Least Eort Check

Las cuatro formas mendelianas de déficit aislado de GH (DAGH) des- critas varían en cuanto a la intensidad del déficit, el modo de herencia y la respuesta al tratamiento sustitutivo con hormona de crecimiento (tabla 1).

DAGH IA

El DAGH IA es el más intenso. Si bien su incidencia se desconoce, han sido publicados en torno a 50 casos, no relacionados entre sí, en todo el mundo. Los pacientes afectos de DAGH IA son, habitualmente, de longi- tud normal o algo pequeños en el momento del nacimiento, pudiendo pre- sentar hipoglucemias en el período neonatal, mostrando todos ellos un hi- pocrecimiento muy marcado a los seis meses de edad.

Los niveles circulantes de GH son indetectables tanto en condiciones ba- sales como tras respuesta a cualquier estímulo provocativo. Cuando estos pacientes reciben tratamiento con GH exógena, la mayoría de ellos desa- rrollan anticuerpos antiGH a título suficiente para bloquear la respuesta al tratamiento. No obstante, este hecho hay que individualizarlo en cada pa- ciente.

La base molecular de esta enfermedad autosómica recesiva, en la ma- yoría de los casos, consiste en una deleción de ambos alelos en homocigo- tos del gen que codifica para la GH hipofisaria (GH1).

TABLA1. – Alteraciones genéticas de la hormona de crecimiento. DAGH (deficien-

cia aislada de GH). DCHH (deficiencia combinada de hormonas hipofisarias)

Tipo Herencia GH endógena Respuesta GH

DAGH:

IA AR Ausente Variable

IB AR Disminuida Presente

II AD Disminuida Presente

III Ligada X Disminuida Presente

DCHH:

I AR Disminuida Presente

IB AR o AD Ausente Presente

II Ligada X Disminuida Presente

A. Embriológicas:

Ausencia hipófisis ¿AR? Ausente ¿Temporal? Holoprosencefalia AD o AR Disminuida ¿Presente?

S. de Rieger AD Disminuida ¿Presente?

S. EEC AR Disminuida Presente

El diagnóstico molecular de esta entidad puede realizarse mediante el análisis del ADN genómico gracias al empleo de la técnica de Southern blot e hibridación con la sonda de GH1. La forma más frecuente (aproximada- mente en el 70 % de los casos) es de 6,7 kilobases (kb). El resto de las de- leciones descritas son: 7,6 kb, 7 kb, 45 kb y una doble deleción en el clúster del gen de GH (2). Un método sencillo y riguroso para detectar pacientes afectos de deleciones del gen de GH se ha desarrollado mediante la técnica de PCR, empleando las regiones que delimitan el gen GH1, y prosiguiendo con análisis de enzimas de restricción, concretamente con las endonuclea- sas Smal, FaeII y BglI.

Las diferencias existentes en el origen geográfico de los pacientes y la heterogeneidad observada en los haplotipos RFLP en secuencias no dele- cionadas del clúster del gen de GH, sugieren que estas deleciones repre- sentan fenómenos recombinantes independientes. Además, existe consan- guinidad en un elevado número de familias con pacientes afectos de DAGH IA, lo que sugiere que los pacientes heredan los dos alelos mutantes idén- ticos.

Además de las deleciones, se han descrito otras mutaciones en el gen GH1 en asociación con un fenotipo severo de DAGH IA y niveles plas- máticos indetectables de GH (3). Todas estas mutaciones originan alelos nulos del gen GH1, dando lugar a la producción de una proteína truncada que, probablemente, es degradada intracelularmente:

1. Mutación sin sentido («nonsense») (transición G ⇒ A) en el codón 20 que convierte un triptófano en un codón de detención («stop codon») en el péptido señal.

2. Mutación de empalme («splicing mutation») en el primer nucleótido del lugar de empalme del cuarto intrón del gen GH1 (transversón de G ⇒C). 3. Se han descrito dos familias con individuos afectos de FAGH IA heterocigotos para una deleción y una mutación «frameshift» del gen GH1. En ambos casos, la deleción era de 6,7 kb de tamaño y abarcaba el gen GH1 completo.

La producción de anticuerpos antiGH no depende totalmente del genotipo en el locus del gen de GH. Cualquier paciente con un de- fecto genético capaz de causar ausencia absoluta de GH endógena y mos- trar un fenotipo severo de déficit de GH, debe ser clasificado como DAGH IA, independientemente de su respuesta inmune al tratamiento con GH.

DAGH IB

Asocia niveles plasmáticos de GH bajos pero detectables, tras estímulos farmacológicos estándar y un fenotipo menos severo que el tipo IA. El pa- trón de herencia es autosómico recesivo. Los individuos afectos presentan una buena respuesta al tratamiento sustitutivo con GH, sin generar intole- rancia inmune. Los criterios diagnósticos de DAGH IB, son los siguientes: • Dos hermanos con déficit aislado de GH y padres de estatura normal. • Ausencia de causa anatómica demostrable para el déficit de GH. • Estatura inferior a 2 DE para los valores medios según la edad y el

sexo.

