What has research already told us about effective practice?

El uso del doppler para evaluación de endometrio en infertilidad ha sido reportado desde 1988, por lo que la búsqueda de la literatura se restringió de enero de 1988 a abril de 2009.

Con el fin de identificar los estudios más relevantes para los objetivos de esta investigación (por ejemplo, estudios adelantados para predecir implantación con

evaluación de doppler en pacientes sometidas a TRA) se adelantó una búsqueda de la literatura publicada en la base de datos MEDLINE. Para buscar los artículos relevantes en PUBMEd se utilizaron las siguientes palabras clave: "Ultrasonography, Doppler, Color"[Mesh] AND "Embryo Implantation"[Mesh]; "Ultrasonography, Doppler, Color"[Mesh] AND "Fertilization in Vitro"[Mesh] "Fertilization in Vitro"[Mesh] AND "Logistic Models"[Mesh]. Igualmente se hizo búsqueda manual en las revistas de la especialidad: Ultrasound, Fertility and Sterility, Human Reproduction y RBMOnline. Utilizando los límites English y Humans se encontraron 19 publicaciones referenciadas y se revisaron todos los títulos y se excluyeron aquellos artículos que evaluaron el doppler tri-dimensional, para un total de 13 artículos revisados. La técnica de doppler tridimensional no es comparable con la estudiada en el presente trabajo ya que involucra un análisis de los vasos endometriales en 3 dimensiones y un concepto de volumen endometrial analizado por algoritmos por computador. Hasta el año 1994 las TRA mostraron ser bastante ineficientes en el tratamiento del factor masculino. Fue entonces, cuando se implementó (ICSI) (ver Tabla 2) con la cual los resultados de las TRA para factor masculino de infertilidad mejoraron dramáticamente (1). Por esta razón, los artículos de doppler en TRA de seleccionaron a partir de 1992.

La Tabla 3 muestra un resumen de los artículos encontrados con mejor diseño metodológico. Los artículos publicados a la fecha han reportado resultados discordantes. Las posibles explicaciones a esta discordancia en los resultados incluyen que se han utilizado diferentes métodos para medir el flujo sub-endometrial,

que no ha habido estandarización de la técnica y que las medidas de la resistencia de la arteria uterina y del flujo sub-endometrial se han realizado en diferentes momentos del ciclo menstrual o de tratamiento: en el ciclo previo al tratamiento de reproducción asistida, el día de la aplicación de la gonadotropina coriónica (hCG), la víspera o el día de la recuperación de los óvulos o el día de la transferencia embrionaria. En muchos de los trabajos publicados no se realizó cálculo de tamaño de muestra, por lo que podrían carecer de poder estadístico para llegar a sus conclusiones válidas.

Tabla 3. Características de los estudios revisados de doppler e implantación embrionaria en pacientes sometidas a TRA

Estudio Año Diseño del _estudio

Tamaño de muestra

Doppler

realizado Día del examen Control factores de confusión

Resultados Valor p Embarazo Sí Embarazo No Ozturk y col(7) 2004 Prospectivo

observacional 53 IP Basal, día 10, hCG

Edad, paridad, FSH

basal, #ET 2.11 ± 0.53 3.01 ± 1.25 0.01

Puerto y

col(12) 2003 Observacional 240 IP y VS

Transferencia

embrionaria Factores embrionarios 2.6 ± 0.7 2.6 ± 0.6 NS

De Chaud y col(13) 2008 Cohorte prospectiva 112 IP y VS hCG, aspiración folicular, transferencia embrionaria NO 68% flujo + <3 32% flujo – ≥ 3 0.01 NS Schild y col (23) 2001 Cohorte prospectiva + 35 mujeres/ciclos anteriores 135 IP Recuperación ovocitos, _hCG NO 1.21 ± 0.27 1.12± 0.28 NS Steer y col (26) 1992 Cohorte prospectiva 82 IP hCG > 3 embriones G1/G2 2.08 ± 0.4 2.62 ± 0.85 0.007 Aytoz y col (27) 1997 Cohorte prospectiva 70 IP hCG

Solo pacientes ICSI, calidad de embriones transferidos 2.33 + 0.4 2.28 + 0.41 NS Chien y col (30) 2002 Cohorte prospectiva 623 IP y VS Transferencia embrionaria

