Ruling Relations and Textual Mediation

CAPITULO III: MARCO TEORICO

El presente estudio sobre Participación Social en la Prevención y Promoción de la Salud y en el Proceso de Municipalización desde la perspectiva de la Enfermera. Región Lambayeque, ha sido fundamentado por Agudelo (2003) y Aliaga (2003) contribuyeron en el concepto de Participación Social; Arouca (2003) y Pender (1996), desde la Prevención y Promoción de la salud; Sánchez (2000) y Castrillón (1997) aportó en bases conceptuales de Municipalización y de Enfermería comunitaria; siendo el pensamiento de éstos autores mencionados, el soporte en el desarrollo de todo el trabajo de investigación.

Aliaga (2003), considera que la Participación Social en América Latina, tiene sus orígenes ligados a Promoción de la Salud y teniendo en cuenta los antecedentes históricos hacia 1920, Winslow hizo mención a la organización de la comunidad para la educación de los individuos hacia su salud personal y posteriormente en el año 1945, con Henry Sigerist define las cuatro funciones básicas de la medicina. 1) La promoción de la salud, b) La prevención de la enfermedad; c) La restauración de los enfermos y d) La rehabilitación. Fue el primero en usar el término de “promoción de la salud” para hacer mención a las acciones del Estado para mejorar las condiciones de vida y las acciones basadas en la educación sanitaria.

Este autor desde la perspectiva de salud hace un importante aporte en considerar a la Participación social como uno de los principios importantes, en la construcción de nuevos modelos de atención y es en este contexto donde la Enfermera, como actora en este proceso de cambio, debe mostrar una actitud activa, permanente y decisoria, en todos los procesos que se vienen dando en el proceso de reforma del sector salud y por consiguiente asumir un rol nuclear y central; sin embargo, se ha evidenciado en el primer nivel de atención.

En este mismo sentido la Participación social para Anderg- Egg (1992) significa “que todos los actores sociales de una comunidad, toman parte de las deliberaciones y decisiones sobre necesidades y prioridades de cualquier problema que afecta a la comunidad, la asunción de las responsabilidades y obligaciones para la formulación de planes, adopción de medidas y evaluación de resultados; sin que ello signifique un abandono de la responsabilidad directa del Estado”. Se operativiza desde la perspectiva del sector salud teniendo dos enfoques importantes: 1) Externo: se refiere a los procesos sociales que surgen en la relación del sector salud con el conjunto social externo, o sea los usuarios y/ o la población y 2) Interno: la participación otorga un nuevo estilo de gestión que se identifica como gestión participativa.

Asimismo la participación social en salud contribuye a: a) Mejora de la calidad de atención y aumento de la satisfacción de los usuarios y trabajadores de los servicios de salud; b) Movilización de recursos y construcción de redes locales, con el aporte de actores y sectores, que reconocen su responsabilidad en el proceso de salud, c) La adecuación de programas y la generación de nuevos servicios que respondan a las necesidades de la población y d) La promoción de la salud, proceso que requiere el compromiso de la comunidad usuaria del sector, como actor fundamental para mejorar su situación de salud.

Según la OPS/OMS (1999) hace referencia “que algunos países de las Américas, han diferenciado un nivel interno de participación, que otorga un nuevo estilo de gestión y se denomina gestión participativa y un nivel externo, que se refiere a los procesos sociales que surgen en la relación del sector salud con el conjunto social externo, o sea los usuarios y la población”. Es relevante mencionar que para impulsar la participación social se debe implementar estrategias a fin de buscar la participación activa e identificación de los trabajadores de salud con su institución, lo

que influirá en el desarrollo organizacional y mejora en la calidad de los servicios.

La Organización Panamericana de la Salud (1999), conceptualiza que la Participación social, es un proceso social, en el que los agentes sociales, directamente o por medio de sus representantes, intervienen en la toma de decisiones en todos los niveles de actividad social y de las instituciones sociales, mediante acciones colectivas, sustentadas en un proceso educativo, con el fin de lograr la transformación de su realidad, en un superior al presente.

A lo anteriormente mencionado se agrega que la participación social, no solo obedece al derecho de las personas a participar en el marco de la democracia, a tomar parte de las decisiones que les conciernen, sino que también es una necesidad del sector salud desde la perspectiva de la promoción de la salud; porque la participación social, es el motor que conduce al desarrollo de la salud, pues pone énfasis en la intervención de diferentes actores y sectores sociales. Entre ellos grupos comunitarios, instituciones, organizaciones, entre otros.

