma progresiva al segundo día del postquirúrgico, asistida por el caminador o las muletas.
• Los movimientos contraindicados en las articulaciones sometidos a artroplastia total de cadera varían según el abordaje quirúrgico. Si el abordaje es posterola- teral están contraindicados la flexión de cadera mayor a 90 grados, la aducción y la rotación externa. Si el abordaje es anterior los movimientos contraindicados son la extensión forzada, la aducción y la rotación interna.
• MODALIDADES: Está demostrado que el uso de la ESTIMULACION ELECTRICA es efectiva en la osteogénesis (25) Por lo tanto su aplicación permite acelerar el proceso de impactación de la prótesis; igualmente ayuda a la disminución del dolor y facilita la desinflamación por el efecto vasodilatador que presentan las corrientes (9, 11, 21)
La utilización del ULTRASONIDO esta contraindicado sobre la cadera operada por el efecto vibratorio y térmico que posee. (9, 11, 12, 27) Sin embargo, el empleo de COMPRESAS CALIENTES en el postqui- rúrgico es permitido después de las primeras semanas. (9, 11, 22)
La CRIOTERAPIA, por su efecto desinfla- matorio y analgésico (12, 14, 30) es una he- rramienta empleada siempre en las etapas agudas de cualquier afección o procedimien- to quirúrgico.
Por ultimo se puede utilizar el LASER, como estimulador de la cicatrización y como vasodilatador, con el fin de acelerar el proceso de recuperación. Sin embargo la fortaleza de la intervención terapéutica esta en la realiza- ción de actividad física asistida.
La actividad física asistida que se practica en el paciente durante el prequirúrgico va encaminada a mejorar la capacidad car- diopulmonar del individuo, al fortalecimiento de ambas extremidades, al mejoramiento de la flexibilidad y a la disminución de la infla- mación y el dolor. Estos objetivos persisten en la fase postquirúrgica, en la cual además, se tiene especial cuidado y por tanto se hace énfasis, en las actividades que favorecen el proceso circulatorio (ejercicios de Buerguer Allen), en la realización de masaje cicatrizal (Técnica de Cyriax), en el fortalecimiento progresivo de toda la musculatura a través de: la autocarga, la resistencia manual, la utilización de theraband brazo de palanca corto, y de técnicas como William´s (trabajo de la región abdominal), Pilates y la gimnasia acuática, entre otras.
La Técnica Pilates ha tenido gran acogida en los últimos años en el país y su aplicación en los pacientes sometidos a RTC se fundamenta en los beneficios que ella genera. “Las ventajas de la utilización del método Pilates en la recuperación funcional prequi- rurgica y postoperatoria, facilitando el retorno
rápido al ejercicio en el paciente ambulatorio y la promoción de la participación de todo el cuerpo en el proceso de rehabilitación.(6)
Estos beneficios son:
• La realización ordenada de una serie de ejercicios que trabajan el cuerpo de pies a cabeza
• Alta efectividad por disminuir el total de repeticiones e incrementar el esfuerzo en cada movimiento permitiendo la obtención de resultados rápidos y duraderos.
• En cada ejercicio el cuerpo se estira y fortalece, con posiciones que cambian de la postura supino a la sentada y la arro- dillada.
• La mente se activará durante el ejercicio, desarrollando y aumentando la conciencia del propio cuerpo
• Finalmente la técnica Pilates basa su accionar en 6 principios que son: respi- ración, concentración, control, centro, precisión y fluidez.(35)
Con relación a la gimnasia acuática los excelentes resultados obtenidos durante su aplicación en pacientes sometidos a cirugías de RTC tienen en cuentan los conceptos básicos necesarios para la programación de las actividades a realizar además del respeto por el tiempo de descarga, el proceso de ci- catrización y los movimientos contraindicados según el abordaje quirúrgico.
Además es necesario recordar que la terapia en agua, combina la acción térmica con el ejercicio terapéutico, siendo un método útil para el tratamiento de muchas enferme- dades por proporcionar al paciente: relajación muscular, disminución del dolor y de los espasmos, aumento de la circulación, mante- nimiento o incremento de la movilidad articular, reeducación muscular (desarrollo de la fuerza y resistencia), entrenamiento precoz de la
marcha y la propiocepción, con disminución de la carga articular y muscular, mejorando el estado psicológico y emocional del paciente. (21)
En relación con los conceptos básicos de la gimnasia acuática es importante recordar que la temperatura del agua debe ser de 36.5 ºC y el nivel de inmersión basándose en las carac- terísticas químicas, mecánicas y térmicas.(7,8) ya que en el agua el peso corporal presenta los siguientes valores:
• 7.5% en inmersión hasta el cuello • 20% en inmersión hasta las axilas • 33% en inmersión hasta el pecho • 50% en inmersión a nivel umbilical • 66% en inmersión a nivel trocantérico • 90% en inmersión hasta las rodillas
Teniendo el previo conocimiento por parte del terapeuta de la técnica quirúrgica y de la constante comunicación de éste con el cirujano ortopedista, para lograr una recupe- ración y funcionalidad mayor en el paciente, se inician los ejercicios de la cadera operada y sus articulaciones vecinas.(7) Recordando que estos ejercicios no sean causantes de dolor (8) y sin olvidar que la principal complicación en los abordajes posterior o posterolateral son las luxaciones de cadera.
El propósito de este capitulo es compartir con ustedes la guía que se diseño, para la rehabilitación de los pacientes sometidos al reemplazo total de cadera(31) y con la cual desde hace trece años hemos tenido oportu- nidad de ayudar al paciente en su rehabilita- ción, en forma más rápida, efectiva y con la participación activa del individuo. Finalmente se incluirán las modificaciones realizadas con el transcurso del tiempo y las cuales tienen en cuenta los conceptos y actividades de técnicas como Pilates y Gimnasia acuática.
