The Project
6. Research Methodology:
Investigaciones para una cobertura sanitaria universal
Recuadro 2.1. Definiciones de investigación utilizadas en este informe
Investigación es la profundización de los conocimientos con la finalidad de comprender los problemas relativos a
la salud y darles una mejor respuesta (2, 3). La investigación es una fuente imprescindible, aunque no la única, de la información que se utiliza en la elaboración de las políticas sanitarias. En la adopción de decisiones se tienen en cuenta también otras consideraciones —valores culturales, derechos humanos, justicia social, etc.— para sopesar la importancia de los diferentes tipos de datos que ofrece la ciencia (4, 5).
La investigación excluye los habituales ensayos y análisis de tecnologías y procesos, que se realizan con miras al mantenimiento de los programas de salud o de lucha contra las enfermedades, y como tal es distinta de la inves- tigación para elaborar nuevas técnicas de análisis. Excluye también la confección de material pedagógico que no conlleve algún trabajo de investigación inicial.
Investigación básica o fundamental es el trabajo experimental o teórico que se acomete principalmente a fin de
adquirir nuevos conocimientos sobre los fundamentos de los fenómenos o los hechos observables, sin proponerse ninguna aplicación o uso particular (6).
Investigación aplicada es la investigación original emprendida a fin de adquirir nuevos conocimientos, principal-
mente con una meta u objetivo práctico concreto (6).
Investigación operativa o investigación sobre la aplicación es aquella con la que se procura obtener conoci-
mientos sobre intervenciones, estrategias o instrumentos con objeto de potenciar la calidad o la cobertura de los sistemas y servicios de salud (7, 8). El diseño puede consistir, por ejemplo, en un estudio observacional, un estudio transversal, un estudio de casos y controles o de cohorte, o en un ensayo aleatorizado controlado (recuadro 2.3).
Investigación traslacional es la que traslada el conocimiento adquirido en la investigación básica al dispensario o
la comunidad a afectos de su aplicación, y se la suele caracterizar con las expresiones «del laboratorio al paciente» y «del paciente a la comunidad». La traslación se realiza entre cualesquiera de varias etapas: traslado de un des- cubrimiento básico a una aplicación sanitaria candidata; determinación del valor de una aplicación conducente a la elaboración de directrices basadas en pruebas científicas; transposición de directrices en prácticas sanitarias, mediante su aplicación, difusión, e investigaciones de divulgación; o evaluación de los resultados sanitarios de una práctica de salud pública (9). Este tipo de investigación se ha llamado también investigación experimental para
el desarrollo, que es la terminología usada en el estudio presentado en la figura 2.3.
Investigación sobre políticas y sistemas de salud (IPSS) es aquella con la que se procura conocer y mejorar la
manera en que las sociedades se organizan para alcanzar sus objetivos colectivos, y en que los diferentes actores interactúan en los procesos de política y su aplicación a fin de contribuir al logro de resultados. La IPSS es una com- binación interdisciplinaria de economía, sociología, antropología, ciencias políticas, salud pública y epidemiología, que en conjunto dan una visión integral de la respuesta y adaptación de los sistemas de salud a las políticas sani- tarias, y de cómo estas últimas pueden influir en los sistemas de salud y los determinantes sanitarios más amplios, y a su vez ser influidas por estos (10).
La investigación en pro de la salud abarca una gama más amplia de investigaciones que la investigación sani-
taria, lo que refleja el hecho de que la salud depende también de medidas adoptadas fuera del sector sanitario: en
las esferas de la agricultura, la educación, el empleo, la política fiscal, la vivienda, los servicios sociales, el comercio, el transporte, etc. Esta concepción más amplia de la investigación tendrá creciente importancia en la transición de los Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas a una agenda de desarrollo sostenible posterior a 2015. Como se señalaba en el recuadro 1.1, la investigación para una cobertura sanitaria universal es también una investigación en favor del desarrollo.
La investigación para una cobertura sanitaria internacional, que forma parte de todas las investigaciones en
pro de la salud, es el cuerpo de preguntas, métodos y resultados utilizados para encontrar nuevos medios de prestar la atención de salud que cada quien necesita.
Innovación es un término general referente a la introducción de algo nuevo: una idea, una estrategia, un método
Recuadro 2.2. Ejemplo de clasificación de los estudios de investigación
Además de determinar las actividades del ciclo de investigación (recuadro 2.3), es útil clasificar el tipo de pregun- tas objeto de la investigación. Una posible clasificación establecida por Clinical Research Collaboration en el Reino Unido de Gran Bretaña e Irlanda del Norte y basada en parte en la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS, comprende todo el espectro de las investigaciones biomédicas y sanitarias, desde la investigación básica a la aplicada (recuadro 2.1), y abarca todas las áreas de la salud y la enfermedad. Las ocho secciones siguientes están ilustradas con ejemplos de temas incluidos en cada una de ellas; la clasificación completa está disponible en www. hrcsonline.net (11, 12). Algunos aspectos de la sección 1, como el desarrollo y funcionamiento biológicos normales, se considera que quedan fuera del alcance de las investigaciones para una cobertura sanitaria universal porque no abordan directamente un problema sanitario definido. La sección 8 se ha modificado aquí para distinguir entre sistemas (estructura general) y servicios (prestaciones dentro de un sistema dado), y además va más allá de la investigación sanitaria para abarcar el concepto más amplio de investigaciones en pro de la salud (recuadro 2.1).
