Everth Mérida Herrera, M. D. *
Cirujano Ortopedista especializado en Cirugía de Cadera, adscrito al servicio de Endoprótesis del Hospital de Ortopedia Magdalena de las Salinas y en el Hospital Angeles Metropolitano, México. DF
INTRODUCCIÓN
La artroplastia total de cadera (ATC), es el procedimiento quirúrgico más exitoso de la ortopedia y de la medicina quirúrgica en general, a tal punto que la OMS la denominó como “..el procedimiento quirúrgico del siglo..”. Realmente sus resultados son bastante espectaculares y día a día hay un notable incremento de ésta cirugía protésica; sin embargo no está exento de problemas y complicaciones, por tanto también hay mayor número de re-intervenciones quirúrgicas de todo tipo.
En los últimos años en la unión americana, Medicare recalcó “…un notable incremento de las reintervenciones quirúrgicas”, tanto que la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, (JCAHO), realizó un profundo estudio al respecto y publicó en Junio de 2003 un reporte sobre las fallas y complicaciones quirúrgicas (1) encontrándo-
se que 19 de los eventos mayores son de cirugía ortopédica y 6 son los más relevantes en ATC, ocupando el primer lugar la discre- pancia de las extremidades post quirúrgicas y como causa de re intervención la luxación protésica (2). Como bien podemos suponer, en nuestro medio latinoamericano no estamos nada alejados de éste importante reporte y es necesario realizar un análisis sobre los tipos de complicaciones, las circunstancias en que se pueden producir y sobretodo, buscar la manera de corregirlos o mejor prevenirlos.
Complicaciones más comunes en ar- troplastia total de cadera
Es innumerable la cantidad de reportes que existen sobre complicaciones post Ar- troplastia; existen reportes desde lo más simple, hasta reportes con fracturas peri- protésicas muy complejas. Sin embargo se puede realizar una compilación de todos ellos
Figura 1. Clara discrepancia de la longitud de las extremidades post artroplastia total de cadera y agruparlos de manera que sea más fácil su
revisión. De esta forma se puede tener una mejor idea de las diferentes complicaciones en ATC. Coincidiendo con el reporte de la JCAHO, la discrepancia post quirúrgica de las extremidades es sin duda la más frecuente de todas.
Discrepancia de las extremidades
Como se mencionó anteriormente, es la más claramente perceptible y común de todas. Su importancia no radica precisamen- te en la complicación por sí misma, sino por la percepción propia del paciente, ya que esta es la primera impresión que tiene el paciente sobre su cirugía y lo nota desde el momento en que inicia la deambulación. (fig.1) Es tan alto el número de casos que el Bureau of Healthcare of de United States se ha referido a él como “una complicación tan común que ha alcanzado ya niveles de iatrogenia”.Las consecuencias que pueden acarrear, van desde una lesión neurológica (generalmen- te parálisis isquiática, peronea y/o femoral) que puede llegar a ser muy grave, pasando por una carga anormal de la cadera oca- sionando dolor bajo de espalda y cojera por desnivel. También se ha visto casos de luxación protésica por un notable acortamien- to en el offset y el brazo de palanca de los aductores lo que condiciona el aflojamiento de las partes blandas con una incapacidad de contención de la cadera. La consecuencia más incómoda y molesta puede ser para el propio cirujano ya que puede terminar en un problema legal.
El paciente se siente molesto, incómodo y no acepta fácilmente un zapato más alto, o un realce mediante plantilla. Edeen comprobó que casi la cuarta parte de los pacientes requieren de un aumento en el zapato (3).
Como parte de las acciones que se deben seguir para evitar éstas molestias se recomienda en primer lugar una información detallada del tipo de cirugía, los riesgos que conlleva y sobretodo, las posibles complica-
ciones donde se debe incluir la posibilidad de una dismetría de las extremidades inferiores, muy especialmente en los pacientes donde ya se observa en el examen clínico inicial, una clara dismetría ya sea por defecto o deformidad de las extremidades (genu valgo o varo, secuelas de alguna fractura con alteración de la longitud de las extremida- des, etc.) y asentarlo en el consentimiento informado, especialmente si no se tiene la capacidad de poder realizar la nivelación de las extremidades o estar seguro de poder asegurar la igualdad de las extremidades al término de la ATC.
