Este método se caracteriza por cuatro parámetros somáticos o clínicos que consisten en:
1. Textura de la piel. 2. Color de la piel. 3. Tejido mamario. 4. Firmeza de la oreja.
Igualmente como el método de Usher, da seguridad de más o menos 2 semanas y los parámetros que se han de evaluar están en la tabla 2.2.
Cuando se evalúa la puntuación en cada uno de los cuatro parámetros, se realiza una suma aritmética y al resultado se le aplica un índice de regresión, matemática
que da como resultado la edad gestacional correspon- diente: Puntuación Semanas 1 27 2 30 3 33 4 34,5 5 37 6 37,5 7 38,5 8 39,5 9 40 10 41 11 41,5 12 42
MÉTODO DE DUBOWITZ
Dubowitz y colaboradores idearon un sistema de pun- tos en el que se combinan datos neurológicos similares a los de Amiel-Tison y características físicas descritas por Farr y colaboradores. Este sistema combinado ha resultado de gran valor por ser la valoración neurológica de utilidad entre las 26 y 34 semanas en las cuales los cambios físicos son poco evidentes, y en los neonatos mayores de 34 semanas existe una diferencia clara en las características físicas; L. Lubchenko ha expresado que es el método más seguro para valorar la edad gestacional. El método requiere:
1. Preparación y experiencia del examinador. 2. Recién nacido sin afectación del sistema nervioso. 3. Alimentación del neonato 1 h antes del examen. 4. Efectuar el examen 24 h después del parto para
que no exista influencia alguna en la respuesta neurológica.
5. Realizar el examen evitando se muestre irritable, ya que de esta forma no es de utilidad el resultado. Tabla 2.2 Método de Parkin
Puntaje Textura de la piel Color de la piel Tejido mamario Firmeza de la oreja
0 Muy delgada y Rojo oscuro No palpable Suave, se dobla fácilmente y no
gelatinosa regresa sola
1 Delgada y suave Uniformemente Menor de 0,5 cm Borde suave y al doblarla regresa
rosada lentamente
2 Suave, mediana, Rosa pálido y De 0,5 a 1 cm Cartílago suave en el borde y retorno
rash por irritación zonas pálidas inmediato
y descamación superficial
3 Leve engrosamiento, Pálida Mayor de 1 cm de Oreja firme, cartílago en toda
sensación de dureza, diámetro su extensión y retorno inmediato
agrietamiento y des- camación superficial
4 Gruesa, apergaminada _ _ _
y grietas superficiales o profundas
El método de Dubowitz tiene una aproximación de más o menos 2 semanas. A continuación se muestran los signos somáticos (Tabla 2.3) y los neurológicos, la forma de realizar la evaluación neurológica y la fórmu- la que se ha de utilizar para obtener la edad gestacional en semanas.
En las figuras 2.3 y 2.4 se observa el desarrollo au- ricular, y en la figura 2.5 los genitales de un recién na- cido a término.
El examen neurológico propuesto por Dubowitz para estimar la edad se basa en el análisis del tono muscular, y parte de la base de que el tono muscular se desarrolla en la vida intrauterina en dirección caudocefálica y que por lo general el tono extensor predo- mina sobre el flexor en las primeras etapas del desarrollo; se evaluan los signos neurológicos siguientes (Fig. 2.6):
1. Postura.
Es la posición que el niño adopta al estar en decúbi- to supino. El neonato de 28 semanas de gestación y me- nos permanecen en extensión total sus extremidades y a partir de las 32 semanas van surgiendo las caracte- rísticas del desarrollo del tono muscular; primero au- menta el de las extremidades inferiores, las cuales apa- recen flexionadas en parte. A las 34 semanas pueden observarse las extremidades superiores flexionadas o no y las inferiores en flexo abducción, apoyan su cara ex- terna sobre la superficie. A las 40 semanas predomina el tono flexor sobre el extensor.
2. Ventana cuadrada.
Es una maniobra que se realiza flexionando la mano por la muñeca con suficiente presión para obtener la máxima flexión, sin hacer ningún movimiento de rota- ción de la articulación y se procede a medir el ángulo entre la eminencia hipotenar y la superficie anterior del antebrazo.
