P OLICY IMPLICATIONS

Como vemos es una enfermedad heterogénea, en la que suelen variar los síntomas con el tiempo, por lo que se han desarrollado numerosos índices de actividad para monitorizar el curso de la enfermedad. Sin embargo, es difícil llevar a la práctica clínica los índices utilizados en los ensayos clínicos porque son complejos, constan de diversos parámetros, lo que limita su uso habitual en la clínica. Aunque estos índices se van simplificando y usando para estandarizar la evaluación de los pacientes y disminuir la subjetividad. A continuación, veremos los más relevantes y cuáles son usados en la práctica clínica.

II. 4. i. 1. Índices clínicos

El Índice de Mayo es el más utilizado en ensayos clínicos de CU. Fue desarrollado por Schroeder y colaboradores en 1987 [Schroeder et al 1987] e incluye parámetros como el número de deposiciones, sangre en heces, hallazgos endoscópicos y la evaluación del paciente por parte del médico (Tabla 2). Sin embargo, en la práctica clínica de manera rutinaria es utilizado el Índice de Mayo parcial, sin endoscopia, por la rapidez y simplicidad para valorar el estado del paciente pero tiene grandes inconvenientes como que sólo utiliza parámetros clínicos en los que prima la subjetividad.

34 ÍNDICE DE MAYO

Score Parámetro

Frecuencia de deposiciones

Hemorragia rectal Hallazgos

endoscópicos Evaluación global del médico 0 Normal para el paciente Ninguna Normal o enfermedad inactiva Normal 1 1 o 2 más de lo

habitual Trazas de sangre

Eritema, disminución del patrón vascular, leve

friabilidad Enfermedad leve 2 3 o 4 más de lo habitual Sangre en la mayoría de las deposiciones Eritema marcado, ausencia de patrón vascular, friabilidad evidente, erosiones Enfermedad moderada 3 >5 más de lo

habitual Solo sangre

Hemorragia espontanea, ulceración

Enfermedad grave

Tabla 2. Índice de Mayo. Se considera enfermedad leve un índice de Mayo entre 3 y 5 puntos; se considera enfermedad moderada un índice de 6 a 10 puntos; se considera enfermedad grave un índie >10 puntos. (Adaptada de Rutgeerts et al 2005).

Uno de los primeros índices descritos y que todavía está vigente es el de Truelove y Witts. Este índice consta de parámetros clínicos y analíticos como el número de deposiciones, sangre en heces, taquicardia, fiebre, VSG y hemoglobina (Tabla 3). Diferencia entre enfermedad inactiva y activa, subcategorizando a esta última en leve, moderada y grave [Truelove & Witts

1955]. Pero debido a su complejidad y el tiempo invertido en su determinación,

35 ÍNDICE DE TRUELOVE-VITTS Score Parámetro Número de deposiciones /día Sangre en heces Temperatura (ºC) Frecuencia cardiaca (lpm) Hemoglobina (g/dl) VSG (mm/ h) Hombre Mujer 1 <4 No <37 <80 >14 >12 <20 2 4-6 Escasa 37-37,5 80-90 10-14 9-12 20-30 3 >6 Abundante >37,5 >90 <10 <9 >30

Tabla 3. Índice de actividad de la colitis ulcerosa de Truelove-Witts. Enfermedad inactiva: 6 puntos; enfermedad leve: 7-10 puntos; enfermedad moderada: 11-14 puntos; enfermedad grave: >16 puntos. (Adaptada de Truelove & Witts 1955).

Otros índices, como el de Rachmilewitz o de Seo presentan variables clínicas y analíticas [Rachmilewitz 1989] [Seo et al 1992], son índices que pretenden ser cuantitativos pero todavía no han sido validados.