Con relación a la Técnica PILATES se utiliza la siguiente secuencia de los ejercicios a partir de la segunda semana y se progresa paulatinamente. Es necesario recordar que la técnica se puede aplicar sin olvidar los movi- mientos contraindicados para un RTC, lo cual implica realizar algunas modificaciones a los ejercicios que se encuentran organizados en cuatro fases: (31)
• Programa de Introducción • Programa para principiantes • Programa de nivel intermedio • Programa de avanzado
-Los Cien: utiliza los glúteos para crear un sistema de soporte para la zona lumbar.
• Círculos con una pierna: SIN realizar la aducción, parte de neutro hacia la abducción.
• Estirar una pierna: Es importante recordar que la flexión de cadera solo se puede realizar hasta los 90 grados. • Estirar las piernas: donde el núcleo
muscular será la base para que las extremidades se extiendan al mismo tiempo desde el centro del cuerpo. • Estirar la columna.
• Pared: sirven para relajar y corrección de la alineación postural.
Del programa intermedio se realizan: • Estiramiento de las piernas extendidas • Sierra
• Círculos con el cuello • Patada con una pierna
• Patada con las piernas sin realizar la posición de descanso.
• Palanca del cuello
• De lado se realiza todo las actividades de preparación
• De lado al frente
• De lado arriba-abajo sin exceder los arcos de movilidad articular permitidos. Del programa avanzado se practican: • De lado subir las piernas
• De lado subir la pierna • Transición: taloneo • Natación
• Estirar una pierna • La sirena
• Flexiones
Finalmente se pueden realizar diferentes actividades con el aro mágico. Este aro es una herramienta portátil de resistencia compacta y ligera, utilizada para trabajar los músculos de los brazos, piernas y pecho además del núcleo muscular (musculo transverso del abdomen). Como sustituto del Aro, se puede utilizar una pelota de 30 o 40 centímetros de diámetro.
De igual manera se especifican a continua- ción las diferentes actividades realizadas en la GIMNASIA ACUATICA las cuales se realizan de manera progresiva:
Ganar Arcos de Movilidad Articular sin apoyo. (3 series de 8 repeticiones). Con una inmersión 75% del peso corporal y estando en posición bípeda realice:
• Dorsiflexión, plantiflexión, inversión y eversión del pie.
• Flexión y Extensión de rodilla. • Flexión de cadera 40 - 45 grados. • Abducción de cadera 40 - 45 grados. • Extensión de cadera 10 - 15 grados
Ganar Fuerza Muscular. (Sostener de 5 a 8 segundos cada ejercicio).
• Posición bípeda
• Flexión de cadera 40 - 45 grados con rodilla en extensión.
• Extensión de cadera 10 - 15 grados. • Abducción de cadera 40 - 45 grados. • Mejorar Propiocepción
• Posición bípeda.
• Ejercicios con los ojos abiertos y cerrados.
• Desplazar con el pie un objeto de un lado a otro.
• Agarrar objetos con los dedos del pie.
Mejorar Flexibilidad
• Estiramientos de miembro superior, Gastrosóleos, y cuádriceps.
• Estiramientos de Isquiotibiales y aductores en tierra.
Posteriormente se disminuye el porcentaje de inmersión, se aumentan los arcos de movilidad articular, las repeticiones, las series y finalmente se realizan ejercicios activos resistidos empleando flotadores y tablas.
Por ultimo no se puede concluir este capitulo sin mencionar las diferentes RE- COMENDACIONES dadas al paciente y sus acompañantes y las cuales son de vital importancia para la recuperación definitiva del paciente y realización de actividades deportivas de una manera guiada y correcta.
El paciente en el postquirúrgico inmediato debe colocar hielo por 10 segundos cada dos horas en la zona operada, colocar una almohada gruesa entre las piernas, (12, 29) no debe rotar la pierna interna o externa- mente, no debe colocar almohada bajo la cadera y la rodilla operada, debe colocar almohada bajo el tobillo por periodos cortos. No puede apoyar la pierna hasta consultar con el médico tratante o con el terapeuta. No se pude acuclillar, (29) arrodillar (29) o
flexionar la cadera por encima de los 90° (12, 29) Debe sentarse en sillas altas donde nunca su rodilla este más alta que la cadera, dormir en cama dura, boca arriba o de medio lado sobre la pierna NO operada y con almohada entre las piernas.(10) Evitar dormir o recostarse sobre la pierna operada. (12, 29) Utilizar calzado cómodo y de tacón bajo con suela antideslizante y sin cordones. No cruce las piernas. (12) Suba y baje las gradas, como le indique el fisioterapeuta.
De igual manera debe retirar las alfombras, los cables de los diferentes equipos eléctricos, verificar que no halla líquido derramado a su paso, evitar la ingesta de alimentos grasosos o picantes. La herida SOLO debe ser revisada por la enfermera, terapeuta o el médico tratante. No por familiares o amigos. Las sugerencias hechas por personas ajenas a la salud debe omitirse o consultar con el médico tratante o el terapeuta. Realice los ejercicios indicados para su casa por el terapeuta tres 3 veces al día en series de tres 3 y veinte 20 repeticio- nes de cada ejercicio.(17) Cuando asista a terapias en consultorios no le deben colocar Ultrasonido ni Diatermia.
De igual manera se recomienda al terapeuta físico consultar de manera previa a la intervención cualquier duda que tenga sobre la realización de las actividades y dialogar con el protesista sobre la cirugía realizada al paciente.
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