La ventana cuadrada no está relacionada con el tono muscular, pero a medida que avanza la madurez y el
Tabla 2.3. Sistema de puntos de las características físicas para determinar la edad gestacional. Método de Dubowitz Signo externo 0 1 2 3 4
Edema Edema obvio Sin edema obvio Sin edema
en manos y en manos y pies pies, depresible depresible en la en la tibia tibia
Textura Muy fina, Fina y lisa Lisa, espesor Ligero engrosamiento, Gruesa y en
cutánea gelatinosa mediano, surcos superficiales placas,
erupción o y descamación en surcos
descamación especial en manos y superficiales
superficial pies profundos
Color de Roja oscuro Rosada uniforme Rosada pálido, Pálida; sólo rosada en
la piel variable orejas, labios, plantas
(niño sin llorar) en el cuerpo y palmas
Opacidad de la Numerosas Se ven las venas En el área abdo- Se observan confusa- No se ven piel (tronco) venas y vénulas y sus tributarias minal se obser- mente algunos vasos vasos
evidentes en van con claridad grandes en el sanguíneos
especial en el pocos vasos de abdomen
abdomen grueso calibre
Lanugo No hay lanugo Abundante, largo Pelo fino, en Pequeña cantidad Sin lanugo,
(en la espalda) y grueso en toda especial en la de lanugo y áreas por lo menos
la espalda porcióni nferior lampiñas la mitad
de la espalda de la
espalda
Surcos No hay Ligeras marcas Manifiestas mar- Indentaciones en Francas
plantares rojas en la mitad cas rojas en más más del tercio ante- identacion-
anterior de la de la mitad ante- rior nes en más
planta rior, indentacio- del tercio
nes en menos del anterior
tercio anterior
Formación Pezón apenas Pezón bien Aréola granulada, Aréola granulada, del pezón visible, sin definido, aréola borde no elevado, borde elevado,
aréola lisa y plana, diámetro menor diámetro mayor diámetro menor de 0,75 cm de 0,75 cm de 0,75 cm
Tamaño No se palpa Tejido mamario Tejido mamario Tejido mamario de las tejido mamario en uno o ambos en ambos lados, bilateral, uno o
mamas lados, diámetro uno o los dos con ambos con más
menor de 0,5 cm un diámetro de de 1 cm 0,5 a 1 cm
Forma Pabellón plano Parte del borde Incurvación Incurvación bien de la oreja y sin forma, del pabellón parcial de la definida de toda
borde poco o incurvado sporción superior la porción superior
nada incurvado del pabellón del pabellón
Firmeza Pabellón blando, Pabellón blando, Cartílago hasta el Pabellón firme, de la oreja se pliega con que pliega con borde del pabellón, cartílago hasta el
facilidad, no se facilidad, se pero blando en borde, se endereza endereza endereza con algunos sitios se al instante
lentitud endereza con
facilidad Genitales Ningún testículo Por lo menos un Por lo menos un masculinos en el escroto testículo testículo totalmente
parcialmente descendido descendido en en el escroto en el escroto
Genitales Labios mayores Los labios Los labios mayores femeninos (con muy separados; mayores casi cubren
las caderas en protusión de los cubren a los completamente semiabducción) labios menores labios menores a los menores
tono, ésta madura en sentido opuesto; está más vincu- lada con la movilidad de la articulación que con el tono muscular; se observa un ángulo mayor en los recién nacidos prematuros.
3. Dorsiflexión del tobillo.
De forma similar a la ventana cuadrada se reali- za la dorsiflexión del tobillo flexionando el pie por el tobillo con suficiente presión para lograr la máxima flexión y se procede a medir el ángulo entre el dorso del pie y la cara anterior de la pierna; al igual que la ventana cuadrada, no está relacionado con el tono muscular y su interpretación es similar.
4. Retroceso de los brazos.
Ésta es una maniobra que se realiza con el neonato en decúbito dorsal donde se flexiona al máximo durante 5 s el antebrazo; después se hace una extensión máxi- ma estirando las manos y se sueltan bruscamente; lue- go se procede a medir el ángulo que forma el brazo con el antebrazo. A mejor tono muscular, más activo es el retroceso de la extremidad y menor es la medida del ángulo obtenido por existir mayor flexión.
Fig. 2.4. Desarrollo del pabellón auricular en un recién nacido a término. Incurvación bien definida de toda la porción superior. Pelo grueso y separadamente visible.
Fig.2.5. Genitales femeninos en una recién nacida a término. Labios mayores cubren completamente a los menores.