Por otro lado, el índice CDAI (índice de actividad de la enfermedad de Crohn), es el más antiguo, data de 1976, desarrollado por Best y colaboradores [Best et

al 1976]. Actualmente, es considerado un estándar en la valoración de

pacientes con EC y evaluación de la respuesta al tratamiento. Este índice considera siete variables clínicas y los niveles de hematocrito (Tabla 4). A pesar de ser de los índices más usados, utiliza variables subjetivas como el dolor abdominal y la valoración del estado general por el clínico, esto le dota de una baja reproducibiliad interobservador [de Dombal & Softley 1987]. Además, es necesario 7 días para valorar al paciente.

36 ÍNDICE DE ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD DE CROHN

Parámetro Puntos Factor

Número de heces

líquidas o blandas Cada día por siete días x2

Dolor abdominal Suma de 7 evaluaciones diarias (no= 0, leve= 1,

moderado= 2, grave= 3) x5

Estado general Suma de 7 evaluaciones diarias (bueno= 0, regular= 1,

malo= 2, muy malo= 3, terrible= 4) x7

Número de manifestaciones

clínicas

Artritis o artralgia; iritis o uveítis; eritema nodoso, pioderma o aftas; fisura o fístula anal; fístula en otra

localización; fiebre superior a 37,8 ºC

x20

Uso de antidiarreicos No= 0; si=1 X30

Masa abdominal No= 0; dudosa= 2; si= 5 x10

Hematocrito Diferencia del hematocrito respecto al normal (47% en

hombres, 43% en mujeres) x6

Peso corporal Porcentaje de desviación respecto al peso estándar x1

Tabla 4. Índice de actividad de la enfermedad de Crohn. Para la inclusión en ensayos clínico, se consideran activos los pacientes con un CDAI≥220; se considera paciente en remisión un CDAI<150; se considera respuesta una disminución en el CDAI≥100; se considera recidiva un CDAI>150 con un incremento de 100 puntos respecto al valor basal. (Adaptado de Best et al 1976).

El índice de Harvey-Bradshaw (Tabla 5), es un índice simplificado del CDAI, más práctico y rápido ya que en 24 horas se obtienen los resultados. Además, este índice presenta una buena correlación con el CDAI [Harvey & Bradshaw

37 ÍNDICE DE HARVEY-BRADSHAW Score Parámetro Estado general Dolor abdominal Número de deposiciones líquidas diarias Masa abdominal Otros síntomas asociados (un punto por cada

complicación) 0 Muy bueno No Un punto por cada deposición líquida No • Artralgia • Uveítis • Eritema nodoso • Úlceras aftosas • Pioderma gangrenoso • Fisura anal • Nuevas fístulas • Abcesos

1 Regular Ligero Dudoso

2 Malo Moderado Definida

3 Muy

malo Intenso

Definida y dolorosa

4 Terrible - -

Tabla 5. Índice de Harvey-Bradshaw para la EC. El índice se calcula sumando los puntos. Se considera paciente en remisión con un índice <5; se considera enfermedad leve con un índie entre 5-7; se considera enfermedad moderada un índice entre 8-16; se considera enfermedad severa un índice >16. (Adaptada de Harvey & Bradshaw 1980).

II. 4. i. 2. Índices endoscópicos

Hoy en día, ha cobrado vital importancia la curación/cicatrización de la mucosa frente a la mejoría clínica, llegándose a considerar el gold standard en el diagnóstico y seguimiento de la EII. La curación de la mucosa está correlacionada en la clínica con una remisión de los síntomas, un menor número de recaídas [D´Haens et al 1999], y menor proporción de la hospitalización e intervención quirúrgica del paciente [Froslie et al 2007]. Se define como la ausencia completa de toda inflamación, de las lesiones ulcerativas, del eritema persistente y de la friabilidad a la endoscopia [Mazzuoli

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La endoscopia, principalmente la colonoscopia, abarca el examen por parte del clínico del intestino grueso en su totalidad y el íleon, es utilizada para el diagnóstico diferencial entre CU y EC, predecir el curso de la enfermedad, así como para la toma de biopsias y la monitorización del riesgo de padecer cáncer de colon [Fefferman & Farrell 2005]. Actualmente, existen modernas técnicas como el endomicroscopio láser confocal y la cromoendoscopia que permiten valorar con un mayor detalle la mucosa [Buchner & Lichtenstein 2016].

