System Model, Simulation Results and Analysis

Qué debe hacer

• Para iniciar su apelación, usted (o su representante, médico u otra persona autorizada para recetar) debe comunicarse con nosotros.

° Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros por teléfono, por fax, por correo o mediante nuestro sitio web, por cualquier razón relacionada con su apelación, consulte “Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación relacionada con sus medicamentos con receta de la Parte D” en la sección 1 del capítulo 2.

• Si solicita una apelación estándar, presente su apelación por escrito mediante una solicitud. También puede hacerlo llamándonos al número de teléfono que figura en la

sección 1 del capítulo 2 (“Cómo comunicarse con el plan cuando presenta una apelación sobre sus medicamentos con receta de la Parte D”).

• Si solicita una apelación rápida, puede presentarla por escrito o llamarnos al número de teléfono que figura en la sección 1 del capítulo 2 (“Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación relacionada con sus medicamentos con receta de la Parte D”)� • Debemos aceptar todas las solicitudes presentadas por escrito, incluidas las

enviadas a través del formulario modelo de solicitud de determinación de cobertura de los Centros de Servicios de Medicare y Medi-Cal (CMS). Dicho formulario se encuentra disponible en nuestro sitio web.

Términos legales

Una apelación al plan respecto de una decisión de cobertura de un medicamento de la Parte D se denomina “redeterminación” del plan.

• Debe presentar su solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha que aparece en el aviso por escrito que le enviamos con nuestra respuesta a su solicitud de una decisión de cobertura. Si no la presenta dentro de este plazo y nos da un motivo justificado, le podemos dar más tiempo para apelar. Un ejemplo de un motivo que justifique el incumplimiento del plazo podría ser que no pudo comunicarse con nosotros debido a una enfermedad grave o que le brindamos información errónea o incompleta en relación con el plazo para solicitar una apelación.

• Usted puede solicitar una copia de la información en su apelación y agregar más información.

° Tiene derecho a solicitarnos una copia de la información sobre su apelación.

° Si lo desea, usted y su médico u otra persona autorizada para recetar pueden entregarnos información adicional para respaldar su apelación.

Si su salud lo requiere, solicite una apelación rápida

• Si apela una decisión que tomamos con respecto a un medicamento que aún no ha recibido, usted y su médico u otra persona autorizada para recetar deberán decidir si necesita una apelación rápida.

• Los requisitos para obtener una apelación rápida son los mismos que para obtener una decisión de cobertura rápida detallados en la sección 6.4 de este capítulo.

Paso 2: Consideraremos su apelación y le daremos una respuesta.

• En el momento de revisar su apelación, analizamos nuevamente de forma minuciosa toda la información sobre su solicitud de cobertura. Verificamos si seguimos todas las reglas al rechazar su solicitud. Es posible que nos comuniquemos con usted, su médico u otra persona autorizada para recetar para obtener más información.

Plazos para una apelación rápida

• Si usamos plazos rápidos, debemos darle una respuesta dentro de las 72 horas de haber recibido su apelación. Se la daremos antes si su salud así lo requiere.

° Si no cumplimos con este plazo, tenemos la obligación de enviar su solicitud al nivel 2 del proceso de apelaciones para que la revise una organización de revisión independiente. Más adelante en esta sección, le informamos sobre esta organización de revisión y le explicamos lo que sucede en el nivel 2 del proceso de apelaciones.

• Si nuestra respuesta a lo que nos solicitó es parcial o totalmente afirmativa, debemos brindar la cobertura que acordamos dentro de las 72 horas de haber recibido su apelación. • Si nuestra respuesta a lo que nos solicitó es parcial o totalmente negativa, le enviaremos

un informe por escrito que explique la razón de nuestra decisión y cómo puede apelarla. Términos legales

Plazos para una apelación estándar

• Si usamos plazos estándares, debemos darle una respuesta dentro de los 7 días calendario de haber recibido su apelación para un medicamento que aún no ha recibido. Le entregaremos nuestra decisión antes si aún no ha recibido el medicamento y su estado de salud así lo

requiere. Si cree que su estado de salud requiere una apelación rápida, debe solicitarla.

° Si no cumplimos con este plazo, tenemos la obligación de enviar su solicitud al nivel 2 del proceso de apelaciones para que la revise una organización de revisión independiente. Más adelante en esta sección, le informamos sobre esta organización de revisión y le explicamos lo que sucede en el nivel 2 del proceso de apelaciones.

• Si nuestra respuesta a lo que nos solicitó es parcial o totalmente afirmativa:

° Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos brindar la cobertura que acordamos tan pronto como su estado de salud lo requiera, pero antes de los 7 días calendario de haber recibido su apelación.

° Si aprobamos una solicitud de reembolso del dinero por un medicamento que ya compró, tenemos la obligación de enviarle el pago dentro de los 30 días calendario de haber recibido su solicitud de apelación.

• Si nuestra respuesta a lo que nos solicitó es parcial o totalmente negativa, le enviaremos un informe por escrito que explique la razón de nuestra decisión y cómo puede apelarla.

• Si solicita que le devolvamos el dinero de un medicamento que ya compró, debemos darle una respuesta dentro de los 14 días calendario de haber recibido su solicitud.

• Si no cumplimos con este plazo, tenemos la obligación de enviar su solicitud al nivel 2 del proceso de apelaciones para que la revise una organización de independiente. Más adelante en esta sección, le informamos sobre esta organización de revisión y le explicamos lo que sucede en el nivel 2 de apelación.

• Si nuestra respuesta a lo que nos solicitó es parcial o totalmente afirmativa, también tenemos la obligación de enviarle el pago dentro de los 30 días calendario de haber

recibido su solicitud.

• Si nuestra respuesta a lo que nos solicitó es parcial o totalmente negativa, le enviaremos un informe por escrito que explique la razón de nuestra decisión. También le informaremos cómo puede apelar.

Paso 3: Si rechazamos la apelación, usted decide si desea continuar con el proceso y