Fig. 2.3. Incurvación parcial de la parte superior del pabellón auri- cular en un recién nacido de 36 semanas de edad gestacional.
Fig. 2.6. Sistema de puntos de la valoración neurológica para deter- minar la edad gestacional. Método de Dubowitz.
5. Retroceso de las piernas.
Esta maniobra se realiza de igual forma que la de retroceso de los brazos, pero en los miembros inferio- res. Se mide el ángulo que forma la pierna y muslo. De igual forma a mejor tono muscular, más activo es el retroceso de la extremidad y menor es la medida del ángulo obtenido por existir mayor flexión.
6. Ángulo poplíteo.
Es el ángulo máximo que puede medirse entre el muslo y la pierna cuando esta última la extendemos con la pelvis fija sobre la mesa del examen. Este ángu-
lo es de unos 180° a las 28 semanas de gestación y dismi- nuye a medida que avanza la edad gestacional.
7. Maniobra talón-oreja.
Esta maniobra se realiza tratando de acercar el ta- lón a la oreja del mismo lado con la pelvis fija al plano de la mesa. El recién nacido de 28 semanas no ofrece resistencia a esta maniobra y es posible que el ángulo poplíteo a esta edad gestacional sea de 180°. Comienza a ser difícil a las 34 semanas y menos posible a las 37. En enfermedades caracterizadas por hipotonía muscu- lar como en el síndrome de Down, esta maniobra es positi- va a cualquier edad.
8. Signo de la bufanda.
Esta maniobra mide el grado de tonicidad de las extremidades superiores. Se toma al niño por la muñe- ca y sin separar la extremidad de la superficie del tórax se lleva hacia el hombro opuesto. En el neonato de me- nos de 36 semanas de edad gestacional esta maniobra puede hacerse sin dificultad, sobrepasando el codo la línea media del cuerpo que son los dos puntos que se toman como referencia y al término hay resistencia al realizar la maniobra, por lo que al observarlo, sólo le es posible llevar el codo a la línea media del tórax.
9. Caída de la cabeza.
Para medir el grado de tonicidad del cuello se sos- tiene al recién nacido en posición semisentada y se ob- serva su capacidad para levantar la cabeza, el tono flexor es mínimo en el neonato pretérmino y sólo al llegar al término hay un balance muscular suficiente como para que la cabeza siga al tronco.
10. Suspensión ventral.
Colocamos al neonato en posición ventral, separa- do del plano de la mesa, el explorador lo sujeta con su mano por el abdomen; con esta maniobra medimos tam- bién el grado de extensión del cuello. El tono de los extensores aumenta en forma más rápida que el de los flexores.
Una vez realizado el examen clínico o somático don- de se evalúan 11 signos externos (Tabla 2.3) y los 10 signos neurológicos, a cada signo de forma indepen- diente se le da la puntuación obtenida y, posteriormen- te, se hace una suma total, la cual se lleva a la fórmula siguiente: Y = 0,2642 X + 24,595 Donde: Y: Edad gestacional. X: Puntos obtenidos.
MÉTODO DE CAPURRO
Este método fue obtenido mediante un estudio protocolizado y prospectivo basado en el trabajo de Dubowitz y tiene dos formas de evaluación:
1. Capurro A.
El método está basado en cinco parámetros clínicos y dos parámetros neurológicos y presenta un margen de error de ± 8,4 días cuando es realizado por un explo- rador entrenado. Los signos que se han de evaluar son los siguientes:
a) Somáticos:
− Formación del pezón. − Textura de la piel.
− Forma del pabellón auricular. − Tamaño del nódulo mamario. − Surcos plantares.
b) Neurológicos:
− Signo de la bufanda. − Caída de la cabeza.
Para realizar el cálculo de la edad gestacional, cada signo se evalúa de forma independiente según el test de la figura 2.7; se realiza una suma aritmética para obte- ner un puntaje total, y con una constante (K= 200) se obtiene dicha edad en días de la forma siguiente:
Edad gestacional (días) = 200 + Total de puntos 2. Capurro B.
Este método es el Capurro inicial simplificado por clínicos pediatras y bioestadísticos del Centro Latino- americano de Perinatología (CLAP), en el Uruguay y utiliza cinco características físicas externas; suprime los dos parámetros neurológicos (Fig. 2.8).
