El neonato presenta mayor riesgo de morbilidad y mortalidad si es menor su peso y su edad gestacional. La prematuridad se refiere al nacimiento antes de las 37 semanas de edad gestacional y denota exclusivamen- te falta de madurez. Si estos niños tienen su peso ade- cuado según la edad de gestación, la anticipación del nacimiento se produce debido: a que el útero es incapaz de retener al feto, a determinadas condiciones que alte- ran o interrumpen la gestación, al desprendimiento pre- maturo de la placenta o al desencadenamiento precoz de las contracciones uterinas por diversos estímulos. La falta de madurez determina algunas características fí- sicas, ausencia de reservas energéticas e inmadurez funcional que hacen al niño pretérmino más vulnera- ble; se incrementa, además, la mayoría de los trastor- nos propios del período neonatal, y las manifestaciones clínicas de las distintas enfermedades se comportan de forma diferente al recién nacido a término. Los tras- tornos clínicos que predominan en estos niños son: la inestabilidad circulatoria, el enfriamiento, los problemas respiratorios, los disturbios metabólicos e hidroelectrolíticos, las infecciones, los sangra- mientos ventriculares y las secuelas en épocas pos- teriores; las principales causas de muerte son: la enfermedad de la membrana hialina, las infecciones bacterianas, la hemorragia intraventricular y las mal- formaciones congénitas.
El neonato a término es aquel cuyo nacimiento ocu- rre entre las 37 y 41 semanas de edad gestacional y cuan- do su peso es adecuado a la edad de gestación muestra las características clínicas y el desarrollo funcional pro- pios de su período de adaptación a la vida extrauterina, por lo que estadísticamente tiene menor morbilidad y mortalidad que el recién nacido pretérmino. Las causas de muerte en estos niños se relacionan con la asfixia, las infecciones, los traumatismos del parto y las malforma- ciones congénitas entre otras.
Cuando el embarazo se prolonga más de 41 sema- nas (42 semanas y más), las características clínicas y el comportamiento del neonato se corresponden con el fun-
cionamiento de la placenta, razón por las que muchos de ellos tienen un aspecto normal e indistinguible del resto de los recién nacidos a término; si existe disfunción placentaria, puede afectarse su nutrición y mostrar al- gunas características que les son específicas. Estos postérmino con signos de posmadurez presentan ma- yor riesgo de enfermar y de fallecer por asfixia perinatal o sus complicaciones.
En condiciones normales, la edad gestacional y el crecimiento fetal se relacionan, por lo que el neonato debe nacer con su peso adecuado; sin embargo, con cier- ta frecuencia múltiples causas pueden desviar el patrón de crecimiento fetal y motivar un aumento o una dismi- nución de éste con el consiguiente nacimiento de un neonato grande o pequeño para su edad gestacional; en la primera situación, el desproporcionado aumento del peso fetal incrementa el riesgo para el neonato, ya que es conocido que el índice de morbilidad y mortalidad disminuyen según el peso neonatal, pero a partir de los 4 000 g aumenta de nuevo su riesgo, pues se encuentra expuesto al traumatismo del parto, a trastornos metabólicos y a malformaciones congénitas, sobre todo en los niños hijos de madre diabética.
De la misma forma, el retardo del crecimiento fetal puede dar lugar a un neonato pequeño para su edad gestacional. Cuando el trastorno que motiva la afecta- ción del crecimiento fetal se instaura desde el inicio del embarazo en etapas tempranas del desarrollo, se puede producir una reducción proporcional del peso, la talla y la circunferencia cefálica y su resultado es un recién nacido pequeño y armónico para su edad gestacional, el cual tiene un pronóstico reservado; los principales fac- tores que lo motivan pueden ser: las enfermedades ma- ternas crónicas, las malformaciones congénitas, las in- fecciones prenatales y las alteraciones cromosómicas. Si los factores que alteran el crecimiento fetal se ini- cian tardíamente en el embarazo, suelen asociarse a trastornos o deficiencias de la función uteroplacentaria o deficiencia nutricional materna durante el tercer tri- mestre de la gestación y se produce una detención de la ganancia del peso fetal, lo cual da como resultado un neonato pequeño para su edad gestacional con mayor compromiso del peso que de la talla y la circunferencia cefálica y que presenta como característica, el escaso
panículo adiposo con una cabeza relativamente grande en relación con el tronco y sus extremidades, con un mayor riesgo de asfixia perinatal, policitemia, trastor- nos metabólicos y hemorragia pulmonar.
La determinación de la edad gestacional es funda- mental para conocer el grado de madurez neonatal, y al relacionarla con el peso se puede precisar el riesgo neonatal, determinar precozmente diagnósticos especí- ficos en cada grupo de niños y se pueden planificar mé- todos preventivos de atención médica.
