Perspective Methods

Los adolescentes corren un riesgo mayor que los adultos a desarrollar enfermedades como la cirrosis hepática, las pancreatitis y algunas formas de cáncer como el de mama (Nobili, 2011; Berkey, 2012). También afecta la absorción de nutrientes en el intestino delgado siendo esto contraproducente para el período de crecimiento en el que se encuentran los adolescentes. Dados los importantes cambios neurobiológicos que ocurren durante este período, la adolescencia se erige como un período de alta vulnerabilidad para el desarrollo de daños cerebrales asociados al alcohol (Bava, 2010).

La adolescencia es un período evolutivo crítico en el que muchas áreas cerebrales experimentan importantes cambios estructurales y funcionales, tanto en plasticidad como en conectividad neural (Giedd, 2008), con reestructuraciones a nivel de neurotransmisores, alteraciones hormonales (esteroides gonadales y hormonas del estrés) y cambios de neuroplasticidad en zonas cruciales para la planificación o la memoria como son, respectivamente, la corteza prefrontal y el hipocampo (Hillemacher, 2011). Cada vez son más los estudios que revelan que el consumo de alcohol y de otras drogas durante la adolescencia puede alterar el desarrollo neurológico normal del cerebro, lo que tendría un importante impacto a nivel psicológico y comportamental (Spear, 2002). Se han encontrado efectos permanentes del alcohol sobre el córtex prefrontal (Roussotte, 2012; Chambers, 2003), fundamental en funciones psicológicas como el aprendizaje y seguimiento de normas o la regulación emocional. Estos efectos pueden generar un desequilibrio entre los sistemas cerebrales relacionados con el placer y el control conductual, haciendo más vulnerable a las adicciones al adolescente consumidor. También existen evidencias sobre daños en otras zonas cerebrales como el hipocampo, que se encuentra implicado en procesos de aprendizaje y memoria (DeBellis, 2000; McClain, 2011). Si las consecuencias físicas parecen claras, menos consenso existe en relación con las consecuencias

psicológicas y comportamentales del consumo de alcohol. Los efectos a corto plazo son evidentes y están relacionados con las intoxicaciones agudas y con la distorsión que ocasionan en los juicios de evaluación de situaciones de riesgo que pueden llevar a la conducción temeraria o a las conductas sexuales de riesgo (Murgraff, 1999; Santo Domingo, 2002).

Todos estos cambios cerebrales inducen a muchos adolescentes a asumir conductas de riesgo y a buscar sensaciones extremas en un contexto de impulsividad, ansiedad, agresividad y baja percepción del posible perjuicio asociado a sus comportamientos (Heinz, 2011). Los adolescentes que consumen alcohol están más expuestos a desarrollar estilos de vida nocivos para la salud. Así, el consumo de alcohol se asocia a un inicio precoz de la actividad sexual, situación que los expone a un mayor riesgo de contagio con el virus del SIDA, las enfermedades de transmisión sexual y los embarazos no deseados (Santo Domingo, 2002). De igual modo, incrementan la probabilidad de verse afectados por la disfunción eréctil (Westwood, 2008). Existe una correlación importante entre el consumo de alcohol y la violencia tanto contra el exterior como hacia sí mismo (Swahn, 2008). Como efecto de la embriaguez no se piensa en las consecuencias de los actos o estas dejan de importar y el bloqueo de las funciones frontales del cerebro incrementa la agresividad. El consumo de alcohol entre adolescentes también ha sido asociado con muertes por suicidio y accidentes de tránsito e incrementa la vulnerabilidad de los jóvenes frente al consumo de otras sustancias adictivas.

