4 Virtual Clustering of Femtocells for Co-Tier Interference Mitigation
4.2 Virtual Clustering Architecture and Algorithm
un reembolso
En algunas ocasiones, cuando reciba atención médica o adquiera un medicamento con receta, deberá pagar el costo total en el momento. Otras veces, puede considerar que pagó más de lo esperado de acuerdo con las reglas de cobertura del plan. En ambos casos, puede solicitar que le devolvamos el dinero ("devolver el dinero" a menudo se denomina "reembolsar el dinero"). Usted tiene derecho a recibir un reembolso del plan, siempre que haya pagado más de su parte del costo por los servicios médicos o medicamentos cubiertos por nuestro plan.
También puede ocurrir que un proveedor le facture el costo total de la atención médica que recibió. En muchos casos, debe enviarnos esta factura en lugar de pagarla. Analizaremos la factura
y decidiremos si los servicios deben recibir cobertura. Si decidimos que deberían cubrirse, le pagaremos directamente al proveedor.
Estos son ejemplos de situaciones en las que usted puede solicitarle al plan que le devuelva el dinero o le pague la factura que recibió:
1� Cuando haya recibido atención médica de emergencia o de urgencia de parte de un proveedor que no pertenece a la red de nuestro plan.
Puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor, sea el proveedor parte de nuestra red o no. Cuando recibe servicios de urgencia o de emergencia de un proveedor que no es parte de nuestra red, solo es responsable de pagar su parte del costo, no el costo total. Debe solicitarle al proveedor que le facture al plan la parte del costo que le corresponde.
• Si paga el monto total usted mismo en el momento en que recibe la atención, deberá solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo. Envíenos la factura junto con la documentación de todos los pagos que haya realizado.
• Es posible que alguna vez reciba una factura de un proveedor que le solicita que pague algo que usted cree que no debe. Envíenos esta factura junto con la documentación de todos los pagos que ya haya realizado.
° Si al proveedor se le debe algo, le pagaremos directamente.
• Si ya ha pagado más de lo que le correspondía del costo por el servicio, analizaremos cuánto le debemos y le reembolsaremos nuestra parte del costo.
2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted cree que no debe pagar. Los proveedores de la red siempre le envían las facturas al plan directamente, y le piden a usted solamente su parte del costo. Pero, algunas veces, cometen errores y le solicitan que pague más que la parte que le corresponde.
• Solo debe pagar su monto de costo compartido al recibir los servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores agreguen cargos independientes adicionales, lo que se conoce como “facturación de saldo”. Esta protección (que impide que los miembros paguen más que su monto de costo compartido) se aplica aun cuando le pagamos al proveedor menos de lo que cobra por el servicio, incluso en caso de que surja una controversia y dejemos de pagar ciertos cargos al proveedor. Para obtener más información sobre facturación de saldo, consulte la sección 1.3 del capítulo 4.
• Cuando reciba una factura de un proveedor de la red que usted cree que es más de lo que debería pagar, envíenosla. Nos comunicaremos directamente con el proveedor y resolveremos el problema de facturación.
• Si ya le ha pagado una factura a un proveedor de la red, pero cree que ha pagado de más, envíenos la factura junto con la documentación de todos los pagos que haya realizado y solicítenos que le devolvamos la diferencia entre el costo que usted pagó y el monto que debía según el plan.
3. Cuando se haya inscrito en nuestro plan en forma retroactiva.
A veces, la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (“Retroactiva” significa que el primer día de su inscripción ya ha pasado. La fecha de inscripción puede, incluso, haber sido el año anterior).
Si usted se inscribió en nuestro plan en forma retroactiva y pagó algún servicio o medicamento cubierto de su bolsillo con posterioridad a la fecha de su inscripción, puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte de los costos. Deberá presentar documentación para que podamos encargarnos del reembolso.
Comuníquese con Servicio al Cliente para obtener más información sobre cómo solicitarnos un reembolso y sobre los plazos para hacerlo. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente figuran en la contraportada de este manual).
4. Cuando usa una farmacia fuera de la red para adquirir sus medicamentos con receta. Si va a una farmacia fuera de la red e intenta usar su tarjeta de membrecía para adquirir medicamentos con receta, es posible que la farmacia no nos pueda enviar la solicitud de pago directamente. Cuando ocurra eso, tendrá que pagar el costo total de sus medicamentos. (Solo cubrimos los medicamentos con receta que se adquieren en farmacias fuera de la red en situaciones especiales. Para obtener más información, consulte la sección 2.5 del capítulo 5). Guarde el recibo y envíenos una copia para que le reintegremos la parte del costo que nos corresponde pagar.
5. Cuando paga el costo total de un medicamento con receta porque no lleva consigo su tarjeta de membrecía del plan.
Si no lleva consigo la tarjeta de membrecía del plan, puede pedirle a la farmacia que llame al plan o que busque su información de inscripción en el plan. Sin embargo, si la farmacia no puede obtener la información de inscripción que necesita de inmediato, es posible que deba pagar el costo total de la receta.
Guarde el recibo y envíenos una copia para que le reintegremos la parte del costo que nos corresponde pagar.
6. Cuando paga el costo total de un medicamento con receta en otras situaciones. Es posible que pague el costo total de la receta debido a que el medicamento no está cubierto por algún motivo.
• Por ejemplo, quizá el medicamento no esté en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan o podría tener un requisito o una restricción que usted no conocía o que considera que no debe aplicarse a su caso. Si decide obtener el medicamento inmediatamente, es posible que deba pagar el costo completo.
• Guarde el recibo y envíenos una copia cuando nos solicite un reembolso. En algunas situaciones, es posible que debamos obtener más información de parte de su médico para reembolsarle nuestra parte del costo.
Todos los ejemplos anteriores son tipos de decisiones de cobertura. Es decir, si rechazamos su solicitud de pago, usted puede apelar nuestra decisión. El capítulo 9 de esta publicación (“Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]”) contiene información sobre cómo presentar una apelación.