Agudelo (2003,p.68) hace mención que “para la construcción de un modelo de salud se tiene en cuenta como uno de los principios el de la Participación social, que la define como el hecho de que todos los actores de una política deben tener presencia activa, permanente, deliberante y decisoria en las propuestas y proyectos que les afectan”. Asimismo expresa que “La garantía de participación social en salud organizada inteligente sostenida y efectiva no solo depende de los procesos organizativos de los diferentes sectores sociales sino que depende de sus individuos y del Estado”.

Por otro lado Pagani (2004) explica en relación a los distintos niveles en los cuales la comunidad puede participar: a) Informativo:

implica transferencia de información o conocimiento sobre un determinado tema. La comunidad provee información al Estado o a la organización implicada y éste a la comunidad. Esto permite tomar decisiones en base a un conocimiento más cercano a la población, posibilitando optimizar el uso de recursos, b) Consultivo: se busca la expresión de la opinión y voluntad de los actores acerca de un problema o decisión. En la mayoría de los casos, esta modalidad no implica que los resultados obtenidos sean directamente vinculantes para las autoridades y c) Decisorio ó real: implica ejercicio de poder y responsabilidad en los procesos de toma de decisiones, por parte de la comunidad.

En este sentido cuando la investigadora revisa los conceptos y elementos dados por los teóricos, realiza la construcción del concepto de Participación Social como “Un proceso que permite la movilización consciente de personas, grupos y sociedad, para el logro de objetivos comunes, contribuyendo al incremento de la equidad y generando el desarrollo y bienestar de la población”.

A este proceso se suma la participación del profesional de enfermería, que se “constituye en un agente social y cuidador, reordenando sus acciones con liderazgo y toma de decisiones, a fin de garantizar un cuidado oportuno de calidad con priorización a nivel comunitario e institucional, generando condiciones para la construcción de capacidades, lo que facilitará intervenciones efectivas, con adaptación a los cambios que se producen como producto del proceso de reforma y descentralización”.

Tomando como referencia la definición de conceptos de los teóricos en mención, la investigadora considera la relevancia e importancia que tiene la participación social del profesional de enfermería dentro del proceso de descentralización de la salud, para que las enfermeras asuman el rol protagónico en la municipalización de la salud;

es decir, que las enfermeras cuenten con la calificación y competencias necesarias para liderar el proceso de reforma del sector salud mediante un conjunto de conocimientos, capacidades, habilidades y formas de comportamiento que las personas asumen al ejecutar una actividad o desempeñarse en un puesto de trabajo.

En lo referente a prevención de la enfermedad, Gómez (2004, p. 89-91) menciona que “la prevención surgió a principios del siglo XX con el movimiento higienista, que proponía que puede ser menos costoso y efectivo impedir la aparición de los problemas, que tratarlos cuando ya se han establecido”. Hace referencia que Leavell y Clark formulan tres niveles: 1) Prevención primaria comprende dos tipos de acciones: a) Fomento de la salud, que son una serie de acciones de carácter colectivo y b) Protección específica, acciones aplicadas individualmente; 2) Prevención secundaria: a) Diagnóstico acertado y precoz, actividades relacionadas con la evaluación individual periódica y b) Tratamiento apropiado y oportuno, desarrollo de servicios asistenciales de tipo curativo y reparativo; 3) Prevención terciaria: Nivel de intervención constituido por acciones que implican complicación, invalidez o muerte.

Aunque los niveles de prevención propuestos por Leavell y Clark son ampliamente aceptados por quienes trabajan en Salud Pública, han sido también objeto de controversia, en el sentido que unos autores consideran que solo deberían calificarse como prevención aquellas intervenciones que ocurren antes de la aparición del problema y que las intervenciones que se dirijan a un desorden existente deberían verse más como formas de tratamiento.

Igualmente García (2008, p.19-25) menciona que la Prevención se define como las medidas destinadas no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la reducción de factores de riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez

establecida. Estas medidas preventivas se pueden clasificar en tres niveles: 1) Prevención Primaria: medidas orientadas a evitar la aparición de una enfermedad o problema de salud mediante el control de los factores causales y los factores predisponentes o condicionantes. El objetivo es disminuir la incidencia de la enfermedad: 2) Prevención Secundaria: Está destinada al diagnóstico precoz de la enfermedad incipiente (sin manifestaciones clínicas) y tratamiento inmediato. Este objetivo se logra a través del examen médico periódico y la búsqueda de casos y 3) Prevención Terciaria: se refiere a las acciones relativas al control y seguimiento del paciente, para aplicar el tratamiento y las medidas de rehabilitación oportunamente.

Al analizar las definiciones anteriores, la investigadora establece una relación de interacción, de interrelación y de coexistencia en la vida de las personas, emergiendo el proceso salud- enfermedad, término que a través del tiempo ha ido modificándose y adoptando diferentes interpretaciones con respecto a la salud y a la enfermedad, influenciadas por situaciones políticas, económicas y sociales de cada momento histórico.