De igual importancia es la repercusión sobre la salud mental. Los adolescentes que abusan del alcohol son más vulnerables a la depresión severa, ansiedad, trastornos de alimentación y trastornos psicóticos que aquellos que no tienen un problema de alcohol. El inicio de consumo de alcohol en la adolescencia incrementa la probabilidad de padecer trastornos de personalidad e incrementa al doble el riesgo de ser alcohólico antes de los 24 años. (Santo Domingo, 2002) Las consecuencias a largo plazo, sin embargo, están menos claras: a la escasez de estudios longitudinales hay que añadir lo complicado que resulta determinar las consecuencias para el desarrollo y ajuste adolescente del consumo de sustancias, debido a que está asociado a muchos factores de riesgo que a su vez influyen sobre el desarrollo adolescente. Muchos estudios encuentran que el consumo de sustancias en adolescentes está relacionado con fracaso o abandono escolar, problemas conductuales o síntomas depresivos (Chassin, 2002; Johnson, 2000), aunque el hecho de que la mayoría de estudios que encuentran esta relación sean transversales hace que sea difícil saber si se trata de consecuencias o de precursores del consumo de sustancias. Por otra parte, no faltan investigaciones que encuentran relación entre el consumo, generalmente moderado o experimental, y algunos indicadores de un buen ajuste en la adolescencia o adultez (Chassin, 2002; Shedler, 1990).

Estos resultados no son sorprendentes si tenemos en cuenta que la experimentación con drogas como el alcohol está muy extendida y aceptada en la sociedad actual, más entre los adolescentes y jóvenes, y se ha convertido en un comportamiento normativo o una especie de rito de tránsito que marca el fin de la niñez. Así, la asunción de ciertos riesgos, al margen del peligro que conllevan, pueden considerarse como tareas que deben resolverse en un momento de transición evolutiva (Schulenberg, 2002). Estas conductas serían funcionales y dirigidas a un objetivo central para el desarrollo adolescente. No resulta complicado pensar que fumar, beber, consumir drogas ilegales o la actividad sexual precoz pueden ser útiles de cara a ganar la aceptación del grupo de iguales, a conseguir autonomía respecto a los padres o a afirmar la madurez y marcar el fin de la niñez, de forma que aquellos jóvenes que hayan experimentado con estas sustancias puedan sentirse posteriormente más satisfechos y seguros (Baumrind, 1987; Oliva, 2008).

4.2 Abuso y dependencia del alcohol

La edad en que una persona consume por primera vez alcohol es semejante en alcohólicos y no alcohólicos, aunque el hecho de que suceda en etapa más temprana (consumo corriente y ebriedad) se vincula con un mayor riesgo de problemas posteriores (Robins, 1990). La gente que inicia su consumo antes de los 15 años multiplica por cuatro su probabilidad de desarrollar dependencia al alcohol, en comparación con los que empiezan a los 20 o más años (DeWit, 200) Una vez establecido, el curso del alcoholismo probablemente se convierte en una historia de exacerbaciones y remisiones. Como regla general, es poca la dificultad para abstenerse de beber cuando surge un problema, lo que sigue de un periodo de días a meses de consumo controlado de alcohol. Salvo que se persevere en la abstinencia, los periodos inevitablemente ceden el paso a un incremento en la ingestión de alcohol y a nuevos problemas. Esta evolución no es inexorable, ya que entre 50 y 66% de los alcohólicos mantienen la abstinencia durante periodos prolongados después del tratamiento. Incluso sin un tratamiento formal o grupos de autoayuda, al menos 20% logran la abstinencia permanente. Sin embargo, si el alcohólico sigue bebiendo, su esperanza de vida se acortará en un promedio de 10 a 15 años; las principales causas de muerte, en orden decreciente, son cardiopatías, cáncer, accidentes y suicidio (Schuckit, 2011) Alrededor de 20% de las personas tienen algún trastorno relacionado con el alcohol (Schuckit, 2011). El abuso del alcohol es el consumo de alcohol excesivo o problemático que puede llegar a convertirse en alcoholismo. El alcoholismo es el abuso crónico de alcohol que tiene como consecuencia una dependencia física al alcohol, desarrollando una enfermedad en la cual una persona siente una gran necesidad de ingerir alcohol, no es capaz de limitar el consumo de la bebida, necesita tomar mayores cantidades para conseguir el mismo efecto y padece síntomas de abstinencia al dejar de usar alcohol. La dependencia del alcohol afecta la salud física y mental, y causa problemas con la familia, los amigos y el trabajo. Varios factores pueden contribuir al abuso de alcohol y al alcoholismo como la genética propia de cada individuo, la presión social, la tensión emocional, el dolor, diferentes problemas de salud mental así como comportamientos problemáticos con relación a la bebida, aprendidos a través de familiares o de amigos (Dawson, 2000). Es común negar los problemas derivados del abuso del alcohol (Gold, 2010). Además, el abuso del alcohol puede ocurrir sin que haya dependencia física. Los síntomas del abuso de alcohol incluyen problemas tanto físicos como psicosociales y es frecuente continuar bebiendo a pesar de las dificultades relacionadas con el propio consumo.