1. Investigación de apoyo (investigación básica o fundamental)
Desarrollo y funcionamiento biológicos normales; procesos psicológicos y socioeconómicos; ciencias químicas y físicas; metodologías y mediciones (incluida la carga de morbilidad); recursos e infraestructura.
2. Etiología (relaciones causales)
Factores biológicos y endógenos; factores relativos al medio físico; factores psicológicos, sociales y económicos; vigilancia y distribución; diseño y metodologías de la investigación.
3. Prevención de enfermedades y afecciones, y promoción de la buena salud
Intervenciones primarias de prevención para modificar comportamientos o promover el bienestar; intervenciones para alterar los riesgos ambientales físicos y biológicos; nutrición y quimioprofilaxis; vacunas.
4. Detección, cribado y diagnóstico
Descubrimiento y ensayos preclínicos de marcadores y tecnologías; evaluación de marcadores y tecnologías de diagnóstico; pruebas de detección en la población.
5. Desarrollo de tratamientos e intervenciones terapéuticas
Productos farmacéuticos, terapias celular y genética; dispositivos médicos; cirugía; radioterapia; intervenciones psicológicas y conductuales; tratamientos físicos y complementarios.
6. Evaluación de tratamientos e intervenciones terapéuticas
Productos farmacéuticos, terapias celular y genética; dispositivos médicos; cirugía; radioterapia; intervenciones psicológicas y conductuales; tratamientos físicos y complementarios.
7. Gestión de enfermedades y afecciones
Necesidades de atención personales; gestión y adopción de decisiones; recursos e infraestructura.
8. Investigaciones sobre políticas y sistemas de salud
Organización y prestación de servicios; economía de la salud y el bienestar; política, ética y gobernanza de la investigación; diseño y metodología de las investigaciones; recursos e infraestructura. Los sistemas y servicios que benefician la salud se encuentran tanto dentro como fuera del sector sanitario (recuadro 2.1).
No hay acuerdo general sobre la manera de clasificar las investigaciones. Algunos hacen hincapié en los métodos utilizados y los tipos de preguntas abordadas en relación con la economía, la epidemiología, la estadística y la socio- logía; otros se centran en los elementos del ciclo de investigación que figuran en el recuadro 2.3. Se presenta este ejemplo particular porque también es usado para organizar los estudios de casos que se exponen en el capítulo 3.
Investigaciones para una cobertura sanitaria universal
Recuadro 2.3. El ciclo de investigación: preguntas, respuestas y nuevas preguntas
Así como en el presente informe se da una definición amplia de la cobertura sanitaria universal (capítulo 1), también se considera con amplitud el alcance de las investigaciones. Interesa toda investigación motivada por el objetivo de alcanzar la cobertura sanitaria universal —desde la fase de descubrimiento hasta la de prestación, pasando por la de desarrollo— que mejore por tanto las condiciones de salud. Las investigaciones abarcan los cinco pasos descri- tos en la figura: determinar la magnitud del problema sanitario; conocer sus causas; idear soluciones; traducir los datos científicos en políticas, prácticas y productos; y evaluar la eficacia después de la implementación. El proceso investigativo no es lineal sino cíclico, pues cada respuesta genera una nueva serie de preguntas. Este ciclo de inves- tigación suele denominarse «ciclo de innovación».
El ciclo de las actividades de investigación, dividido en cinco partes, se ilustra aquí con referencia a la malnutrición por carencia de micronutrientes.
Recopilar datos sobre el estado nutricional de la población con respecto a vitaminas y minerales, y generar estimaciones
Encargar estudios para entender los determinantes
biológicos y sociales y sus consecuencias
Crear marcos e instrumentos para monitorear y evaluar las intervenciones de salud
pública en materia de micronutrientes
Elaborar directrices actualizadas y basadas en datos
probatorios sobre las intervenciones de salud pública
en materia de micronutrientes Apoyar sesiones
de información sobre políticas adaptadas al contexto específico
del país, traducción y distribución de directrices para
ampliar las medidas nutricionales Malnutrición por carencia de micronutrientes
MEDIC
IÓN COMPREN
SIÓN M ON ITO REO APLICACIÓN FORM ULAC IÓN DESO LUCI ON ES 1 2 3 4 5
Nota: La investigación comienza por dimensionar y comprender el problema, continúa con la búsqueda de soluciones, y luego con un seguimiento de las intervenciones para verificar su eficacia. El seguimiento da lugar a nuevas preguntas, y comienza así un nuevo ciclo.
Reproducido de Pena-Rosas et al. (13), con autorización de la editorial.
enfermedad hasta la política sanitaria, ¿qué clase de preguntas se plantean acerca de este problema? La secuencia de las preguntas de investiga- ción no es lineal sino cíclica: las preguntas gene- ran respuestas y luego aún más preguntas. Por ejemplo, ¿qué etapas del ciclo de investigación han de incluirse: calibrar el problema, conocer las opciones para resolverlo, resolverlo compa- rando las opciones, aplicar la solución preferida, o evaluar el resultado? En la progresión de los estudios observacionales (habitualmente infe- rencias más débiles) a los ensayos aleatoriza- dos controlados (inferencias más fuertes), ¿qué diseños de estudio se utilizarán? Paralelamente al texto principal de este capítulo se presentan tres recuadros en los que se definen términos, se categorizan los tipos de problemas que abor- dan las investigaciones para una cobertura sani- taria universal, y se describen las actividades del ciclo de investigación (recuadro 2.1, recua- dro 2.2 y recuadro 2.3). La intención es facili-
tar la reflexión acerca del proceso investigativo, y presentar una clasificación de las preguntas y procedimientos de investigación que se usará a lo largo del presente informe.