TÓPICAS
El Anexo II incluye comparaciones de niveles de antibióticos en las lágrimas y el humor acuoso en un ojo normal, después de administrar colirios, inyección intracameral e inyección subconjuntival. En resumen, la inyección intracameral administra el antibiótico directamente en el humor acuoso a concentraciones muy superiores a las alcanzadas después de administrar gotas tópicas o inyección subconjuntival. El tratamiento complementario con colirios o inyección subconjuntival corre a discreción del cirujano, pero conocer los niveles de fármaco comparativos alcanzados y la farmacocinética comparativa facilitará el proceso de toma de decisiones.
Todos los antibióticos deben ser preparados por la farmacia del hospital, con protocolos para los fármacos utilizados en el departamento de Oftalmología y en los quirófanos en los que se realicen cirugías oculares. Es necesario asegurarse de que reflejen las especialidades farmacéuticas disponibles en su país, ya que los productos disponibles en el mercado para la administración parenteral podrían variar entre países. No obstante, en casos de urgencia se adjuntan al presente documento instrucciones para la dilución de antibióticos en el quirófano.
Todo el material debe ser estéril y los procedimientos deben efectuarse sobre una superficie estéril. Los fármacos deben mezclarse invirtiendo o haciendo girar el frasco 25 veces para evitar la formación de espuma.
Las cosas importantes que hay que hacer y evitar incluyen: • Nunca reintroducir fármacos diluidos al mismo vial o al vial
original para una dilución posterior.
• Nunca diluir en una proporción superior a 1:10. • Utilizar solución salina sin conservantes para la dilución. • No utilizar las jeringas más de una vez. • No reutilizar los frascos. • No utilizar especialidades farmacéuticas que contengan conservantes, si es posible. • No cambiar las agujas después de que se haya desechado toda la dosis excepto 0,1 ml de la jeringa. (Recordar que puede producirse cierta retención en el conector de la aguja; el “espacio muerto” que podría ser distinto en cada jeringa.) Cargar siempre al menos 0,5 ml de solución en una jeringa de 1 ml, y enrasar la jeringa a los 0,1 ml una vez que se ha colocado la aguja con la que vamos a inyectar, para administrar con seguridad la dosis adecuada.
• No orientar la aguja hacia la retina sino hacia delante, inyectando muy lentamente en el espacio vítreo central. • Inyectar los fármacos lentamente durante 1 a 2 minutos.
Antes de preparar la dilución es obligatorio comprobar la cantidad de antibiótico en el vial porque es posible que el mismo antibiótico se venda en distintas concentraciones en cada país de la UE.
NOTAS GENERALES PARA LOS PROCEDIMIENTOS DE DILUCIÓN: en la tabla que figura al dorso de la página se presentan los procedimientos de dilución y las concentraciones respectivas, con la dosis intravítrea definitiva. Para evitar repeticiones, las jeringas, viales y equipo a utilizar se muestran a modo de ejemplo en estas instrucciones de dilución de vancomicina:
Vancomicina: dosis intravítrea = 1.000 µg. Reconstituir un vial de 250 mg de vancomicina añadiendo solución salina estéril para inyectables (al 0,9%) hasta un volumen de 10 ml en un
frasco estéril con tapa. Mezclar bien. Retirar con precisión 2 ml y añadir a 3 ml de solución salina estéril en un frasco estéril con tapa. Mezclar bien (la concentración es ahora = 10 mg/ml). Utilizar 0,1 ml = 1.000 µg de dosis intravítrea.
Anfotericina B: requiere agua estéril y tres series de diluciones del modo siguiente:
1) Utilizar un vial de 50 mg/ml. Reconstituir con 10 ml de agua estéril para inyectables. (Produce una concentración de 5 mg/ml.)
2) Tomar 1 ml de esta dilución, añadir a 9 ml de agua estéril para inyectables. (Produce una concentración de 500 µg/ml.) 3) Tomar 1 ml de esta segunda dilución, añadir a 9 ml de glucosa
al 5%/agua. (Produce una concentración de 50 µg/ml.) La dosis de 5 µg está contenida en 0,1 ml de la última dilución. Obsérvese que algunos clínicos utilizan una dosis de 10 µg.
Si se dispone de frascos de 50 ml de solución salina, puede emplearse el método siguiente [Cordovés 2001]:
Vancomicina: mezclar un vial de 500 mg con 5 ml de solución salina retirados de un frasco de 50 ml, agitar bien y devolver al frasco de 50 ml. La dilución permite obtener 10 mg/ml (una dosis de 0,1 ml contiene 1 mg).
Ceftazidima: mezclar un vial de 1 g (1.000 mg) con 5 ml de solución salina retirados de un frasco de 50 ml, agitar bien y devolver al frasco de 50 ml. La dilución permite obtener 20 mg/ml (una dosis de 0,1 ml contiene 2 mg).
Amikacina: un vial de 500 mg/2 ml. Tomar 0,8 ml (= 200 mg) e inyectar en un frasco de 50 ml (deben retirarse 0,8 ml de solución salina de antemano para obtener una concentración precisa), agitar bien. La dilución permite obtener 4 mg/ml (una dosis de 0,1 ml contiene 400 µg).
Notas adicionales sobre dosis intravítreas:
La anfotericina B (5-7,5 μg), un antibiótico fungicida disponible para inyección intravítrea, ha sido el antifúngico recomendado en el contexto de la endoftalmitis fúngica, pero su espectro no cubre todos los hongos. El voriconazol, un triazol con un espectro más amplio de actividad antifúngica, buena biodisponibilidad oral y penetración intraocular, y cuya seguridad se ha confirmado para la inyección intravítrea (100 μg), se está utilizando actualmente de forma habitual como tratamiento antifúngico de primera elección. Cada vez existe una mayor preocupación por la resistencia a los antifúngicos. La endoftalmitis fúngica suele tratarse con distintos antifúngicos y los tratamientos combinados son habituales. Aunque suelen necesitarse inyecciones intravítreas
repetidas, el número y el intervalo no están estandarizados, sino que están relacionados con la respuesta clínica. También se requiere tratamiento antifúngico sistémico, y suelen recomendarse de 6 a 12 semanas de tratamiento. Es necesario identificar el origen de la infección y adoptar medidas apropiadas.