Es significativo tener en cuenta el concepto de Medicina preventiva que existe desde tiempos históricos y para el gran “sanitarista” brasilero Arouca (2003, p. 56), que en su tesis el Dilema Preventivista: Contribuciones a la Comprensión y crítica de la Medicina Preventiva, señala que la Medicina preventiva “contribuye al fortalecimiento de la conciencia sanitaria de la población, articula y colectiviza las experiencias familiares en el nivel de espacio sanitario, geopolítico y social”, y de acuerdo a su enfoque de Medicina Preventiva, se abordará diferentes conceptos relacionados con Salud/ enfermedad y los conceptos estratégicos de Salud colectiva.

Al respecto “La definición de políticas de salud y el proceso de reforma ha determinado la institucionalización de la estrategia de promoción de la salud dentro del enfoque de medicina preventiva, concretándose la responsabilidad estatal con la salud de la comunidad, organizando sus niveles de atención según su complejidad, siendo las del primer nivel las de mayor impulso en relación a la promoción de la salud y prevención de las enfermedades”. Éste nivel contempla prácticas interdisciplinarias, multiprofesionales, interinstitucionales e intersectoriales, en la perspectiva de promover y proteger la salud con integralidad.

Arouca (2003, p. 33-34) es un teórico que conceptualiza la Medicina preventiva como “aquellas actividades concernientes con los problemas de salud de los individuos en particular”. Asimismo, manifiesta que es un “conjunto de nociones y técnicas de conocimientos y manejo de procesos sociales y psicosociales del comportamiento humano respecto a implementación de patrones racionales de salud”.

Sin embargo, es importante reconocer que los enfoques preventivistas se han aperturado progresivamente a las intervenciones de otros determinantes de la enfermedad, priorizando la oportunidad de las acciones de los programas preventivos. Este autor aborda el discurso preventivista, centrado en la educación médica y lo examina en una arqueología; es decir, como un monumento, el cual se debe despejar para entender el orden de los significados y comprender sus implicancias.

Arouca parte de reconocer la salud/enfermedad como un proceso complejo, materializado para el personal de salud en la atención médica, y se objetiva a través de conductas sistematizadas para el diagnóstico, prevención, tratamiento y rehabilitación, utilizando la dimensión histórica para analizar, la complejidad del proceso salud enfermedad, coincidiendo con lo que plantea la antropología médica, respecto a la

conceptualización constructivista de la práctica médica, para entenderla como parte de un proceso continuo, vivenciado en la cotidianeidad por cada individuo o grupo social, mediante la articulación de diversos modelos de atención, y estrategias de prevención, con alto significado en las relaciones sociales y culturales de los sujetos.

Asimismo Althusser citado por Castro Gómez (2000) afirma que toda formación social puede ser analíticamente dividida en tres niveles articulados orgánicamente entre sí: el nivel económico, el político y el ideológico. Cada uno de estos niveles es visto como una estructura dotada de materialidad concreta, independientemente de la subjetividad de los individuos que participan en ella y de sus configuraciones históricas. Estos tres niveles de los que habla Althusser no son reales porque su estatuto no es ontológico sino teórico; tienen el carácter de construcciones teóricas que sirven para conceptualizar, a nivel abstracto, los diferentes tipos de relación que entablan los individuos en todas las sociedades históricas.

Al respecto las ideologías cumplen entonces la función de ser concepciones del mundo, que penetran en la vida práctica de los hombres y son capaces de animar e inspirar su praxis social. Desde este punto de vista, las ideologías suministran a los hombres un horizonte simbólico para comprender el mundo y una regla de conducta moral para guiar sus prácticas. A través de ellas, las personas toman conciencia de sus conflictos vitales y luchan por resolverlos. En este sentido afirma Althusser, si el individuo y la realidad no mediaran las relaciones sociales, lo único que habría que hacer sería mirar al mundo para descubrir la verdad intrínseca.

Para comprender mejor la visión de la medicina preventiva, Arouca la remarca como una estrategia para transformar la práctica de salud centrada en la curación. La medicina preventiva, pues se constituye de

acuerdo con el autor, en un movimiento ideológico que posibilita, a través de un “cuerpo coherente de ideas”, criticar la ideología de la medicina curativa y sus limitaciones, entre las que señala: su atomización y centralidad en el diagnóstico y la curación. Esto es con un enfoque biomédico que alcanza a todos los profesionales de la salud, que ubica como un asunto secundario la prevención y la rehabilitación; su ineficiencia y costo elevado; el alto grado de especialización y compartamentalización del conocimiento médico, con la consecuente pérdida de integridad; el enfoque eminentemente biológico, que soslaya o excluye dimensiones sociales, culturales y psicológicas y su contexto e interés individualista, que aun cuando se aborda un mismo objeto de estudio, se le observa fragmentándolo, con un alto costo intelectual- social.

