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Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o procesos inflamatorios crónicos recurrentes de las vías respiratorias inferiores (RAO, recurrent airways obstruction)

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IAD, enfermedad inflamatoria de vías respiratorias inferiores (Inflammatory airways disease) •

Enfermedad respiratoria crónica asociada al pastoreo •

Hemorragia pulmonar inducida por ejercicio (HPIE) •

Tumores de vías respiratorias inferiores •

EPOC, RAO

Definición. Es una patología respiratoria crónica caracterizada por períodos de agudización seguidos de momentos de remisión. Es una bronquiolitis − bronquitis crónica, que cursa con acumulación de moco en vías respiratorias inferiores, engrosamiento de la mucosa bronquial con edema y constricción de la musculatura lisa bronquial.

Etiología. Se considera una reacción de hipersensibilidad a hongos o al polvo de la paja mal conservada. Los dos hongos implicados frecuentemente son Aspergillus fumigatus y Faenia rectivirgula (antes Micropolyspora faeni). Hay una serie de factores implicados en su desarrollo, tales como infecciones víricas previas,

infecciones parasitarias y predisposición genética.

Historia clínica. Esta patología suele apreciarse en caballos adultos, a partir de los 7 años de edad, sobre todo cuando permanecen gran parte del tiempo estabulados, en boxes con cama de paja. Los síntomas se agravan cuando el paso se seca y aparece con más contaminación fúngica.

Patogénesis

La inhalación de un agente alérgico conduce a una reacción inmune tipo I o II con liberación de mediadores de la inflamación y activación del sistema parasimpático. La reacción tipo I conlleva a la degranulación de las células cebadas. Además, existe una reacción tipo III, ya que se ha visto la existencia de un incremento de IgG circulantes tras 7 días de contacto con los hongos inhalados. Esta reacción tipo III conlleva a la infiltración de neutrófilos y liberación de citoquinas, con la consiguiente inflamación de las vías aéreas.

Además, se ha visto que la administración de atropina proporciona cierta mejoría clínica a los caballos afectados por esta patología. Por ello, se ha supuesto que existe una hiperreactividad de las vías aéreas a las concentraciones normales de acetilcolina.

Síntomas.

Los síntomas, al inicio, tan sólo se aprecian después del ejercicio, y se ve que el animal respira agitadamente, con los ollares muy dilatados, a pesar de una duración e intensidad de esfuerzo físico leve a moderado. La descarga nasal, igualmente, aparece después del ejercicio. Cuando la patología progresa, los síntomas se van agravando.

Así, se caracteriza por tos crónica, descarga nasal mucosa o mucopurlenta y esfuerzo espiratorio acentuado. Este esfuerzo produce movimientos anales invertidos y una hipertrofia de la musculatura oblicua externa del abdomen. La frecuencia respiratoria puede ser normal o estar incrementada. Además, en casos crónicos, existe intolerancia al ejercicio y pérdida de peso de leve a severa. Estos animales no suelen mostrar fiebre. La prueba de la tos es positiva. No existe adenopatía ni otros síntomas sistémicos.

A la auscultación pulmonar se aprecia incremento de la inspiración y de la espiración, junto con ruidos adventicios. En la tráquea se ausculta la presencia de exudado, especialmente después de un leve ejercicio. La percusión pulmonar puede estar normal, si bien en casos con manifestaciones clínicas de enfisema pulmonar, el campo de auscultación y percusión pulmonar puede hallarse incrementado.

Procedimientos diagnósticos

Bioquímica plasmática. Se pueden determinar las concentraciones de gases en sangre para ver el grado de afectación del compromiso en el intercambio respiratorio. Según la gravedad de la patología, la PaO2 está reducida, mientras que la PaCO2 es normal e incluso se encuentra elevado. Se ha visto que estas variaciones están muy relacionadas con la intensidad de la bronquiolitis. Además, la medición de los gases en sangre es muy útil para evaluar la respuesta al tratamiento. Así, una mejoría clínica se acompañará de un incremento en PaO2.

Radiografía. La radiografía torácica presenta un incremento del patrón intersticial y del patrón bronquial en todos los campos pulmonares. Sin embargo, estos cambios son similares a los observados en animales de edad media a avanzada, con fibrosis pulmonar.