IMC, edad, etiología, ciclos anteriores, #ET,

factores embrionarios 2.68 ± 0.64 2.76 ± 0.6 NS Contart y col(31) 2000 Observacional 185 IP y VS hCG NO Cuatro cuadrantes endometriales evaluados NS

Tabla 3. Características de los estudios revisados de doppler e implantación embrionaria en pacientes sometidas a TRA Estudio Año Diseño del

estudio

Tamaño de muestra

Doppler

realizado Día del examen

Control factores de confusión Resultados Valor p Embarazo Sí Embarazo No Hoozemans y col (32) 2008 Cohorte prospectiva 83 IP 7 días postovulación, hCG, aspiración folicular, transferencia , 7 días post transferencia, prueba de embarazo

NO Similares en ambos grupos NS

Zaidi y col (59) 1995 Cohorte prospectiva 96 VS hCG NO 35.2 % ( flujo +) 0 ( flujo -) 0.000 Baruffi y

col (60) 2002 retrospectiva Cohorte 562 VS hCG NO endometriales 4 cuadrantes NS

Gong y col (61) 2005 Observacional 94 IP Transferencia embrionaria NO 2.66 ± 0.33 3.19 ± 0.39 NS Yang y col (62) 1999 Cohorte

prospectiva 95 IP Aspiración folicular IMC, edad, #ET 1.65 ± 0.22 1.67 ± 0.21 NS IP: Índice de pulsatilidad

VS: vasos sub-endometriales ET: embriones transferidos Emb.: embarazo

En reproducción asistida, la implantación embrionaria es un fenómeno complejo que ocurre aproximadamente a los 5 días de la transferencia de embriones y que depende de múltiples factores tales como la edad materna, la etiología y los años de infertilidad, del protocolo de inducción de la ovulación y del número y la calidad de los embriones transferidos, entre otros (10-11,18,40,43-48). Muchos de los estudios reportados realizan el doppler de manera aislada y no tienen en cuenta todas estas variables, las cuales desempeñan un papel muy importante en la probabilidad de embarazo.

No hay claridad con respecto a decidir cuál es el momento óptimo para la realización del doppler. Algunos estudios hacen la prueba el ciclo previo (16,19-20, 32), otros el día de la recuperación de los ovocitos (7,23,32), el día de la administración de la hCG (7,13, 27,31-32) o el día de la transferencia embrionaria (12,30). Los resultados son, por lo tanto, no comparables.

Ozturk y col realizaron un estudio prospectivo observacional en el cual siguieron 53 pacientes entre los 24 y 39 años tratadas con FIV (7). El objetivo del estudio fue evaluar el papel de flujo de las arterias uterinas en la predicción de embarazo. Se reportó una tasa de embarazo del 38%. El índice de pulsatilidad de las arterias uterinas se midió el primero y décimo día de la estimulación ovárica y el día de la administración de la hCG. No encontraron diferencias significativas en el IP basal y del día 10 en el grupo de pacientes embarazadas y no embarazadas, pero sí obtuvieron

valores de IP el día de la administración de la hCG significativamente menores en el grupo de embarazadas (2.11 0.53) que en las no embarazadas (3.01 1.25) p=0.01. Utilizando una curva ROC los autores calcularon que 3.26 era el punto de corte para detectar las pacientes con el peor pronóstico de embarazo. También realizaron un modelo de regresión logística para predicción de embarazo en el cual sólo encontraron que el IP predecía el desenlace posiblemente debido al pequeño tamaño de muestra (18 embarazos).

Puerto y colaboradores evaluaron el valor predictivo de diferentes parámetros ecográficos para implantación embrionaria aplicados a 178 pacientes, controlando especialmente por calidad de embriones transferidos (12). Los autores no encontraron diferencias en la presencia o ausencia de flujo subendometrial entre el grupo de las embarazadas (n=67) y las no embarazadas (n=111). La presencia de flujo subendometrial se clasificó en: ausente (n=18) 12% en no embarazadas versus 7.5% en las embarazadas (dato significativo por el número escaso de pacientes), presente pero escaso (n=41) 22% en no embarazadas versus 24% en las embarazadas y

presente y multifocal (n=135) en 66% en no embarazadas versus 69% en las embarazadas. La única diferencia significativa en los dos grupos fue la presencia de endometrio hiperecoico como predictor negativo de implantación. Sin embargo, la prueba de doppler se realizó el día de la transferencia embrionaria, fecha en la cual el endometrio ya está estimulado por progesterona, se disminuye el flujo sanguíneo diastólico resultando fisiológicamente en una disminución del flujo sub endometrial. En la mayoría de los estudios que se hacen para evaluar con la prueba de doppler el

flujo subendometrial, el examen de doppler se realiza el día (o la víspera) de la administración de la gonadotropina coriónica humana (hCG), ya que es el momento en el cual se debe encontrar el pico máximo de vasos endometriales.