El índice endoscópico más usado en ensayos clínicos para determinar la actividad endoscópica en pacientes con CU es la subescala endoscópica del Índice Mayo (Tabla 2). El rango de puntuación está entre 0 y 3, considerando inactiva la enfermedad con un valor de 0, y aumentando el valor según los hallazgos endoscópicos encontrados como el eritema, patrón vascular, friabilidad, y úlceras, clasificándola en normal, leve, moderada y severa enfermedad. Este valor está limitado porque no distingue entre úlcera profunda y superficial. En relación a esto último, recientemente, ha surgido el índice UCEIS (índice endoscópico de severidad de la colitis ulcerosa), que tiene en cuenta 3 variables: patrón vascular, sangrado, y erosiones y úlceras, distinguiendo las úlceras en superficiales o profundas [Travis et al 2012].

Por otro lado, el primer score endoscópico utilizado para la determinación de las lesiones ileocolónicas en pacientes con EC es el CDEIS (índice endoscópico de severidad de la enfermedad de Crohn). Desarrollado por el GETAID (Groupe d´Etudes Thérapeutiques des Affectons Inflammatories

Digestives) [Mary & Modigliani 1989], el índice CDEIS valora distintos hallazgos

en 5 segmentos en un rango de 0 a 44. Más tarde, Daperno y colaboradores desarrollo el índice simplificado SES-CD (índice simplificado de la actividad endoscópica de la enfermedad de Crohn) [Daperno et al 2004]. El rango de valoración de este último índice es de 0 a 60 y se valora la superficie intestinal afectada por ulceras, otras lesiones superficiales, presencia de ulceras y estrechamiento de la luz intestinal, cada variable es examinada en 5 segmentos del intestino: íleon terminal, colon ascendente, colon transverso, colon descendente y sigmoideo, y recto.

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Rutgeert´s y colaboradores publicó en 1990 un índice endoscópico, el índice de Rutgeert´s [Rutgeerts et al 1990]. Este índice se ha convertido en el mejor para predecir la recurrencia postoperatoria [Rutgeerts et al 1984]. A pesar de las ventajas de estos índices en la evaluación de la gravedad de la EII, dichos índices no valoran el daño transmural, se limitan a la mucosa, y no tienen en cuenta la evolución con el tiempo del daño penetrante. En los últimos años ha surgido una nueva idea “el daño acumulativo intestinal”, este concepto ha sido incorporado al índice de Lemann [Pariente et al 2011], el cual permite medir y evaluar el daño acumulativo en pacientes con EC. Este novedoso índice tiene en cuenta lesiones fistulizantes, estenosis, y cirugías en distintas regiones.

II. 4. i. 3. Índices histológicos

Los índices histológicos son utilizados en el contexto de los ensayos clínicos, sirven para valorar la actividad histológica de la mucosa intestinal en respuesta a fármacos. Los elementos diagnósticos valorados son principalmente: la morfología de la cripta (ramificación, distorsión, decrecimiento de la densidad de las criptas) y la celularidad de la lamina propria (plamocitosis basal y granulomas) [Stange et al 2006] [Stange et al 2008]. Las anormalidades en el colon, la depleción de mucina y los abscesos en las criptas, son más propios de la CU, mientras que los granulomas están presentes en enfermos de Crohn. El incremento de células y la plasmocitosis basal es común a ambas patologías [Geboes & Dalle 2002]. Aunque no hay un criterio estandarizado para la respuesta histológica, la plasmocitosis basal en un paciente con CU quiescente se ha asociado a una temprana recaida de la enfermedad [Bitton et al 2001].