Como hemos dicho, a pesar de condicionar las nuevas modalidades de gestión y administración a las garantías del carácter público del servicio, la Ley 15/97 inicia de forma evidente el camino de apertura a modelos mixtos de financiación en dichos organismos públicos. Por un lado, se les permitirá y estimulará la captación de ingresos adicionales a los del erario público, pero además se regularizarán los procesos de apertura de gestión de servicios determinados de las instituciones a distintos tipos de entidades no reducibles a las de titularidad pública (externalizaciones)161. Asimismo, y en confluencia con lo comentado en su
momento para los modelos de NGP, la nueva orientación en la ordenación sanitaria trata de implementar un cambio de mentalidad importante, en la que los distintos actores e instituciones modifiquen su estatuto y función. La Administración central y los Gobiernos autonómicos pasarían a ser considerados los financiadores principales; las áreas de salud, “compradores” de servicios; los hospitales, los centros de salud, las oficinas de farmacia o los médicos y otros profesionales en
161 “La prestación y gestión de los servicios sanitarios y sociosanitarios podrá llevarse a cabo, además
de con medios propios, mediante acuerdos, convenios o contratos con personas o entidades públicas o privadas, en los términos previstos en la Ley General de Sanidad” (Artículo único.2 de la Ley 15/97).
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equipo (o incluso de manera individual), como proveedores; y los usuarios, como clientes. Con la escisión entre financiadores, proveedores y compradores (antes concentrados bajo el manto del SNS) se posibilitaría que los centros sanitarios pudieran determinar diferencialmente el modo concreto de desarrollo de las distintas funciones de financiación, compra y provisión de servicios. Se esperaba así que la financiación diferencial asociada al éxito o viabilidad de las unidades de provisión de servicios (hospitales, centros de salud, etc.) provocara mejoras en la calidad de los mismos así como en el coste de sus prestaciones162.
En este nuevo contexto que se pretende abrir cada vez en mayor medida a la competitividad se irán introduciendo a su vez las novedosas técnicas de la NGP, la cuales se harán ya explícitas con las regulaciones de 2003. En dichas regulaciones tenemos aún por un lado planteamientos comunes con el marco "tradicional" implantado con la LGS o su desarrollo: universalidad del servicio,
igualdad de oportunidades, mejora de la accesibilidad a personas discapacitadas, humanización de la asistencia o mayor número de habitaciones de tipo individual
(Artículo 28 de la LCC). Sin embargo otra serie de características novedosas adquieren fuerza. Es el caso de la "orientación a los resultados en salud", la eficacia y la eficiencia o la idea de “gestión clínica”163 (Exposición de motivos de la LCC;
Artículo 10 de la LOPS). Del mismo modo, la idea de “calidad” adquiere también una relevancia destacada, articulada a su vez en mecanismos novedosos para el sector. Nos encontramos por ejemplo con que las regulaciones orientan las evaluaciones de la calidad a la posibilidad de realizar comparativas intercentros o
162 Estos planteamientos no se hacen explícitos en la Ley 15/97 pero sí aparecen en los Acuerdos
Parlamentarios de la Comisión de Sanidad y Consumo previa tramitación de la misma, donde nos encontramos con afirmaciones bastante más reveladoras en este sentido. El discurso oficial, que se difumina en el articulado final de la Ley 15/97 pero que soporta su orientación efectiva, dice que entre los objetivos principales de la nueva regulación está: “a) Proseguir en los esfuerzos por separar
las funciones de planificación, financiación, compra y provisión de servicios, configurando los centros asistenciales como organizaciones autónomas, con facultades de decisión efectivas y responsables en cuanto a la gestión, y dotar a los centros de órganos de gobierno operativos y participativos, independientes de las entidades compradoras y financiadoras. (…) d) Impulsar la competencia entre proveedores en el marco de un mercado sanitario regulado, con el soporte de un sistema integrado de información, fomentando relaciones estables y duraderas entre los agentes del sistema, instrumentados a través del control y evaluación de los resultados obtenidos.” (Disponible en
http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol21/n2/legis3.html)
163 La idea de la “gestión clínica” será relevante, como veremos, a la hora de comprender los
formatos específicos de (segunda) desprofesionalización en el sistema sanitario. En cierto sentido, se trataría de conjugar un espacio gestor ajustado a los nuevos criterios economicistas de orientación neoliberal, pero respetando a su vez ciertas posiciones de poder profesionales y su legitimación a través de la posesión del conocimiento experto privilegiado en el sector.
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entre servicios (Artículo 59 de la LCC), las cuales se orientan en último caso a la
apertura y dinamización de la competencia (finalmente por recursos) entre dichos centros. Asimismo, se introduce también la importancia de "evaluadores externos" que analizarán, principalmente a través de auditorías, la calidad y seguridad de
dichos centros y servicios (Artículo 62 de la LCC), dando poderes así a nuevos
organismos exteriores a los públicos y a los propios profesionales del sector a la hora de evaluar y determinar reorientaciones posibles en los servicios prestados164.
