CINRYZE SOL500 UNIT 5
Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtenermás información, por favor llame al 1-800- 546-5677 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757; Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.
FIRAZYR INJ30MG/3ML 5
Limitación de la cantidad 9 por 30 días; Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800- 546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.
Immune Suppressants
ASTAGRAF XL CAP0.5MG 4
Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D,
dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.; Pedidos por correo disponibles
ASTAGRAF XL CAP1MG 4
Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D,
dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.; Pedidos por correo disponibles
ASTAGRAF XL CAP5MG 5
Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D,
Nivel
Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación..
azasan tab100mg 2
Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D,
dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.; Pedidos por correo disponibles
azasan tab75 mg 2
Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D,
dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.; Pedidos por correo disponibles
azathioprineinj100mg 5
Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D,
dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.; Pedidos por correo disponibles
azathioprinetab50mg 2
Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D,
dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.; Pedidos por correo disponibles
CELLCEPT CAP250MG 5
Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D,
dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación..
CELLCEPT SUS200MG/ML 5
Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D,
dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.. CELLCEPT TAB500MG 5 Este medicamento puede ser cubierto
Nivel
bajo Medicare Parte B o D,
dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación..
CELLCEPT IV INJ500MG 5
Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D,
dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación..
cyclosporinecap100mg 2
Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D,
dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.; Pedidos por correo disponibles
cyclosporinecap100mg md 2
Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D,
dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.; Pedidos por correo disponibles
cyclosporinecap25mg 2
Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D,
dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.; Pedidos por correo disponibles
cyclosporinecap25mg mod 2
Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D,
dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.; Pedidos por correo disponibles
cyclosporinecap50mg mod 2
Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D,
dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de
Nivel
fármacos para hacer la determinación.; Pedidos por correo disponibles
cyclosporineinj50mg/ml 4
Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D,
dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.; Pedidos por correo disponibles
cyclosporinesolmodified 2
Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D,
dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.; Pedidos por correo disponibles
ENBREL INJ25/0.5ML 5
Limitación de la cantidad 8 por 28 días; Requiere tratamiento escalonado ; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800- 546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.
ENBREL INJ25MG 5
Limitación de la cantidad 16 por 28 días; Requiere tratamiento escalonado ; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800- 546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.
ENBREL INJ50MG/ML 5
Limitación de la cantidad 8 por 28 días; Requiere tratamiento escalonado ; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800- 546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.
ENBREL SRCLKINJ50MG/ML 5
Limitación de la cantidad 8 por 28 días; Requiere tratamiento escalonado ; Este medicamento requiere
Nivel
excepción por favor llame al 1-800- 546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.
ENVARSUS XR TAB0.75MG 4
Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D,
dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.; Pedidos por correo disponibles
ENVARSUS XR TAB1MG 4
Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D,
dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.; Pedidos por correo disponibles
ENVARSUS XR TAB4MG 4
Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D,
dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.; Pedidos por correo disponibles
gengraf cap100mg 2
Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D,
dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.; Pedidos por correo disponibles
gengraf cap25mg 2
Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D,
dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.; Pedidos por correo disponibles
gengraf cap50mg 2
Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D,
dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de
Nivel
fármacos para hacer la determinación.; Pedidos por correo disponibles
gengraf sol100mg/ml 2
Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D,
dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.; Pedidos por correo disponibles
HUMIRA INJ10MG/0.2 5
Limitación de la cantidad 6 por 28 días; Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800- 546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.
HUMIRA INJ40MG/0.8 5
Limitación de la cantidad 8 por 28 días; Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800- 546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.
HUMIRA KIT20MG/0.4 5
Limitación de la cantidad 8 por 28 días; Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800- 546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.
HUMIRA PEDIAINJCROHNS 5
Limitación de la cantidad 8 por 28 días; Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800- 546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.
HUMIRA PEN INJCROHNS 5
Limitación de la cantidad 8 por 28 días; Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800- 546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.
Nivel
HUMIRA PEN INJ40MG/0.8 5
Limitación de la cantidad 8 por 28 días; Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800- 546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.
HUMIRA PEN INJPSORIASIS 5
Limitación de la cantidad 8 por 28 días; Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800- 546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.
KINERET INJ 5
Limitación de la cantidad 28 por 28 días; Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800- 546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.
methotrexateinj1gm 4
Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D,
dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.; Pedidos por correo disponibles
methotrexateinj1gm/40ml 4
Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D,
dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.; Pedidos por correo disponibles
methotrexatetab2.5mg 2 Pedidos por correo disponibles
mycophenolatcap250mg 2
Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D,
dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.; Pedidos por correo disponibles
Nivel
bajo Medicare Parte B o D,
dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación..
mycophenolattab500mg 2
Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D,
dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.; Pedidos por correo disponibles
mycophenolictab180mg dr 2
Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D,
dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.; Pedidos por correo disponibles
mycophenolictab360mg dr 5
Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D,
dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación..
ORENCIA CLCKINJ125MG/ML 5
Limitación de la cantidad 4 por 28 días ; Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800- 546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.
ORENCIA INJ125MG/ML 5
Limitación de la cantidad 4 por 28 días
ORENCIA INJ250MG 5
Requiere tratamiento escalonado ; Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800- 546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.