Los síntomas de abstinencia aparecen si un paciente con dependencia deja de ingerir alcohol: en algún momento de su vida, de un 2% a un 5% de los alcohólicos presentan convulsiones por abstinencia, con frecuencia a las 48 horas de haber dejado de beber. Una vez que el encéfalo ha estado expuesto repetidas veces a grandes dosis de alcohol, cualquier disminución repentina en el consumo puede ocasionar síntomas de abstinencia, muchos de los cuales son exactamente lo contrario de los originados por la intoxicación etílica. Los síntomas más frecuentes son temblor de las manos (sacudidas), agitación y ansiedad, hiperactividad del sistema nervioso autónomo con aumento del pulso, la frecuencia respiratoria y la temperatura corporal e insomnio posiblemente acompañado de pesadillas. Debido a la semivida breve del alcohol, estos síntomas de supresión suelen comenzar en las primeras 5-10 horas después de reducir la ingestión de etanol, alcanzan su máxima intensidad al segundo o tercer día y mejoran al cuarto a quinto días. La ansiedad, insomnio y concentraciones moderadas de disfunción autónoma pueden persistir durante cuatro a seis meses como síndromes de supresión (abstinencia) prolongados que contribuyen a la tendencia a volver a beber (Schuckit, 2011). El término delirium tremens o alucinosis alcohólica denota un estado poco común de abstinencia aguda y acentuada con delirio (confusión psíquica, agitación y niveles fluctuantes de conciencia), que se acompaña de temblor e hiperactividad autonómica (p. ej. aceleración importante del pulso, incremento en la presión

arterial y las respiraciones). Por fortuna esta complicación grave y potencialmente letal de la abstinencia se observa en menos de 5% de los sujetos que dependen de él y la posibilidad de que se presente es menor de 1%. Lo más probable es que las crisis de delirium tremens ocurran en personas que también tienen otros trastornos médicos graves y por lo general se pueden evitar al identificarlos y tratarlos (Pascual, 2012).

La dependencia del alcohol se detecta en todos los países en que se consume alcohol y afecta a varones y mujeres de todos los estratos socioeconómicos y todas las razas. Las cifras por lo general son semejantes en Estados Unidos, Canadá, Alemania, Australia e Inglaterra; tienden a ser menores en muchos países mediterráneos como Italia, Grecia e Israel y mayores en Irlanda, Francia y la Península Escandinava. Se han encontrado cifras todavía mayores en algunas culturas nativas como indios norteamericanos, esquimales, grupos maoríes y tribus aborígenes de Australia. Las diferencias reflejan las influencias culturales y genéticas. El riesgo permanente de dependencia alcohólica en muchos países occidentales es de 10 a 15% en varones y de 5 a 8% en mujeres. Cuando se considera también el abuso alcohólico, aumentan las cifras de trastornos vinculados con él. El diagnóstico de dependencia de alcohol anticipa un ciclo de problemas repetitivos con su consumo y el acortamiento de la vida un promedio de 10 años (Schuckit, 2011).

Los trastornos relacionados con el alcohol se clasifican en abuso, dependencia, intoxicación y síndrome de abstinencia según el DSM-IV-TR (2008) (Ochoa, 2009), con los ítems que se exponen en la tabla 4. Esta clasificación ha sido criticada por ser reduccionista y adinámica, sacrificando la validez diagnóstica por la fiabilidad diagnóstica. En Atención Primaria la clasificación se orienta más por episodios de atención, concepto más amplio que el hospitalario de episodio de enfermedad, que incluye la razón de consulta expresada por el paciente, los problemas de salud detectados por el profesional y las intervenciones o proceso de atención. La Clasificación Internacional de la Atención Primaria (CIAP-2, 1999) es referencia obligada no sólo para la investigación, sino también en el proceso de informatización de la historia clínica, al permitir codificar casi todas las actividades y elementos del episodio de atención al paciente. Los problemas derivados del consumo del alcohol se enmarcan dentro del apartado de problemas psicológicos (P19 abuso crónico del alcohol y P20/P25 abuso agudo del alcohol).