A partir de que L. Lubchenko en el año 1966 publi- cara sus gráficos para el registro del crecimiento in- trauterino conocidos como curvas de Colorado, las cua- les basó en la relación de la edad gestacional con la antropometría al nacer, se reconocen varias clasifica- ciones en función de la edad gestacional y del peso, ta- les como:
1. Valoración que incluye sólo la edad gestacional: a) Pretérmino, si la edad gestacional es menos de
37 semanas.
b) A término, si la edad gestacional es de 37 a 41 semanas.
c) Postérmino, si la edad gestacional es igual o ma- yor de 42 semanas.
2. Valoración que incluye sólo el peso al nacer: a) Macrosómico: peso de 4 000 g y más. b) Bajo peso: peso inferior a 2 500 g. c) Muy bajo peso: peso inferior a 1 500 g.
d) Extremadamente pequeño o de muy muy bajo peso: peso inferior a 1 000 g.
3. Valoración de la edad gestacional y el peso al nacer: a) Recién nacido adecuado para la edad gestacional (AEG), o los que se encuentran entre el 10 y 90 percentil de las curvas.
b) Recién nacido pequeño para la edad gestacional (PEG), a los que se encuentran por debajo del 10 percentil.
c) Recién nacido grande para la edad gestacional (GEG) a los que se encuentran por encima del 90 percentil.
La combinación de relacionar la edad gestacional y el peso del neonato permite ubicarlo en una de las nueve categorías siguientes:
Pretérmino A término Postérmino AEG AEG AEG PEG PEG PEG GEG GEG GEG
4. Valoración del crecimiento atendiendo, además del peso al nacer, a la talla y a la circunferencia cefálica; se clasifican en:
a) Retardo del crecimiento armónico (simétrico) cuando el peso, la talla y la circunferencia cefálica están afectados en forma proporcional; todos los órganos y sistemas presentan crecimientos defi- cientes (músculo, esqueleto y cráneo).
b) Retardo del crecimiento disarmónico (asimétrico) cuando el peso corporal está más comprometido que la talla y la circunferencia cefálica; las alte- raciones ocurren en el tejido celular subcutaneo, en los músculos y en algunos órganos como el higado y el bazo.
La relación entre el peso y la talla se puede ex- presar mediante el cálculo del índice ponde- ral(IP):
IP = Valor normal:
De 28 a 36 semanas de edad gestacional: P10 de 1,68 a 2,28
P90 de 2,55 a 2,82
De 37 a 41 semanas de edad gestacional: P10 de 2,30 a 2,38
P90 de 2,88 a 2,92
Resumiendo, se puede decir que el recién nacido con:
IP > P90 es sobrepeso.
IP de P10 a P90 es malnutrido simétrico. IP < P10 es malnutrido asimétrico.
Por lo tanto, el cálculo del índice ponderal se puede considerar como un método para diferenciar el recién nacido malnutrido simétrico del asimétrico.
Un bajo índice ponderal expresa un mayor compro- miso del peso.
Las curvas patrones que se utilicen para evaluar el crecimiento intrauterino deben ser apropiadas para el servicio de neonatología en que el niño nace. Las nor- mas de población establecidas en varios países mues- tran un patrón de crecimiento fetal en una sociedad o país determinado y pueden utilizarse como referencia para grupos étnicos similares. Cada curva define des- viaciones estándar o unidades de percentil que inclu- yen la variación normal del crecimiento fetal para cada edad gestacional. Los neonatos con menos de dos des- viaciones estándar, los que se encuentran por debajo del tercer percentil, indican un grave retraso del creci- miento intrauterino o por debajo del décimo indican un retraso moderado, ambos deben clasificarse como pe- queños para la edad gestacional.
En el departamento de Neonatología del Hospital “América Arias” en La Habana, se utilizan las curvas de percentiles del profesor Enzo Dueñas, licenciado Sánchez Texidó C. y el profesor Santurio Gil A. reali- zadas en el Hospital Ginecoobstétrico “Ramón González Coro” (La Habana, Cuba, 1990) (ver Anexos).
Existen varios métodos para evaluar la edad gestacional antes del nacimiento y después de éste (mé- todos obstétricos y métodos pediátricos). En los méto- dos pediátricos es importante cumplir las instrucciones del autor original y seguir el mismo método para el desarrollo neurológico y adquirir práctica y experien- cia por medio de la repetición.
(Peso al nacer en gramos) 100 (Talla en centímetros)3
No existe uniformidad en los servicios de neona-tología con el método seleccionado. A continuación hacemos mención de algunos de ellos.