Endoscopia. La endoscopia muestra una hiperreactividad de las vías aéreas (se induce tos al pasar con el endoscopio), junto con presencia de exudado en la parte ventral de la tráquea.

Lavado broncoalveolar. Es un método muy útil para el diagnóstico de EPOC, así como verificar el grado de inflamación pulmonar. En caballos sanos, las células más frecuentes en un lavado broncoalveolar son los linfocitos y los macrófagos alveolares, mientras que el porcentaje de neutrófilos es inferior al 10%. Por el contrario, en caballos afectados por EPOC, el porcentaje de neutrófilos se eleva hasta más del 50%. Aunque esta característica también se puede hallar en una infección bacteriana, en una EPOC los neutrófilos no están degenerados ni tóxicos y no se aprecian bacterias. Además, en el lavado se pueden observan hifas fúngicas o espirales de Curshmann (espirales de moco insipadas, procedentes de pequeños bronquiolos).

Otros métodos diagnósticos, menos usados son:

Valoración del grado de reducción del distrés respiratorio tras la administración de un broncodilatador, confirmando de este modo, la existencia de broncoespasmo. La administración IV de 0.02 mg/kg de atropina debe eliminar el distrés respiratorio en unos 15 minutos en un caballo con EPOC. Una dosis de atropina es segura, pero no más, ya que existe un riesgo importante de íleo adinámico digestivo. En algunos casos poco frecuentes, los caballos con patología pulmonar intersticial crónica muestran síntomas de EPOC pero no responden al test de broncodilatación.

Tests de funcionalidad pulmonar, consistentes en la medición de los cambios máximos de la presión pleural durante una respiración tidal, resistencia pulmonar y complianza pulmonar adinámica.

Tratamiento

El tratamiento de una EPOC tiene tres puntos básicos: Control del medio ambiente

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Uso de corticoides para reducir la inflamación alérgica •

Administración de agentes broncodilatadores para aliviar el distrés respiratorio. •

Control del medio ambiente

La eliminación de la fuente del hongo o del polvo es el punto básico en el tratamiento de estos animales, pero también el más difícil de controlar, ya que estos animales son muy reactivos. Así, un contacto de tan sólo varios minutos con el alergeno, desencadena síntomas de EPOC durante varios días. Por tanto, es ESENCIAL recomendar al propietario el cambio de la cama y no utilizar paja (no sólo en el box del animal, sino en los boxes de alrededor).

El control de la comida también es importante. Es MUY IMPORTANTE administrar comida humidificada (poner el heno durante unos 20 minutos en agua antes de su administración). En casos muy graves, el animal

debe permanecer en el exterior, si bien se debe proporcionar algún medio de protección (por ejemplo, un pequeño cobertizo con techo y 2 paredes).

Manejo médico con corticoides. Se ha visto que el uso de AIE es muy beneficioso en el tratamiento de la inflamación pulmonar por EPOC, pero no los AINEs. De hecho, LOS AINES ESTÁN

CONTRAINDICADOS, ya que reducen la producción de PGE2, una prostaglandina que inhibe la inflamación e impide el broncoespasmo.

Los corticoides pueden administrarse por vía sistémica o por inhalación. La administración sistémica es más fácil, sobre todo por vía oral, pero la probabilidad de aparición de efectos secundarios es más alta. El corticoide sistémico más efectivo es la dexametasona (0.1 mg/kg IV), que mejora la función pulmonar en 3 días y después de 7 días de administración, la función pulmonar es igual que si el caballo permaneciera en el exterior. Además, se ha visto que la dexametasona IV reduce el número de neutrófilos en los lavados

broncoalveolares de los caballos afectados por EPOC.

La prednisona no es efectiva, pero si la prednisolona oral, a dosis de 1 mg/kg. Otro corticoide probado en caso de EPOC es la triamcinolona, una única dosis de 0.09 mg/kg IM, que mejora la funcionalidad pulmonar durante más de 3 meses. La dosis de corticoides sistémicos se debe reducir progresivamente tras el control de la patología, manteniendo al animal con la dosis mínima efectiva, en una terapia de días alternos, para evitar la supresión adrenal y otros efectos colaterales.