Dentro de este nuevo marco regulado por calidad del sector, encontramos un aspecto destacado del mismo en la planificación y formación de sus “recursos humanos” (profesionales u otros). Este será el aspecto principalmente desarrollado por las leyes que aquí analizamos, de la LOPS y el Estatuto Marco en su totalidad y de la LCC sobre todo en su Capítulo Tercero.
Las nuevas regulaciones de 2003 establecen un “nuevo modelo de relaciones
laborales para el personal de los servicios de salud” (Exposición de motivos del
Estatuto-Marco). Destacar de entrada la constitución de la Comisión de Recursos
Humanos del Sistema Nacional de Salud a partir del Capítulo Tercero (Artículo 35)
de la Ley de Cohesión y Calidad. Dicha Comisión, como hemos podido avanzar más arriba, estará orientada entre otras cuestiones a la “planificación y diseño de los
programas de formación de los profesionales de la sanidad” (Exposición de
motivos). A su vez, esta Comisión tendrá la misión de trasladar al Ministerio de Educación, Cultura y Deporte, así como al Consejo de Coordinación Universitaria, “criterios para la adaptación de los planes de estudio conducentes a la obtención de
los distintos títulos universitarios del ámbito de las ciencias de la salud” (Artículo
36). Del mismo modo se otorgan poderes a la Comisión para la supervisión de los programas de formación de posgrado, el establecimiento de los criterios de ordenamiento de las actividades de formación continuada o para la colaboración con el Ministerio de Educación, Cultura y Deporte en la implantación de estudios de formación profesional u ocupacional adecuados a las necesidades de salud de la
164 No conviene olvidar en este punto que las nuevas regulaciones por calidad se pretenden aplicar
“también al ejercicio privado de las profesiones sanitarias” y no únicamente al Sistema Nacional de Salud (Artículo 45 de la LCC), lo que da buena muestra del alcance del nuevo marco de regulaciones.
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población. Se hacen así evidentes en este punto los nuevos poderes otorgados a los organismos sanitarios en la regulación de decisiones formativo-universitarias, un elemento que tendrá gran relevancia para nuestros análisis, como tendremos tiempo de comprobar.
Otra cuestión importante en las nuevas regulaciones laborales es también el desarrollo de la Carrera Profesional (Artículo 40 del Estatuto Marco). Si antiguamente los procesos de progreso profesional se restringían a los ascensos jerárquicos (jefe de servicio, jefe clínico, coordinador…), a partir de las nuevas regulaciones se abren las posibilidades individuales de reconocimiento del trabajo realizado, permitiendo las retribuciones (y ascensos) desiguales “en función de la
calidad de los servicios ofrecidos por los profesionales” (Exposición de motivos del
Estatuto Marco). Consideramos que, dado el contexto general que venimos analizando, la evaluación de la práctica (o, más comúnmente, de sus resultados o de las competencias profesionales individuales) se desarrolla como mecanismo de potenciación de la competencia del personal sanitario a la vez que la promoción de la “excelencia” en su labor, premiando y motivando la práctica clínica de calidad, se hace además ahora bajo criterios no estrictamente sanitarios. Son frecuentes así las alusiones a la “motivación de los profesionales y de su compromiso con la
gestión”, el “establecimiento de un sistema adecuado de incentivos”, la
“desburocratización y flexibilización de las relaciones profesionales”, la “descentralización de los procesos de selección y de promoción profesional”, los “complementos de productividad” o la “personalización de las condiciones de trabajo,
especialmente en lo relativo a retribuciones y niveles de dedicación” [Exposición de
motivos y Artículo 43.2.c) del Estatuto Marco]165. Bajo dichos planteamientos, y la
competencia entre los trabajadores del sector sanitario que finalmente promocionan, está además la vía de entrada para mecanismos de precarización de su labor. En este sentido tenemos por ejemplo de forma destacada la ampliación de la incidencia del trabajo temporal en el espacio de los empleados públicos por vía
165 Las ideas de “personalización de las condiciones”, de “motivación” del profesional o de su
“compromiso en la gestión” apelan todas ellas a una nueva mentalidad laboral que se pretende implantar en los servicios público-sanitarios en coherencia con las disposiciones neoliberales que hemos venido comentando hasta el momento, introduciendo dinámicas de individualización y “psicologismo” sobre las que habremos de volver.
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de la regulación del nuevo personal estatutario temporal (Artículo 9 del Estatuto Marco).
Por otro lado, volviendo ahora de nuevo a las cuestiones de la evaluación del personal, vemos que ésta no se reduce sólo al espacio de la práctica sino que se extiende también al ámbito de los aprendizajes, sobre todo a raíz de la aparición y regulación de la Formación Continuada y el Desarrollo Profesional Continuo (Título Tercero de la LOPS; Artículos 38 y 39 de la LCC). De esta forma la evaluación de los resultados asistenciales y los procesos formativos y aprendizajes se convierte en un elemento central en los mecanismos de promoción, superando la simple titulación y la antigüedad como referentes en los procesos de promoción profesional y laboral. Sin embargo, al mismo tiempo, estos procesos de evaluación de la calidad introducen un nuevo mecanismo de desprofesionalización. Las cualificaciones por el Desarrollo Profesional Continuo (DPC) suponen en último caso una importante modificación en las antiguas licencias para el ejercicio profesional que, salvo incompetencia evidente o comportamiento no ético, eran generalmente de por vida. Ahora, la actual tendencia hacia la re-licencia, recertificación o revalidación por medio del DPC introduce un nuevo mecanismo de inestabilidad profesional en tanto que el peligro de perder la licencia aumenta de forma considerable, siendo subvertidos así antiguos privilegios en este sentido (Cruers y Cruers, 2004; Irvine, 2004)166.