En un estudio publicado en 2008, DeChaud y col (13) pretendieron evaluar de manera prospectiva cuándo realizar la exploración ecográfica del endometrio y la medición del doppler con el fin de predecir embarazo. Evaluaron en 112 pacientes el día de la aplicación de la hCG, el día de la punción folicular y el día de la transferencia embrionaria; los parámetros ecográficos estudiados fueron el grosor endometrial, el índice de pulsatilidad de las arterias uterinas y la presencia de flujo sub-endometial. Las tasas de implantación por transferencia fueron significativamente mejores en pacientes con bajo índice de resistencia de las arterias uterinas, flujo subendometrial presente y endometrio trilaminar. Los autores concluyen que el día óptimo para evaluar el endometrio por doppler es el día de la aplicación de hCG y que estos tres parámetros son predictores de mejores tasas de implantación cuando están presentes al tiempo. El flujo subendometrial no fue medido con el número de vasos sub- endometriales presentes sino como una variable cualitativa (vasos presentes o ausentes).

En un estudio realizado por Schild y colaboradores (23) se evaluaron distintos patrones ecográficos en 135 mujeres tratadas un programa de FIV. La medida de desenlace primario fue la correlación entre el flujo de las arterias espirales endometriales y la tasa de implantación; las medidas de desenlace secundario fueron

el grosor endometrial y el flujo de las arterias uterinas. El flujo de las arterias espirales fue medido con el índice de pulsatilidad (IP) descrito por Gosling en 1975 (57). Este índice refleja la razón entre la diferencia del pico diastólico (Di) y sistólico(Si) sobre la velocidad máxima de flujo sanguíneo en un ciclo cardíaco (VM):

IP= (Si – Di)/VM

El IP se utiliza para medir el flujo sanguíneo de la arteria uterina, pero como las arterias espirales son de diámetro muy pequeño, su medición para evaluar el flujo sub endometrial puede dar como resultados valores erróneos. Los autores encontraron la presencia de flujo sub endometrial en el 83.7% de las pacientes analizadas; reportaron una tasa general de embarazo del 21% y un IP de las arterias espirales similar en embarazadas y no embarazadas. Pero al intentar hacer análisis de subgrupos para predicción de implantación en aquellas pacientes en quienes no se evidenció presencia de vasos endometriales (n=22) encontraron hallazgos obviamente no significativos, por el pequeño tamaño de la muestra.

La relación entre tasas de embarazo y el IP había sido reportada en 1992 por Steer el al (26). Los autores estudiaron una cohorte prospectiva de 82 pacientes sometidas a TRA. Como criterio de inclusión tomaron aquellas pacientes que tuvieran 3 o más embriones de buena calidad (4) para ser transferidos. La resistencia de las arterias uterinas fue medida 30 minutos antes de la transferencia embrionaria. Se reportaron 28 embarazos (34.1%) y se obtuvieron valores de IP significativamente menores en el

grupo de embarazadas (2.08 0.43) que en las no embarazadas (2.62 0.85) p=0.007.

Resultados opuestos fueron reportados por Aytoz y col en 1997 (27). La medición del IP fue realizada en 70 mujeres el día de la administración de la hCG. Solo incluyeron en el estudio pacientes sometidas a ICSI con al menos un embrión de buena calidad para transferir. No encontraron diferencias significativas en el valor de IP en el grupo de embarazadas (2.33 0.4) y en las no embarazadas (2.28 0.41).

El problema de los estudios hechos con la medición del IP es que asumen que el flujo sanguíneo de las arterias uterinas es un buen predictor del flujo sanguíneo a nivel endometrial. Por esta razón es importante evaluar la correlación entre el IP y los vasos sanguíneos presentes en la región subendometrial.