Así tenemos que los principales teóricos del movimiento ideológico de la medicina preventiva, de acuerdo a Arouca, fueron Hugo Rodean Leavell y E. Gurney Clark, cuyo aporte primordial fue el de la historia natural de la enfermedad y la interacción agente-huésped-medio ambiente. Sin embargo, este modelo tiene algunas desventajas, porque no contempla el “peso específico” de cada uno de estos elementos. La medicina preventiva promueve “una reorganización del discurso de salud”, que intencionalmente incide en algún punto de la enfermedad, pero que instaura una totalidad. Por fuerza, el ser humano, en algún momento de su vida, tiene un “encuentro” con una “historia natural” de alguna enfermedad.

Igualmente el problema es que la medicina preventiva queda como “posibilidad”, al estar ausente en la práctica de salud cotidiana; este conocimiento, al no ser incorporado, termina siendo discriminado por el saber médico, de la Enfermera, entre otros; así como en la organización e institucionalización de lugares, espacios, significados y sujetos, que

hicieran de la actitud preventiva una praxis, y aquí entra el espacio de la educación médica.

De esta manera que la medicina preventiva debe concebirse como un “centro polarizador de disciplinas no tradicionales”, como la sociología o las ciencias de la conducta; su discurso entonces se torna conflictivo y crítico para el hegemónico. Tiene la finalidad de prevenir conflictos sociales, bajo la “propuesta de una salud a través de la medicina preventiva liberal, privada y apta para actuar

Otro concepto que se tiene que analizar en este estudio es la Promoción de la salud, que resulta controvertido y complejo habiendo sufrido transformaciones muy sustanciales, desde 1945 con el médico e historiador europeo Henry Sigerist citado por Terris (1991, p.3), que propuso cuatro grandes tareas para la Medicina, denominando la primera con el término de Promoción de la salud y afirmó que “la salud es promovida a través de un nivel de vida decente, buenas condiciones de trabajo, educación, cultura física y recreación”. Con este enfoque en la actualidad se pretende privilegiar el fomento y protección de la salud, sin olvidar la necesidad de prevenir, tratar y recuperar al individuo.

Para comprender mejor la Promoción de la Salud desde el enfoque de las teorías de Enfermería, es importante mencionar a Dra. Nola Pender citada por Marriner (1999, p. 529-532), que es reconocida en la profesión por su aporte con el Modelo de Promoción de la Salud, año 1987. Planteó que promover un estado óptimo de salud, era un objetivo que debía anteponerse a las acciones preventivas. Esto se constituyó como una novedad, pues identificó los factores que habían influido en la toma de decisiones y las acciones tomadas para prevenir la enfermedad. Además identificó que los factores cognitivos perceptuales de los individuos, son modificados por las condiciones situacionales, personales e

interpersonales, lo que da como resultado la participación en conductas favorecedoras de salud cuando existe una pauta para la acción.

El modelo de Promoción de la Salud propuesto por Pender, es uno de los modelos más predominantes en la promoción de la salud en enfermería; según este modelo los determinantes de la promoción de la salud y los estilos de vida, están divididos en factores cognitivos- perceptuales. La modificación de estos factores, y la motivación para realizar dicha conducta, llevan a las personas a un estado altamente positivo llamado salud, la cual es definida por Pender, como la realización del potencial humano inherente y adquirido a través de la conducta dirigida a la meta, el autocuidado competente y las relaciones satisfactorias con otros, teniendo en cuenta que para la transformación debe haber una relación entre los determinantes interpersonales de la salud y los efectos del medio ambiente.

Existen acontecimientos muy importantes que han marcado y transformado la conceptualización de Promoción de la Salud, lo menciona Aliaga (2003, p.12-13) cuando hace referencia del Informe Lalonde publicado por el Gobierno de Canadá en 1974 y sustentado por Marc Lalonde, ex Ministro de Salud y Bienestar Nacional de Canadá, en el que considera a la “promoción de la salud como una estrategia gubernamental, dirigida a la resolución de problemas de salud y proponía acciones que tenía que ver con cambios del estilo de vida o comportamientos”. En el mismo Informe se sostenía que “lo preventivo debía primar sobre lo curativo y analiza los determinantes de salud agrupándolos en: Medio ambiente, Estilo de vida, Biología humana y Sistema de asistencia sanitaria”.

Otro hecho que comenta Aliaga (2003, p.14-15) es con respecto a la Primera Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud, llevada a cabo en Ottawa (Canadá) en 1986 y organizada por la

Organización Mundial de la Salud, la Asociación Canadiense de Salud Pública y el Ministerio de Salud y Bienestar Social de Canadá donde se