El segundo punto importante es la planifi- cación preoperatoria, donde se debe realizar siempre basándonos en la cadera contra- lateral sana o ya operada seleccionando muy bien el tipo que requiere, altura de los cortes, etc. Un buen consejo es realizar una medición transoperatoria, Se puede colocar un clavo de Steinmann en la parte superior del acetábulo como punto fijo de medición y otro sobre la parte lateral del trocánter mayor (fig.2); se mide la distancia entre ambos antes de proceder a realizar la osteotomía y se realizan mediciones de prueba hasta llegar a la distancia previamente determinada en la planificación preoperatoria. Inclusive se pueden tomar controles radiográficos trans- quirúrgicos para medir distancias. Por último, el manejo fisiátrico para la recuperación muscular debe ser supervisado.
Figura 2. Se puede colocar intraoperatoriamente dos pines fijos tanto en trocánter mayor como en un punto fijo de iliaco y medir las distancias.
Luxación protésica
Actualmente es la primera causa de reoperación en cirugía protésica despla- zando al aflojamiento protésico no séptico. La oficina de salud de la unión americana (Bureau of Healtcare of the United States) se refiere a ella como “una complicación tan común que ha alcanzado ya niveles de preo- cupación”. Se calcula que oscila entre el 3% al 5% (OKU, Hip and Knee Society. AAOS, 1995), hay reportes de series grandes como el de Woo y Morrey con 10.500 casos (1) con un porcentaje de 3.2%, No hay cifras claras al respecto y puede llegar hasta cifras tan altas como 10%, porque no existen datos fidedignos de la incidencia real, pues muchos casos no se reportan o se re-operan bajo otro diagnóstico. La incidencia es mucho mayor en los casos de revisión con recambio protésico de cadera elevándose a un 10 25 % (4) y más de la mitad de todas las luxaciones se presentan en los 3 primeros meses de postoperatorio y tres cuartas partes en el primer año (1,5). La luxación postquirúrgica es un problema altamente frustrante tanto para el cirujano como para el paciente que se vuelve muy temeroso de tener un nuevo episodio de luxación.
Los factores atribuibles como causas de luxación se pueden dividir en dos grupos: factores atribuibles al paciente y factores propios de la cirugía (6).
a. Entre los factores atribuibles al paciente, existen alteraciones neuromusculares y alteraciones del estado de la conciencia como bien la han reportado Fackler y Poss (7). Estas alteraciones como la parálisis cerebral, distrofia muscular, demencia, al- coholismo, drogadicción, etc. pueden ser responsables de hasta un 22% en casos de luxación simple y de un 75% en los casos de luxación recidivante. La debilidad o el imbalance muscular, junto con la in- capacidad de poder razonar por parte del paciente la magnitud de la cirugía a la que fue sometido y los cuidados que deberá tener son los causantes de las luxaciones. También se reportan una mayor predomi-
nancia de luxaciones en mujeres de hasta dos veces más que en varones (2,5,8), inclusive el peso y la edad (1,9) porque a mayor aumento de volumen, las proba- bilidades de que se forme una palanca luxante es también mayor; de igual forma a mayor edad ya hay más descuido por parte del paciente. Como se podrá ver, es necesario seleccionar muy bien al paciente que es candidato a una ATC, es- pecialmente si es una cirugía electiva (9). b. Por otro lado están los factores de riesgo
de luxación protésica propios de la cirugía o el evento quirúrgico:
El abordaje quirúrgico, siempre contro- versial, teóricamente aumenta la posibilidad de luxación por el compromiso de las estruc- turas musculares posteriores que dejarían inestable la articulación. Woo y Morrey (1) en un estudio muy serio mostraron una incidencia de casi el doble de luxaciones por vía posterior que un abordaje anterola- teral. Un meta-anális publicado en el 2002 (10) donde se revisó 13. 203 ATC, mostró un 3.23% de luxaciones por vía posterior; 2.18% por vía antero-lateral; 1.27% después de un abordaje transtrocantérico y un escaso 0.55% en un abordaje lateral directo. Como se podrá apreciar, parece que el abordaje posterior sigue siendo desfavorecido al contrario que el lateral directo que no llega ni al 1%. (11).
Manejo de partes blandas, donde se incluyen a la cápsula articular, rotadores externos cortos y músculo glúteos, son claramente un factor importante para la estabilidad de la cadera post ATC, su re- construcción y reparación o más bien la reposición de la tensión, debe realizarse minuciosamente como fue demostrado por Pellici (11) y confirmado posteriormente en un estudio de 1000 pacientes (12), de lo contrario, existe una falta de tensión que no garantiza el soporte de la cadera dentro de la articulación. Cabe mencionar también que el acortamiento del offset es otro factor causante de luxación (7) por la falta de tensión de partes blandas al acercar el eje del fémur al acetábulo. El uso de copas late- ralizadas o lateralizantes, puede solucionar éste problema al desplazar el centro de rotación de la cabeza protésica más exter- namente reponiendo el offset. También las fracturas del trocánter mayor o su avulsión pueden perder la tensión muscular y ser factor luxante.
