5 A Generalized Virtual Cluster Formation: An Adaptive Flexible Architecture for Co-
5.4 Simulation Results Analysis
Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen la cobertura para muchos medicamentos con receta Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. Para que un medicamento reciba cobertura, debe tomarlo según una indicación médicamente aceptada. (El término “indicación médicamente aceptada” se refiere al uso de un medicamento que esté aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos o respaldado por ciertos libros de referencia. Para obtener más información sobre este tema, consulte la sección 3 del capítulo 5).
• Esta sección solo describe sus medicamentos de la Parte D. A modo de
simplificación, utilizaremos generalmente el término “medicamento” en lo que resta de esta sección, en lugar de repetir “medicamento con receta cubierto en casos ambulatorios” o “medicamento de la Parte D”.
• Para obtener más detalles sobre los medicamentos de la Parte D, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), las reglas y las restricciones de cobertura y la información sobre costos, consulte el capítulo 5 (“Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D”) y el capítulo 6 (“Cuánto paga por sus medicamentos con receta de la Parte D”). Decisiones de cobertura de la Parte D y apelaciones
Como ya hemos comentado en la sección 4 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos.
Términos legales
Una decisión de cobertura inicial sobre sus medicamentos de la Parte D se denomina “determinación de cobertura”.
Estos son ejemplos de decisiones de cobertura que usted puede solicitarnos sobre sus medicamentos de la Parte D:
• Usted nos pide que hagamos una excepción, como estas:
° Solicitarnos la cobertura de un medicamento de la Parte D que no está incluido en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan.
° Solicitarnos que no apliquemos una restricción en la cobertura del plan para un
medicamento (como límites en la cantidad del medicamento que usted puede adquirir). ° Solicitarnos pagar un monto de costo compartido más bajo por un medicamento cubierto
que se encuentra en un nivel de costo compartido más alto.
• Nos consulta si un medicamento está cubierto y si usted cumple con las reglas de cobertura aplicables. (Por ejemplo, cuando su medicamento está en la Lista de medicamentos cubiertos [Formulario] del plan, pero requerimos que usted obtenga nuestra aprobación antes de cubrirlo).
°Tenga en cuenta lo siguiente: Si su farmacia le informa que no puede adquirir su
medicamento tal como se indica en la receta, recibirá una notificación por escrito en la que se explicará cómo comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión de cobertura. • Nos solicita un reembolso de un medicamento con receta que ya compró. Se trata de una
decisión de cobertura relacionada con el pago.
Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que hayamos tomado, puede apelar nuestra decisión.
En esta sección se describe cómo solicitar una decisión de cobertura y cómo presentar una
apelación. Utilice el siguiente cuadro para saber qué sección contiene información sobre su situación. ¿En cuál de estas situaciones se encuentra usted?
¿Necesita un medicamento que no está incluido en nuestra Lista de medicamentos o necesita que no apliquemos una regla o restricción a un medicamento cubierto?
¿Desea que cubramos un medicamento que figura en nuestra Lista de medicamentos y cree que cumple con las reglas o restricciones del plan (como obtener autorización previa) para el medicamento que necesita? ¿Desea que le reembolsemos el costo de un medicamento que ya recibió y pagó? ¿Le hemos informado que no cubriremos o pagaremos un medicamento de la forma en que usted desea que lo cubramos o paguemos? Puede solicitarnos una
excepción. (Esta es un tipo de decisión de cobertura). Comience por la sección 6.2 de este capítulo.
Puede solicitarnos una decisión de cobertura. Adelántese a la sección 6�4 de este capítulo. Puede solicitarnos un reembolso. (Esta es un tipo de decisión de cobertura). Adelántese a la sección 6.4 de este capítulo. Puede apelar. (Esto significa que nos solicita que reconsideremos nuestra decisión). Adelántese a la sección 6.5 de este capítulo.
Sección 6.2
¿Qué es una excepción?
Si un medicamento no está cubierto de la manera que usted desea, puede solicitarnos una excepción. Esta es un tipo de decisión de cobertura. Al igual que con otros tipos de decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud de excepción, puede apelar nuestra decisión.
Cuando usted solicita una excepción, su médico u otra persona autorizada para recetar deberá explicar los motivos médicos por los que necesita que se apruebe esta excepción. Entonces consideraremos su solicitud. A continuación, encontrará tres ejemplos de excepciones que usted, su médico u otra persona autorizada para recetar pueden solicitar:
1. La cobertura de un medicamento de la Parte D que no figura en nuestra
Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). (Se la denomina Lista de
medicamentos para abreviar).
• Si decidimos a hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está en la Lista de medicamentos, deberá pagar el monto de costo compartido que corresponda a todos los medicamentos del nivel 4. No puede solicitar una excepción al monto de copago o coseguro que debe pagar por el medicamento.
2. Cómo eliminar una restricción de nuestra cobertura para un medicamento cubierto. Existen otras reglas o restricciones que se aplican a ciertos medicamentos incluidos en nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) (para obtener más información, consulte la sección 4 del capítulo 5).
• Las reglas y restricciones adicionales sobre la cobertura para ciertos medicamentos incluyen lo siguiente:
°El requisito de que use la versión genérica de un medicamento en lugar del medicamento de marca.
°Obtener la aprobación del plan antes de que aceptemos cubrir el medicamento. (Esto se llama a veces “autorización previa”).
° Solicitarle que pruebe un medicamento distinto primero antes de que accedamos a cubrir el medicamento que solicita. (Esto se llama a veces “terapia escalonada”).
°Límites de cantidad. Para algunos medicamentos, hay restricciones en la cantidad del medicamento que puede obtener.
• Si decidimos hacer una excepción y eliminar la restricción en su caso en particular, puede solicitar una excepción al monto de copago o de coseguro que debe pagar por el medicamento.
Términos legales
La solicitud de cobertura para un medicamento que no está en la Lista de medicamentos se denomina a veces “excepción al Formulario”.
Términos legales
La solicitud de la eliminación de una restricción a la cobertura de un medicamento se denomina, a veces, “excepción al Formulario”.
3. Cómo modificar la cobertura de un medicamento para ubicarlo en un nivel de costo compartido más bajo. Cada medicamento de nuestra Lista de medicamentos se encuentra en alguno de los 6 niveles de costo compartido. En general, cuanto más bajo es el nivel de costo compartido, menor es la parte que usted paga por el medicamento.
• Si nuestra Lista de medicamentos contiene medicamentos alternativos para tratar su enfermedad que pertenecen a un nivel de costo compartido inferior al de su medicamento, puede solicitarnos que cubramos su medicamento al monto de costo compartido que corresponda a los medicamentos alternativos. Esto disminuirá su parte del costo del medicamento.
° Si el medicamento que está tomando es de marca, puede solicitarnos que cubramos su medicamento al monto de costo compartido que corresponda al nivel más inferior con alternativas de marca para tratar su enfermedad.
° Si el medicamento que está tomando es un genérico, puede solicitarnos que cubramos su medicamento al monto de costo compartido que corresponda al nivel más inferior con alternativas de marca o genéricas para tratar su enfermedad.
• No puede solicitarnos que cambiemos el nivel de costo compartido de los medicamentos del nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos), del nivel 5 (medicamentos de marca preferidos) o cualquier medicamento que no tiene una alternativa terapéutica en un nivel más bajo.
• Si aprobamos su solicitud para una excepción al nivel de costo compartido y hay más de un nivel de costo compartido inferior con medicamentos alternativos que usted no puede tomar, por lo general, usted pagará el monto más bajo.