Applebaum y col (58) definieron como área sub-endometrial el halo hipoecoico claramente delimitado entre el miometrio y el endometrio. Los autores describieron 3 zonas de presencia de vasos sanguíneos en el endometrio que podrían estar relacionadas con la implantación:

Zona 1: vasos sanguíneos que penetran el área externa hipoecoica que rodea el endometrio (zona sub-endometrial)

Zona 2: vasos sanguíneos que penetran el área hiperecoica endometrial, pero no entran a la zona hipoecoica interna

Zona 3: vasos sanguíneos que penetran la zona hipoecoica interna. Esta técnica descrita por Applebaum para la evaluación del flujo sanguíneo endometrial y subendometrial es la misma utilizada posteriormente por Chien y cols (30) y Zaidi y cols (59) y en sus publicaciones.

Un total de 623 mujeres fueron estudiadas por Chien y colaboradores entre el año 1996-2000 (30). Los autores investigaron si existía correlación entre el flujo sanguíneo sub-endometrial (evaluado por doppler color) y el embarazo en pacientes tratadas con FIV o ICSI, siguiendo la metodología descrita por Applebaum y colaboradores (58). El 76.6% de las pacientes examinadas tenía presente el flujo sub endometrial por doppler. Se reportó una tasa de embarazo del 34.8% en aquellas mujeres en quienes se evidenció la presencia de flujo sub-endometrial, versus 7.5% en quienes no se evidenció la presencia de flujo sub-endometrial (p< 0.0001). Estos hallazgos podrían sugerir que la prueba de doppler podría ser más importante para la tasa de verdaderos negativos.

Contart y colaboradores evaluaron si la presencia de vascularización sub-endometrial con doppler el día de la administración de la hCG era pronóstica de implantación embrionaria en 185 pacientes tratadas con la técnica del ICSI (31). La señal del doppler se consideraba positiva cuando llegaba a la capa basal endometrial. Las tasas de embarazo reportadas fueron similares en los cuatro grupos (25% en Grado I, 29.7% en Grado II, 37.5% en Grado III y 23.8% en grado IV). El IP en los 4 grupos fue igualmente similar (2.7 ±0.5 en Grado I, 2.6 ±0.4 en Grado II, 2.5 ±0.5 en Grado

III y 2.4 ±0.4 en grado IV). Los autores concluyeron que la prueba de doppler no es útil para predecir implantación. La división endometrial en cuadrantes reportada por los autores no cuenta con una justificación bibliográfica o científica en esta publicación. Las tasas de implantación reportadas son bajas con respecto a lo reportado en la literatura y no hay mención en el artículo de la estandarización de la técnica con la cual se realizó el doppler.

Hoozemans et al (32) evaluaron el valor predictivo de mediciones seriadas del índice de resistencia de las arterias uterina en pacientes sometidas a TRA. Durante un período de un año y nueve meses incluyeron en el estudio a aquellas pacientes que cumplieran con los siguientes criterios de inclusión: pacientes menores de 39 años, ciclos menstruales regulares, niveles basales de FSH < 10 IU/L. Pacientes con cirugía uterina previa, ovarios poliquísticos o enfermedades sistémicas fueron excluidas del estudio. Una de las fortalezas de este estudio es que la prueba de doppler fue realizada en 6 oportunidades: el día de inicio del análogo de GnRh (7 días después de la ovulación), el día de la administración de la hCG, el día de la recuperación de los ovocitos, de la transferencia embrionaria y 7 a 9 días después de la recuperación de ovocitos. Se sabe que el flujo sanguíneo es dinámico a través de los distintos momentos del ciclo menstrual. Los autores observaron valores similares de IP durante todo el ciclo de tratamiento excepto hacia la mitad de la fase lútea. De un total de 83 pacientes evaluadas se obtuvo embarazo en 30 de ellas (36.14%). No se observaron diferencias significativas en los índices de resistencia de la arteria uterina en el grupo de embarazadas versus no embarazadas en ninguno de los 6 momentos del estudio de doppler, concluyendo los autores que la probabilidad de embarazo depende de la

calidad de los embriones transferidos y no de las condiciones vasculares del endometrio.