OTEZLA TAB10/20/30 4
Limitación de la cantidad 60 por 30 días; Pedidos por correo disponibles OTEZLA TAB30MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30
Nivel
días; Pedidos por correo disponibles OTREXUP INJ10MG 4 Pedidos por correo disponibles OTREXUP INJ12.5/0.4MG 4 Pedidos por correo disponibles OTREXUP INJ15MG 4 Pedidos por correo disponibles OTREXUP INJ20MG 4 Pedidos por correo disponibles OTREXUP INJ25MG 4 Pedidos por correo disponibles OTREXUP INJ7.5/0.4MG 4 Pedidos por correo disponibles OTREXUP INJ17.5/0.4MG 4 Pedidos por correo disponibles OTREXUP INJ22.5/0.4MG 4 Pedidos por correo disponibles
PROGRAF INJ5MG/ML 4
Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D,
dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.; Pedidos por correo disponibles
RAPAMUNE SOL1MG/ML 5
Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D,
dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación..
REMICADE INJ100MG 5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800- 546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. RHEUMATREX TAB2.5MG 4 Pedidos por correo disponibles RHEUMATREX TAB2.5MG 4 Pedidos por correo disponibles RHEUMATREX TAB2.5MG 4 Pedidos por correo disponibles RHEUMATREX TAB2.5MG 4 Pedidos por correo disponibles RHEUMATREX TAB2.5MG 4 Pedidos por correo disponibles
SANDIMMUNE SOL100MG/ML 4
Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D,
dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.; Pedidos por correo disponibles
SIMPONI INJ50/0.5ML 5
Limitación de la cantidad 1 por 28 días; Requiere tratamiento escalonado ; Este medicamento requiere
Nivel
excepción por favor llame al 1-800- 546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.
sirolimus tab0.5mg 2
Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D,
dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.; Pedidos por correo disponibles
sirolimus tab1mg 2
Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D,
dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.; Pedidos por correo disponibles
sirolimus tab2mg 5
Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D,
dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación..
tacrolimus cap0.5mg 2
Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D,
dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.; Pedidos por correo disponibles
tacrolimus cap1mg 2
Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D,
dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.; Pedidos por correo disponibles
tacrolimus cap5mg 5
Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D,
dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación..
Nivel
TORISEL SOL25MG/ML 5
trexall tab10mg 2 Pedidos por correo disponibles
trexall tab15mg 2 Pedidos por correo disponibles
trexall tab5mg 2 Pedidos por correo disponibles
trexall tab7.5mg 2 Pedidos por correo disponibles XELJANZ TAB5MG 5
XELJANZ XR TAB11MG 5
ZORTRESS TAB0.25MG 4
Limitación de la cantidad 60 por 30 días; Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.; Pedidos por correo disponibles
ZORTRESS TAB0.5MG 5
Limitación de la cantidad 60 por 30 días; Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación..
ZORTRESS TAB0.75MG 5
Limitación de la cantidad 60 por 30 días; Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación..
Immunizing Agents, Passive
ATGAM INJ250MG 5
CARIMUNE NF INJ6GM 5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800- 546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.
GAMASTAN S/DINJ 3
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800- 546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757; Pedidos por correo disponibles
Nivel
GAMMAGARD INJ2.5GM/25 5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800- 546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.
THYMOGLOBULNINJ25MG 5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800- 546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.
Immunological Agents
HYPERRAB S/DINJ150/ML 4
NULOJIX INJ250MG 5
Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D,
dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación..
SIMULECT INJ20MG 5
Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D,
dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación..
SYNAGIS INJ50MG 5
Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtenermás información, por favor llame al 1-800- 546-5677 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757; Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.
VARIZIG INJ125UNIT 4
Immunomodulators
ACTIMMUNE INJ2MU/0.5 5
Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D,
dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información
Nivel
que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación..
ARCALYST INJ220MG 5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800- 546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.
BENLYSTA INJ120MG 5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800- 546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.
BENLYSTA INJ400MG 5
Este medicamento requiere
autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800- 546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.
ILARIS INJ180MG 5
Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtenermás información, por favor llame al 1-800- 546-5677 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757; Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación..
leflunomide tab10mg 2
Limitación de la cantidad 30 por 30 días; Pedidos por correo disponibles
leflunomide tab20mg 2
Limitación de la cantidad 30 por 30 días; Pedidos por correo disponibles RIDAURA CAP3MG 5
Vaccines
ACTHIB INJ 4 Pedidos por correo disponibles ADACEL INJ 4 Pedidos por correo disponibles BCG VACCINE INJ 4 Pedidos por correo disponibles BEXSERO INJ 4 Pedidos por correo disponibles BOOSTRIX INJ 4 Pedidos por correo disponibles BOOSTRIX INJ 4 Pedidos por correo disponibles
Nivel
CERVARIX INJ 4 Pedidos por correo disponibles COMVAX INJ 4 Pedidos por correo disponibles DAPTACEL INJ 4 Pedidos por correo disponibles DIP/TET PED INJ25-5LFU 4 Pedidos por correo disponibles
ENGERIX-B INJ10/0.5ML 4
Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D,
dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.; Pedidos por correo disponibles
ENGERIX-B INJ10/0.5ML 4
Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D,
dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.; Pedidos por correo disponibles
ENGERIX-B INJ20MCG/ML 4
Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D,
dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.; Pedidos por correo disponibles
GARDASIL INJ 4
Este medicamento requiere