En la actualidad, la administración sistémica de corticoides es el último recurso cuando no se obtiene mejoría clínica con la administración de corticoides por vía inhalatoria. Los corticoides tópicos más usados son la beclometasona, fluticasona, budesonida y triamcinolona. Además, existen diversos sistemas de máscaras para su administración. Los diferentes sistemas consiguen tamaños de partículas distintas, de modo que se produce una deposición correcta de las partículas en los alvéolos pulmonares.

Los corticoides inhalatorios no se deben usar inicialmente en un caso muy severo, ya que la

broncoconstricción impide la llegada de las partículas de corticoides a las zonas más afectadas. En estos animales, el tratamiento se iniciará con corticoides sistémicos. Por tanto, los inhalatorios son importantes en la terapia de mantenimiento, dos veces al día. De forma alternativa, se puede hacer un pretratamiento con

agentes broncodilatadores, para permitir una distribución adecuada del esteroide inhalado.

Agentes broncodilatadores. Relajan la musculatura lisa de los bronquios, eliminando parte del distrés respiratorio de la EPOC. Nunca se deben utilizar como tratamiento único, ya que se ha visto que su administración continuada produce un efecto negativo sobre los receptores (colinérgicos o adrenérgicos, según el tipo de compuesto) y se reduce su eficacia. Existen tres grupos usados en medicina equina: anticolinérgicos, −adrenérgicos y metilxantinas.

Los fármacos anticolinégicos bloquean la unión de la acetilcolina a los receptores muscarínicos de la musculatura lisa. Los más importantes son la atropina, el ipratropium y el glicopirrolato, muy efectivos en caballos con EPOC. Aunque la atropina es muy efectiva a dosis de 0.02 mg/kg, no suele usarse, ya que presenta efectos secundarios importantes, tales como taquicardia, estasis intestinal y midriasis. El ipratropium en un amonio cuaternario usado en humanos, en los que produce

broncodilatación sin efectos secundarios. En caballos con EPOC una dosis única de 50 g/k produce broncodilatación durante 4 horas. Sin embargo, hasta ahora no se ha probado el efecto de su administración repetida.

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Los fármacos adrenérgicos son el grupo de broncodilatadores más usados en el caballo. El más común es el clembuterol, administrado por vía sistémica a dosis de 0.8 mg/kg, BID. Los posibles efectos colaterales son sudoración, temblores, taquicardia y excitación, si bien son de corta duración. Una ventaja adicional del clembuterol es que incrementa la capacidad de aclaramiento mucociliar en los caballos con EPOC. Un segundo fármaco es el albuterol, administrado por vía oral. Muchos de los •

efectos secundarios pueden reducirse mediante la administración inhalatoria de estos compuestos, como por ejemplo de salbutamol (Ventolin®).

Las metilxantinas (aminofilina y teofilina) tienen efectos broncodilatadores en el caballo, pero las concentraciones plasmáticas para conseguir este efecto tienen una gran variación individual. Además, las concentraciones terapéuticas están muy cercanas de las tóxicas y pueden producir excitación. Por este motivo, no se usan de forma extensa.

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Otros tratamientos:

Eliminación del exudado acumulado. Los caballos con EPOC tienen alterados los mecanismos de aclaramiento mucociliar. Por ello, se puede mejorar el transporte mucociliar mediante compuestos

−agonistas o agentes mucolíticos. Dentro de este grupo, los compuestos más usados son la dembrexina, la acetilcisteína y la bromexina. Por otro lado, algunos autores recomiendan mejorar la hidratación del exudado, mediante una terapia de sobrehidratación o mediante nebulización con sustancia salina. Sin embargo, hasta ahora no se ha demostrado el beneficio de estos tratamientos.

Cromoglicato disódico, que se utiliza para el control del asma humano, se ha considerado eficaz en el caballo con EPOC, ya que estabiliza la degranulación de las células cebadas e inhibe el componente vagal eferente de la respuesta a la histamina. Se ha sugerido una dosis de 80 mg al día durante 4 días con nebulización.

Antibioterapia, generalmente no es necesaria.

Pronóstico. Depende del momento en el que se diagnostique la patología y los cuidados que el dueño es capaz de dedicar al paciente. La prevención de periodos de inflamación recurrente es vital. Esto se puede conseguir impidiendo el contacto del animal con el alergeno. Si las condiciones medioambientales no pueden ser controladas, el pronóstico será peor.