Finalmente, otro elemento a destacar en las nuevas estructuras es la aparición central de la “práctica basada en la evidencia” (científica) como regulador importante de la práctica sanitaria reconocida (Exposición de motivos de la LCC). Esto introduce también un nuevo mecanismo de pérdida de autonomía en la composición técnica de la práctica profesional sanitaria. En este punto, la tecnología y la industria se presentan como factores de desprofesionalización, en especial por mediación del peso decisivo de las industrias biomédicas y sanitarias en la financiación o directamente en la propia elaboración de los “ensayos clínicos”
166 El derecho a la carrera profesional y a la promoción interna se regularán finalmente para todo el
sector público español en la Ley 7/2007 del Estatuto Básico del Empleado Público (BOE, 2007b), en la cual se remarca de nuevo la elevación de los sistemas de evaluación como mecanismos principales para las mismas.
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que determinan aquella “evidencia científica”167. Un tipo de desprofesionalización
técnica que se uniría a las ya comentadas presiones “económicas” de los gestores del sector o de los propios profesionales sobre sí mismos (en aras de la “gestión clínica”) para desarrollar una labor en la que no se malgasten costes, lo que supone por ejemplo hacer preferentes ciertas técnicas sanitarias con resultados a corto plazo (D’Orleans, 2008).
Ante todo lo dicho, consideramos que este conjunto de transformaciones pueden conceptualizarse bajo la idea de un segundo, y ahora general, proceso de desprofesionalización en el sector, tras el que tuvo lugar de forma parcial en los años de la Transición. Un proceso ahora asociado a la introducción del marco neoliberal, considerado en el ámbito público bajo la rúbrica genérica de la llamada “nueva gestión pública”. Rescatamos de este modo las antiguas teorías sociológicas de la desprofesionalización o la proletarización (Wilensky, 1964; Oppenheimer, 1973; Braverman, 1974; Casanova, 1975; Haug, 1975; Melkinov, 1975; Arbesú, 1976; Derber, 1982; Martín Serrano, 1982; Guillén, 1990; Murphy, 1990; Siegrist, 1990) pues consideramos que hay muestras suficientes de que éstas han tomado un auge renovado con las actuales reestructuraciones, coincidiendo en esta apreciación con una serie de estudios actuales sobre el sector sanitario (Sánchez et al., 2003; Irvine, 2004; D’Orleans, 2008; Sánchez Bayle, 2008; Sáez y Sánchez, 2009; Irigoyen, 2011). Habrá que añadir sin embargo que esta nueva desprofesionalización ya no vendrá determinada por un nuevo reparto de fuerzas entre las orientaciones y perspectivas de los profesionales del sector o de su incorporación general a un marco estatal de regulación y práctica. Ahora, más bien, la desprofesionalización y la pérdida de privilegios afecta de forma preferente en su confrontación con “poderes ajenos al entramado sanitario” (Oriol y Pardell, 2004), a la vez que influye directamente en la precarización de las condiciones
167 En definitiva, “la industria de la tecnología sanitaria tiene una gran capacidad de presión sobre
estas decisiones [la provisión de servicios sanitarios], presión que proviene de que canaliza la mayoría de la formación/información que reciben los profesionales y por su capacidad para ‘esponsorizar’ la investigación, de manera que se ha llegado a decir que los profesionales y el sistema sanitario funcionarían como una agencia de los intereses de la industria” (Sánchez Bayle, 2011: 5).
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laborales para todos los trabajadores, pero que será sobre todo marcada (por contraste) para los médicos168.
Pese a todo, no está de más recordar que una cierta recuperación de la perspectiva biomédica y clínica permite a dicha profesión optar a nuevos privilegios, si bien ya no como colectivo sino antes en figuras individuales dentro del mismo. En este caso, el racionalismo económico creciente y manifiesto en el sector ha provocado una desprofesionalización que no es lineal, sino que se expresa más bien en una polarización y fragmentación interna dentro de los profesionales. Según dicha polarización, una amplia mayoría de los profesionales será “salarizada” pero unos pocos podrán incrementar y ampliar su posición y estatus social al amparo del dominio de la “gestión clínica”. Efectivamente, el puesto de gerente no es sólo una figura necesariamente extraña al entorno sanitario, sino que puede ser en último caso también el paso final de una carrera profesional así reformulada. Si bien el nuevo conocimiento profesional privilegiado ha modificado sus criterios de validación y la eficacia o la calidad no serán únicamente descriptores para la excelencia del “cuidado” o la “cura” sino también de una determinada inteligencia “de mercado”.