Posición de los componentes, sin lugar a dudas la mala orientación es el causante más importante de luxación y por lo tanto el primer sospechoso, especialmente del
componente acetabular (fig.3) donde una excesiva anteversión o retroversión o una inclinación muy vertical, puede originar una luxación. Es necesario conocer la “zona segura” (13) de 40º de inclinación y los 15º de anteversión que propuso Lewinnek. De igual forma la mala orientación del vástago, especialmente una exagerada antever- sión, puede ser causante de luxación. Una correcta planificación preoperatoria y sobre todo el uso correcto de los orientadores junto con la posición exacta de la mesa y la perfecta fijación del paciente en la mesa quirúrgica evitará ésta mal posición de los implantes.
Figura 3. Notable verticalización de la copa ace- tabular que condicionará una luxación protésica
Puntos de fulcro (impingement), que se origina cuando dos superficies en movimiento se ponen en contacto originado un torque como si fuese una palanca de apoyo y produce la luxación. Puede ser de dos tipos: Uno cuando el cuello del vástago choca contra el liner o la copa acetabular (fig.4) y otro cuando el cuello choca contra un osteofito, hueso heterotópico o a veces cemento escurrido del acetábulo. Por ésta razón, se deben buscar y eliminar éstos puntos de contacto.
Figura 4. Es importante revisar puntos de palan- ca o fulcro
Figura 5. El diámetro de la cabeza debe ser siempre mucho mas grande que del cuello de manera que la amplitud de movimiento sea ma- yor antes de chocar con el acetábulo
Figura 6. Una falsa vía lateral en un hueso con corticales delgadas y ce- mento óseo que quizás permitió libre deslizamiento del vástago
El tamaño de la cabeza protésica disminuye el rango de movimiento (ROM) de la cadera. Cuanto más cerca está el diámetro de la cabeza con el del cuello del vástago, el arco de movimiento es menor, siendo un factor causante de luxación. Por lo tanto, se deben evitar utilizar cabezas pequeñas (en la actualidad ya prácticamente no existen las cabezas de diámetro 22) y con cuellos anchos (fig.5).
de luxaciones que los más experimentados. Es fundamental que el cirujano nobel, tome nota de todas las recomendaciones de una ATC, conozca los implantes que va a utilizar, lleve a cabo una buena planificación preope- ratoria y se asesore con un colega de mayor experiencia hasta adquirir más conocimien- to sobre ATC.
Falsa vía y fractura periprotésica
Más común en cirujanos con poca ex- periencia (fig.6) y se debe básicamente al desconocimiento de la calidad ósea del paciente quién puede tener corticales muy delgadas y a veces con casi nula resistencia como ocurre con la osteopenia ocasionada por la artritis reumática (AR).
Experiencia del cirujano. Hedlundth (14) demostró en un estudio de más de 4.000 ATC primarias, que los cirujanos con menos de 30 procedimientos por año tienen el doble
A esto le podemos agregar una exposición insuficiente (muy común en nuestros tiempos en el afán de realizar abordajes más pequeños) que no permiten ver puntos de referencia con una consiguiente mala orientación entre el eje del canal femoral y el de la rima femoral o del implante al ser colocado definitivamente, amén de un rimado
excesivo del canal femoral que adelgaza todavía más las corticales. Las fracturas suceden bajo las mismas circunstancias de la falsa vía y se añaden situaciones como utilizar implantes más grandes que las rimas o pretender realizar un mayor ajuste entre el implante y el endostio femoral. (15,16,17) En los casos cementados generalmente ocurre fractura por forzar la entrada del vástago en un cemento que fragua rápidamente. (fig.7).
Hay casos excepcionales en los que se produce fractura distal (supracondílea) al realizar maniobras de reducción una vez terminada la colocación de los implantes o al pretender ofrecer mayor exposición con una rotación forzada de la pierna por parte del ayudante.
Sea cual sea la situación, es preferible tener una buena exposición del campo operatorio que permita una visualización total, manejo gentil de la extremidad e inclusive uso profiláctico de un cerclaje con alambre.