• Edad ósea significativamente retrasada. • Velocidad de crecimiento enlentecida.

• Responden a la administración de GH exógena.

• Pico de GH inferior a 10 ng/ml tras, al menos, dos estímulos provoca- tivos.

• Resto de las funciones endocrinológicas normales.

• Ausencia de historia familiar de inmunodeficiencia con varones afec- tos únicamente.

El gen de GHRH ha quedado excluido (4) y se han demostrado, recien- temente, mutaciones en el gen del rGHRH (5) que podrían establecer las bases moleculares de esta anomalía en algunos casos.

DAGH II

Presentan las mismas características clínicas y similares criterios diag- nósticos que los pacientes con DAGH IB (1). El modo de herencia es autosómico dominante, mostrado por la presencia de un padre y uno o va- rios hijos afectos. A diferencia de la forma IB, los estudios de ligamiento genético son compatibles con cosegregación de DAGH II con el gen GH1 en la mayoría de las familias, mientras que el gen de GHRH ha sido ex- cluido mediante análisis de ligamiento en todas las familias estudiadas (4). La alteración molecular causante del déficit aislado de GH tipo II ha sido descrita en varias familias no relacionadas. Curiosamente, en todos los ca- sos se trata de mutaciones en un alelo en el intrón III del gen GH1 (6). Tres de ellas son sustituciones de un nucleótido en la secuencia 5’ donante para el empalme del ARNm (IVSIII +1Gfi ⇒ A, +2Tfi ⇒ C y +6Tfi ⇒ C) (7).

Los seis primeros nucleótidos de cada intrón están relativamente conser- vados y sirven para la unión del SnRNA U6 (uno de los pequeños ARNs nucleares en la maquinaria celular de empalme). Otras dos mutaciones in- trónicas consisten en una sustitución simple (IVSIII +34G ⇒ A) y una de- leción de 18 pares de bases (IVSIII +27 del 18) que no cambian ninguna de las secuencias consenso requeridas para el empalme del ARNm (8, 9). Sin embargo, ambas mutaciones alteran la estructura secundaria del ARN he- teronuclear y evitan también el empalme normal del ARNm. Se ha suge- rido la existencia de secuencias en ese intrón necesarias para el procesa- miento normal del ARNm («splicing enhancers») que se ven afectadas por las mutaciones citadas (10). Todas estas mutaciones intrónicas producen el mismo efecto en el procesamiento postranscripcional del ARN originando un escape o pérdida completa del exón 3 de GH1 en el ARNm maduro.

La proteína mutante que resulta de la traducción del ARNm mutado se- ría la GH descrita de 17,5 kDa que carece de los aminoácidos 32 a 71, in- cluyendo un residuo de cisteína. Aunque el efecto negativo dominante de estas mutaciones no se encuentra claramente definido, podría suponer la existencia de dimerización de la proteína mutante con la GH normal gra- cias a la formación de puentes disulfuro intermoleculares entre los residuos libres de cisteína.

DAGH III

Se han descrito tres familias con deficiencia aislada de GH mostrando un patrón de herencia recesivo ligado al cromosoma X, en las que todos los varones afectos presentaban también hipogammaglobulinemia (11, 12). El tratamiento de estos pacientes con GH se ha asociado con un incremento de los linfocitos B y unos niveles plasmáticos más elevados de inmunoglo- bulinas (13). El análisis genético en varias de estas familias sugirió que la combinación de agammaglobulinemia ligada al X (XLA) y deficiencia ais- lada de GH podría ser debida a una alteración genómica que afectase al gen de XLA (BTK) en el cromosoma Xq21.3-q22 y/o un locus contiguo proba- ble necesario para la expresión de GH (13). Sin embargo, se ha compro- bado la existencia de mutaciones puntuales en BTK como única causa de la inmunodeficiencia y del déficit de GH en al menos dos familias (14, 15). Es probable la existencia de otras formas de DAGH ligadas al X. Estas alteraciones explicarían el exceso de varones afectos en relación a mujeres en los casos de DAGH. En la actualidad existen evidencias que sugieren la presencia de varios loci en el cromosoma X capaces de intervenir en la re-

gulación de la hormona de crecimiento. Así, se han descrito algunos pa- cientes con DAGH asociado a anomalías en distintas regiones del cromo- soma X, incluyendo una deleción intersticial de Xp22.3 y una duplicación de Xq13.3-q21.2 (16, 17).

Una revisión reciente sobre las bases moleculares del déficit familiar de GH ha sido publicada por nuestro grupo (18).

DEFICIENCIA COMBINADA DE HORMONAS HIPOFISARIAS