Zaidi y cols (59) condujeron un estudio de cohorte prospectiva en 96 pacientes sometidas a TRA con el fin de evaluar los parámetros ecográficos relacionados con implantación. No hubo criterios de inclusión y exclusión en este estudio. La prueba de doppler realizada fue la medición de flujo sub-endometrial medida como la presencia o ausencia de flujo sub-endometrial el día de la aplicación de la hCG; igualmente evaluaron los parámetros ecográficos endometriales tradicionales tales como el grosor endometrial y el aspecto del endometrio (trilaminar u homogéneo). Se reportaron 31 embarazos en total (32.3%). En 8.3% de las pacientes examinadas no se observó flujo sub-endometrial y se obtuvieron tasas de embarazo significativamente menores en este grupo (Flujo presente: 35.2% embarazo; flujo ausente reportaron 0 embarazos-p 0.05). Los autores no encontraron diferencias estadísticamente significativas en pacientes con diferentes criterios morfológicos endometriales. En este estudio no hubo control por variables de confusión tan importantes como la edad materna, años de infertilidad, etiología de la infertilidad y presencia de sangre en el catéter de transferencia.

La misma evaluación por doppler realizada por Contart (31) dividiendo el endometrio en cuatro cuadrantes fue reportada por Baruffi et al posteriormente (60). A un total de 562 pacientes sometidas a ICSI se les realizó el estudio de doppler el día de la aplicación de la hCG. La técnica de doppler utilizada fue la evaluación de la

presencia de vasos sub-endometriales hasta la capa basal del endometrio en cada uno de los cuadrantes del endometrio. No se hizo un conteo del número de vasos sub- endometriales sino que se midió como ausente, débil o fuertemente presente. No encontraron diferencias en las tasas de embarazo según la presencia o no de flujo sub- endometrial en cada uno de los cuadrantes de endometrio analizados. A pesar de tener un gran número de pacientes, no hubo control por otras variables relacionadas con la probabilidad de embarazo.

Resultados opuestos a los encontrados por Steer (26) fueron reportados por Gong y col. en un grupo de 94 pacientes evaluadas (61). Los autores obtuvieron valores de IP similares en el grupo de embarazadas (2.66 0.33) que en las no embarazadas (3.19

0.39) p>0.05.

En ninguno de estos dos estudios hubo control por variables de confusión tan importantes como la edad materna, calidad de los embriones transferidos, años de infertilidad, etiología de la infertilidad y presencia de sangre en el catéter de transferencia.

Yan et al (62) realizaron un estudio de cohorte prospectiva en 96 ciclos de pacientes sometidas a ART controlando por variables predictoras de embarazo como índice de masa corporal (IMC), edad de la mujer y número de embriones transferidos y no

encontraron diferencias significativas en el IP en las pacientes embarazadas y no embarazadas (IP en embarazadas1.65 ± 0.22; IP en no embarazadas 1.67± 0.21 )

Los resultados obtenidos hasta ahora con el doppler subendometrial y la medición del índice de pulsatilidad de las arterias uterinas no han sido consistentes posiblemente debido a diferencias en la técnica de doppler, en el día de la realización del examen, estudios sin cálculo de tamaño de la muestra adecuado y muchos de ellos sin control con respecto a variables importantes en la probabilidad de embarazo. Casi ninguno de los estudios antes mencionados controló por aquellas variables que han probado ser predictoras de embarazo en pacientes sometidas a TRA como la calidad embrionaria, la edad de la paciente, el número y calidad de embriones obtenidos, entre otros. Además, existe poca evidencia para afirmar que la medición del índice de pulsatilidad de las arterias uterinas es representativo de la región endometrial y subendometrial.

De esta manera es fundamental evaluar la utilidad de la prueba de doppler en pacientes infértiles sometidas a técnicas de reproducción asistida. Estudios recientes han sugerido el uso de medicamentos que mejoren la vascularización uterina tales como sindenafil, ácido acetil salicílico o corticoides para incrementar la implantación embrionaria, dando por hecho que el mejoramiento de la vascularización endometrial incrementaría las tasas de implantación es decir, concluyendo a través de una prueba diagnóstica cuya utilidad aun no se conoce. Este proyecto aportaría conocimiento sobre la prueba diagnóstica y su verdadera utilidad en pacientes que se someten a las técnicas de reproducción asistida.