Este es el método ideal que se ha de utilizar si el recién nacido presenta depresión neurológica; presenta un margen de error de ± 9,2 días y los signos que se han de evaluar son los siguientes:
a) Somaticos:
− Forma de la oreja.
− Tamaño de la glándula mamaria. − Formación del pezón.
− Textura de la piel. − Pliegues plantares.
Para realizar el cálculo de la edad gestacional, se procede igual al Capurro A, pero utilizando la constante K = 204.
Edad gestacional (días) = 204 + Total de puntos La edad gestacional en días y en semanas se rela- cionan entre sí de la forma siguiente:
a) Menos de 259 días o menos de 37 semanas. b) De 259 a 297 días o entre 37 y 41 semanas. c) Con 297 días y más o 42 semanas y más.
MÉTODO DE BALLARD
El método de Ballard y colaboradores (1979) utiliza el Dubowitz con seis de sus criterios neurológicos y seis de sus criterios somáticos, cada signo tiene una evalua- ción en puntos y la suma total es llevada a una escala de madurez en semanas (Fig. 2.9).
Se ha confirmado la exactitud y la confiabilidad de este sistema de puntaje abreviado; se realiza en menos tiempo y facilita la valoración precisa de la edad gestacional, particularmente en un recién nacido enfer- mo (Berhman, 1985).
Los criterios neurológicos utilizados no requieren que el neonato esté alerta ni vigoroso (Avron y Sweet, 1980).
La evaluación de la edad en los neonatos peque- ños para la edad gestacional resulta algo compleja, ya que basada solamente en los criterios clínicos somáticos puede ofrecer una valoración equivocada (Kliebman RM, 1997). Se ha señalado la importancia que reviste para la piel la vérnix caseosa o unto sebáceo como
capa protectora. Esta sustancia está reducida o ausente en los pequeños para la edad como resultado de la dis- minución de la perfusión cutánea durante los períodos de sufrimiento fetal o por disminución en la síntesis de estriol; la piel queda continuamente expuesta al líquido amniótico y se descama después del nacimiento. Los pliegues plantares se van formando, en parte, por la exposición al líquido amniótico; esto lo hace ser un cri- terio clínico que no ayuda en la valoración de la edad gestacional ya que puede existir una falsa apariencia de mayor madurez.
El tejido mamario se puede encontrar muy reduci- do por depender éste de un adecuado flujo sanguíneo periférico y de adecuados niveles de estriol, el cual se encuentra disminuido en los pequeños para la edad. Los genitales externos femeninos pueden parecer no madu- ros por la ausencia de tejido adiposo perineal; el cartí- lago auricular y la osificación también pueden estar disminuidos.
Como se observa, hay criterios clínicos somáticos que nos orientan a una mayor madurez y otros, por el contrario, hacia un menor grado de maduración; sin
Fig. 2.7. Capurro A. Sistema de puntos según signos somáticos y neurológicos.
Fig. 2.8. Capurro B. Sistema de puntos según signos somáticos.
embargo, el examen neurológico para evaluar la edad gestacional de estos niños aporta criterios más segu- ros que los criterios clínicos somáticos ya que ellos alcanzan una madurez neurológica acorde con su edad gestacional; el tono muscular activo y pasivo son confiables y a pesar de estar disminuido su crecimiento somático, hay madurez de algunos órganos como el riñón y los pulmones. Existe madurez alveolar, esto explica la baja frecuencia de síndrome de dificultad res- piratoria por enfermedad de la membrana hialina; la respuesta visual y auditiva se corresponde con su edad gestacional.
SOMATOMETRÍA
Se ha utilizado también el perímetro cefálico y la talla en centímetros, como método para valorar la edad gestacional; la evaluación se realiza de la forma que a continuación se explica:
1. Perímetro cefálico.
El perímetro cefálico debe ser de 35 cm para una
gestación de 40 semanas; pero si se hace la compara- ción el número de centímetros que faltan para 35, será igual al número de semanas que igualmente faltarían para una edad gestacional de 40 semanas.
2. Talla.
La talla expresada en centímetros, multiplicada por la constante 0,8 es igual a las semanas de gestación.
Este método puede ofrecer menos confiabilidad si la somatometría no es realizada adecuadamente, si existe edema del cuero cabelludo, cabalgamiento de los huesos del cráneo, enfermedad primaria del sistema nervioso central (como la hidrocefalia o microcefalia), afectación de la talla o la circunferencia craneana y si se tratara de un pequeño para la edad gestacional.