Lesión de vasos y nervios
Aunque no es muy común pero puede suceder desde el posicionamiento del
paciente, donde se pueden comprimir vasos y nervios ya sea con la misma mesa quirúrgica o con los sistemas de sujeción; durante el acto quirúrgico por uso de los re- tractores, las maniobras para la luxación o reducción de la cadera o medios de sostén de la copa como el cemento y los tornillos. Pueden llegar a ser problemas muy serios y de gran magnitud (18).
Lesión vascular, generalmente las más comprometidas son la arterias y vena Iliaca Externas, de las cuales la arteria es la más comprometida. Ambas discurren a lo largo del cuadrante anterior y superior del acetábulo, de modo que un retractor mal posicionado en la columna anterior del acetábulo puede lesionar éstos elementos. De la misma manera un rimado excesivo de la tabla interna puede lesionar la vena Iliaca Externa como la arteria al igual que la extrusión de cemento óseo ya sea por calor o compresión directa (18,19). La perforación para los tornillos de fijación o la colocación de los mismos, también puede lesionar la vena Iliaca Externa produciendo un hematoma re- troperitoneal que no se observa en el campo quirúrgico.
Los vasos femorales son los vasos extra pélvicos más comunes de lesionar y se pueden presentar por uso incorrecto de re- tractores especialmente en los abordajes antero laterales cuando se los coloca en el borde anterior e inferior del acetábulo (19).
Los vasos obturadores discurren detrás de la superficie cuadrilátera y pueden ser lesionados por un retractor que se coloque debajo del ligamento transverso acetabular y se introduzca en el agujero obturador. Los vasos Glúteos, especialmente la superior se pueden lesionar por uso de retractores o pines fijados posteriormente pero con dirección a la escotadura y a veces los tornillos de sostén posteriores del acetábulo.
Lesión neurológica, no es rara y su incidencia es de hasta el 3% (18) la causa
de su lesión es por compresión, tracción o isquemia. A veces es uno solo el factor causante pero otras veces es la suma de dos o los tres factores. La parálisis del nervio Ciático es la más común. Aunque la gran mayoría se recuperan favorablemente, hay un pequeño grupo que tarda mucho o no logra recuperarse quedando con secuelas y disfunciones. Las fibras del nervio Peroneo Común están más externamente (superfi- cialmente) situadas en el cordón ciático por lo que son más susceptibles de ser dañadas. Se presentan por uso de retractores, tracción, rotación forzadas. Es mucho más común en cirugías de revisión. Se ha demostrado que el 50% de los casos se deben a alarga- miento de la extremidad y a veces con late- ralización agregada. 22% por lesión directa; 20% por sangrado compresivo (hematoma) y 10% por luxación post quirúrgica (18,19).
La lesión del nervio femoral es muy rara y parece que la principal causa de su lesión es un retractor colocado anteriormente y a veces por tornillos en hemi acetábulo anterior (19).
La mejor forma de evitar éstas lesiones es conocer muy bien la anatomía de la región, buscar las zonas seguras para el anclaje de los tornillos y planificar para evitar elon- gaciones innecesarias de la extremidad. Puede ser de utilidad el uso de Potenciales evocados para detectar lesiones neurológi- cas en forma temprana.
Resumen
Ninguna cirugía está exenta de com- plicaciones. La ATC no es una excepción, pero una causa general importante es el exceso de confianza por parte del cirujano que cada día tiene más acceso a publica- ciones, revistas, congresos, cursos, etc. que aparentemente proporcionan una “facilidad técnica” y si a esto le agregamos la falta de familiaridad ya sea anatómica, del instru- mental, de la biomecánica de la cadera, de los propios implantes, etc. se obtienen todos los elementos necesarios para una complica- ción. A veces es desconocimiento pleno de la magnitud de una ATC. Otras complicacio- nes son las infecciones periprotésicas y las enfermedades tromboembólicas, especial- mente la embolia venosa y tromboembolia pulmonar que puede llegar a ser fatal, que no se mencionaron en el presente capítulo por considerarse de aparición menos inmediata y que requieren de estudio aparte.
La mejor forma de evitar todo tipo de complicación, es la prevención que se obtendrá mediante una buena planifica- ción preoperatoria donde básicamente se anticipan las posibles eventualidades que se presentarán y buscar la forma de corregir- las realizando una adecuada selección tanto del implante como del propio paciente, pero sin lugar a dudas, la actitud del cirujano es fundamental. Es un ser humano que puede cometer errores y tener ciertas limitaciones y debe saber reconocerlos para estudiarlos, meditarlos y luego corregirlos.
BIBLIOGRAFÍA
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